|
Записаться
|
Артериовенозная дуральная фистула головного мозга мрт картинаДуральные артериовенозные фистулы - НЕЙРОХИРУРГИЯГлавная страница » Дуральные артериовенозные фистулы Один из типов артериовенозных мальформаций, артериовенозная фистула представляет собой шунт - присоединение артерии напрямую к вене. Дуральные артериовенозные фистулы располагаются в твердых мозговых оболочках. Если фистула возникает в результате травмы, то требуется немедленное хирургическое лечение. С течением времени фистулы растут и могут достигать достаточно крупных размеров. Патогенез и причины возникновения дуральных артериовенозных фистул Дуральные артериовенозные фистулы - это патологические соединения артерий и вен, располагающиеся в твердой мозговой оболочке. Они составляют около 15% от всех внутричерепных образований с артериовенозным шунтированием. Описание данного заболевания наводит на мысли о почти идентичном сходстве артериовенозных фистул с артериовенозными мальформациями. Действительно, дуральные артериовенозные фистулы относятся к одному из типов артериовенозных мальформаций, но артериовенозные мальформации имеют врожденный характер, а фистулы приобретаются в течение жизни. Поэтому врачи разделяют артериовенозные мальформации и дуральные фистулы. Фистулы чаще всего являются следствием серьезных травм головного мозга. Этиология и патогенез возникновения этих образований до сих пор неясен до конца. Некоторые формы фистул встречаются у новорожденных детей, но, несмотря на это, по мнению большинства исследователей, данная патология является приобретенной. Что же может инициировать появление артериовенозных фистул?
Клинические проявления Большая часть фистул на ранних стадиях не проявляют себя клинически, поэтому количество описанных в медицинской литературе случаев не охватывает реальной картины заболеваемости. Когда клинические симптомы присутствуют, они варьируют от легкой «неврологии», до фатального массивного кровоизлияния. Клинические проявления, а также спектр возможной врачебной помощи зависит от паттерна венозного дренирования и расположения образования внутри черепа. Артериовенозные фистулы, которые локализуются рядом с пирамидой височной кости, обычно проявляют себя пульсирующим шумом, который может быть прослушан врачом аускультативно. Больной тоже постоянно слышит пульсирующие шумы в районе лба. Фистулы несут в себе высокую опасность разрыва сосудов и кровоизлияния, такое состояние может серьезно угрожать жизни и здоровью больного. Последствием масштабного кровоизлияния может стать нарушение кровообращения и инсульт. Дуральная артериовенозная фистула является одним из типов артериовенозной мальформации, тем не менее врачи разделяют их. В отличие от артериовенозных мальформаций, дуральные артериовенозные фистулы никогда не бывают врожденными! Фистулы возникают в результате повреждающих факторов, таких как травма головного мозга, операция и многое другое. Клинические симптомы заболевания Артериовенозные фистулы на начальном этапе не проявляются ярко выраженными симптомами. По мере роста образования возможно появление симптоматики: от легкой неврологической до масштабных кровоизлияний, угрожающих жизни больного. Чаще всего больные предъявляют жалобы на:
В медицинской литературе описаны случаи сочетания дуральных артериовенозных фистул и внутричерепных опухолей, чаще всего менингиом. Поэтому своевременное всестороннее диагностическое обследование больного имеет огромную важность - сочетание сосудистой и опухолевой патологии должно быть диагностировано до операции! Многие исследователи указывают на причинно-следственную связь менингиом и артериовенозных фистул. Диагностика «Золотым стандартом» в диагностике артериовенозных фистул была и остается дигитальная ангиография. Этот метод обследования позволяет узнать:
Кроме того, при обследовании артериовенозных фистул применяются следующие диагностические процедуры:
Артериовенозная фистула - это явление однозначно ненормальное, как бы малы не были ее размеры - такое образование обязательно надо держать под контролем и лечить. Дуральные фистулы являются одним из типов артериовенозных мальформаций. Они чаще всего возникают при травме прилежащих друг к другу сосудов - артерии и вены. Такие травмы чаще всего возникают при ножевом ранении, операции, травме, пулевом ранении, в результате пункционной биопсии головного мозга. Обычно фистулы возникают мгновенно после повреждения или в течение недолгого времени (нескольких часов) и сопровождаются отеком тканей, в результате того, что кровь поступает из артерии прямо в вену. Фистулы могут образовываться везде, где есть артерии и вены, но самые опасные сосудистые патологии такого типа локализуются в головном и спинном мозге. Именно поэтому своевременное обнаружение врачами дуральной артериовенозной фистулы может спасти или хотя бы значительно продлить жизнь больного. В таких условиях трудно недооценить плюсы современной медицинской аппаратуры, которая дает точные сведения о локализации и размерах образования. Артериовеозная фистула - это патологическая связь между артерией и веной, по такому сообщению кровь проходит, минуя капилляры. Что же происходит, если фистулу не начинают своевременно лечить? Дуральная артериовенозная фистула постепенно растет и по мере роста патологического образования нормальное функционирование организма начинает нарушаться:
Врожденные сосудистые патологии, когда возникает патологическое сообщение между артериями и венами называют артериовенозными мальформациями. Артериовенозные фистулы отличаются от них приобретенным характером - они возникают в результате травм и операций. Своевременно поставленный диагноз играет крайне важную роль, когда речь идет об патологических образованиях в головном мозге. Обследование при подозрении на наличии сосудистой патологии в головном мозге включает в себя осмотр врача плюс необходимые инструментальные исследования. Методы диагностики артериовенозной фистулы Осмотр врача При выслушивании стетоскопом врач выслушивает дистолический шум, который происходит при кровотоке в пораженных венах. Этот шум постоянно ощущает и сам пациент. При аномальном шуме кровотока больному необходимо немедленно обратиться к врачу. Появление шума объясняется тем, что при артериовенозной мальформации кровь проходит через артерии и вены очень быстро, с высокой скоростью. Именно движение крови и создает звук, который ощущает больной и может выслушивать с помощью стетоскопа врач. Кроме этого, врач задает вопросы о симптомах заболевания, записывает историю болезни, выполняет физический осмотр больного. В каких случаях консультация врача необходима срочно?
Обследование допплером Диагностика с помощью допплера позволяет уточнить направление кровотока и подтвердить или опровергнуть диагноз дуральной артериовенозной фистулы. Ангиография или артериография Введение красящего вещества в артерии и проведение рентгена с целью определения циркуляции крови. Этот краситель иначе называется рентгеноконтрастным веществом. Технически это происходит следующим образом: тонкая гибкая трубка, которая называется катетером, вводится внутрь артерии, пока не достигнет артериовенозной фистулы. Затем непосредственно в место патологического очага подается небольшое количество красящего вешества. После этого проводится рентген исследуемой области и изучаются особенности кровотока. Дуральные артериовенозные фистулы, по мере своего роста, начинают представлять опасность для жизни и здоровья человека. Поэтому проблема своевременной диагностики артериозных мальформаций была и остается актуальной в современной нейрохирургической практике. Ангиография сосудов головного мозга Ангиография сосудов головного мозга обладает высокой информативностью. Исследование показывает расположение питающих и дренирующих сосудов, дает информацию об их количестве. С помощью ангиографии можно составить наиболее эффективный план дальнейшего лечения артериовенозной фистулы (плаирование лечебного воздействия). Поэтому ангиографию называют «золотым стандартом» в диагностике сосудистых патологий. Компьютерная томография Компьютерная томография чаще всего выполняется для того, чтобы определить расположение кровоизлияния. Информацию о состоянии кровеносных сосудов может предоставить КТ-ангиография. По сравнению с ангиографией КТ- ангиография менее информативна, хотя и менее инвазивна ( ниже уровень стресса у пациента). Магнитно-резонансная томография МРТ - это очень чувствительный и точный метод исследования. Магнитно-резонансная томография показывает точное местонахождение кровоизлияния, дает точную информацию о размерах, локализации и физических особенностях дуральной артериовенозной фистулы. Магнитно-резонансная ангиография В артерию вводится контрастное вещество, затем посредством аппарата магнитно-резонансной томографии выполняются снимки. Магнитно-резонансное сканирование предоставляет данные о расположении артериовенозной фистулы и ее особенностях (ангио-архитектуре). Помимо этого, магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга (МР-ангиография) служит для своевременного выявления каналов артериовенозной фистулы (до их разрыва и последующего кровоизлияния). Является менее точным методом в исследовании сосудистой патологии, чем ангиография головного мозга - показывает только крупные мальформации. Обладает малой инвазивностью. УЗ-допплерография Достаточно недорогой метод, повсеместно использующийся в диагностике различных патологий. УЗ-допплерография является достаточно информативным методом. Лечение Радиохирургическое лечение и установка «Кибер-нож» завоевывают новые позиции в мире: все большее количество врачей и пациентов начинают доверять инновационной методике. «Кибер-нож» считается самым точным и усовершенствованным прибором для проведения радиохирургической терапии.
«Кибер-нож» - это инновационная роботизированная установка, принцип действия которой состоит в направлении пучка излучения на патологический очаг, выступающий в роли «мишени». Беспрецедентная точность устройства объясняется тем, что излучение подается через подвижный и легкий манипулятор, который может обрабатывать образование с множества различных углов. «Кибер-нож» обладает высокой точностью, с его помощью можно обрабатывать даже движущуюся цель (преимущество «Кибер-ножа» перед менее совершенным «Гамма-ножом», теперь голову больного перед процедурой не нужно фиксировать). Дыхание и движения пациента синхронны с действием установки, которая точно определяет направление ионизирующего излучения и не позволяет лучам даже на крошечное расстояние отклониться от цели - краев патологического образования. То, что опухоль смещается при дыхании пациента, теперь никак не влияет на процесс и результат лечения. В этом отличие стереотоксической радиохирургии от более устаревшей лучевой терапии - при лучевой терапии беспорядочно попадали под действие излучения и здоровые и поврежденные ткани, что явно не улучшало здоровье и так тяжелобольного пациента.
Источник: кибер-нож.рф/дуральные-артериовенозные-фистулы xn----etbbebcsbg2bjegucau5a9a4qh.xn--p1ai ДУРАЛЬНАЯ АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА (ДАВФ)
Артериовенозная фистула — артериовенозный шунт (прямое соединение артерии с веной). Может возникать в результате травмы, и в этом случае требует срочного хирургического лечения. Иногда создаётся намеренно, для проведения гемодиализа. Со временем — все фистулы увеличиваются в размерах. Дуральная артериовенозная фистула (ДАВФ) — фистула, расположенная в твёрдой мозговой оболочке. Дуральные артериовенозные фистулы представляют собой шунт - фистулу (соединение) между двумя кровеносными сосудами - артерией и веной в толстой оболочке головного или спинного мозга. Эти фистулы, в отличие от других типов артериовенозных мальформаций являются не врожденными, а приобретенными. Артериовенозные фистулы могут быть множественными и одиночными. Составляют эти фистулы от 10 до 15% всех внутричерепных сосудистых мальформаций. Обычно, дуральные артериовенозные фистулы головного мозга возникают из ветвей сонной артерии и ветвей позвоночной артерии. Фистула находится на полушарной или тенториальной мозговой оболочке. В редких случаях такие фистулы располагаются в кавернозных синусах. Венозная составляющая фистулы представлена в виде широкой, иногда варикозно измененной вены. Так как в дуральных артериовенозных фистулах скорость кровотока высока, кровь в вене идет в обратную сторону, что находит отражение на ангиограммах или при доплеровском исследовании. При спинальных дуральных фистулах участвуют веточки от сегментарных артерий аорты. Локализуются такие спинальные дуральные артериовенозные фистулы в области нервного корешка, где и сдавливают его с вытекающей неврологической спинальной симптоматикой. Обычная локализация таких спинальных дуральных фистул - в нижних отделах позвоночника. Вена, отводящая кровь из фистулы, обычно впадает в коронарное венозное сплетение. Черепные дуральные артериовенозные фистулы отмечаются чаще у женщин, а спинальные - у мужчин. ПРИЧИНЫ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ К причинам дуральных артериовенозных фистул относят тромбозы венозных черепных синусов. Они представляют собой широкие просветы между листками твердой мозговой оболочки, то есть, они не похожи по своему строению на вены. Их особенностью является, что они не спадаются. Синусы служат для дренирования венозной крови из головного мозга к его основанию, где формируются внутренние яремные вены. При тромбозе такого синуса создается коллатеральный путь оттока крови. Именно в этой ситуации и есть возможность возникновения артериовенозной дуральной фистулы. Такие тромбозы являются обычно осложнением другого заболевания, например, инфекционно-воспалительных процессов в мозге, ЧМТ, или гиперкоагуляция. ПРОЯВЛЕНИЯ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ Симптоматика дуральных артериовенозных фистул зависит, прежде всего, от их локализации и размеров самой фистулы. При расположении дуральной фистулы в головном мозге, она может проявляться, прежде всего, кровоизлиянием в мозговую ткань. При этом внезапно появляться сильная головная боль, очаговая неврологическая симптоматика и резкое снижение давления, то есть, симптомы похожи чем-то на инсульт. Кроме того, в зависимости от локализации в головном мозге, такая дуральная фистула может сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и т.д., что связано со сдавлением тех или иных отделов мозга. В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом, симптоматика обычно медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Все это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция. ОСЛОЖНЕНИЯ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ К самым значимым осложнениям дуральных артериовенозных фистул головного мозга относится внутримозговое кровоизлияние. Такое осложнение сопровождается острой неврологической симптоматикой, так как по сути - это геморрагический инсульт. Не исключен также риск и летального исхода, как и при инсульте. При внутримозговом кровоизлиянии может отмечаться и судорожный синдром. Спинальные дуральные фистулы характеризуются малым риском кровоизлияния, но они могут сопровождаться прогрессирующей миелопатией. ДИАГНОСТИКА ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ Без специальных методов исследования выявить дуральные артериовенозные фистулы крайне трудно, так как их симптоматика во многом схожа с другими неврологическими заболеваниями, например, с дегенеративными заболеваниями позвоночника, опухолями мозга, инсультом и т.д. Основными методами диагностики дуральных артериовенозных фистул являются: методы визуализации - КТ, МРТ и рентгеноконтрастная ангиография, а также ультразвуковая допплерография. При компьютерной томографии (КТ) сама фистула не всегда бывает видна, но этот метод незаменим в диагностике главного осложнения дуральных мозговых фистул - кровоизлиянии. Кроме того, в диагностике артериовенозных фистул применяется сегодня и усовершенствованное КТ - т.н. КТ-ангиография, которая совмещает в себе как саму КТ, так и введение в сосуды головного мозга рентгеноконтрастного вещества. Кроме КТ-ангиографии, широкое применение в диагностике артериовенозных фистул нашла и МРТ-ангиография. Основным же методом в диагностике дуральных фистул является рентгеноконтрастная ангиография. Это рентгенологический метод, суть которого похожа на все остальные типы ангиографии. Пациенту вводят внутривенно рентгеноконтрастной препарат, после чего проводится стандартная ренетгенография черепа в разных проекциях. При выявлении спинальных дуральных фистул методом выбора считается селективная спинальная ангиография. Это малоинвазивный метод диагностики, который связан с тем, что через тонкой гибкий катетер под контролем рентгена в каждую сегментарную артерию, отходящую от аорты, вводится рентгеноконтрастный препарат. После этого проводится серия снимков, на одном из которых выявляется спинальная дуральная фистула. Помимо селективной спинальной ангиографии могут применяться так же МРТ-ангиография и КТ-ангиография. Наряду с дополнительными методами исследования важно неврологическое обследование больного. ЛЕЧЕНИЕ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ При лечении дуральных артериовенозных фистул могут применяться традиционные методы открытой хирургии, а также более современные и малоинвазивные методы эндоваскулярной хирургия и радиохирургии. Открытое оперативное вмешательство При открытом оперативном вмешательстве проводится хирургическое рассечение артерии и вены, между которыми находится фистула. В случае локализации дуральной фистулы в головном мозге, прибегают к трепанация черепа, а при спинальных фистулах проводится обычно ламинотомия. Открытое оперативное вмешательство дает наиболее высокий шанс полного излечения дуральной фистулы, но оно сопровождается риском определенных осложнений. Эндоваскулярная хирургия При эндоваскулярных вмешательствах операция направлена на закупорку (т.н. облитерацию) просвета дуральной артериовенозной фистулы. Само вмешательство малоинвазивное, так как заключается в том, что в пораженный сосуд под контролем рентгена вводится тонкий гибкий катетер. Обычно все вмешательство проводится через бедренную вену. Когда кончик катетера подводится к фистуле, вводится специальный препарат, склерозирующий фистулу. Данный метод применяется в случаях, когда оперативное вмешательство невозможно в силу труднодоступной локализации или противопоказано из-за тяжелого состояния пациента. Иногда эндоваскулярная хирургия может сочетаться с открытым оперативным вмешательством для наибольшего эффекта. Радиохирургия Метод радиохирургии - совершенно неинвазивный метод лечения артериовенозных дуральных фистул. К нему относится кибер-нож и гамма-нож. Кибер-нож является инновационной неинвазивной технологией. Суть его довольно проста. Патологический очаг, в данном случае, дуральная фистула, облучается тонким пучком радиации, под разными углами. Это приводит к тому, что здоровые ткани мозга получают минимальную безвредную дозу радиации, а в области фистулы скапливается вся основная доза радиации. Преимуществом этого метода является его неинвазивность, отсутствие осложнений, характерных для оперативного метода, а также отсутствие необходимости в анестезии, что также снижает риск осложнений. Кибер-нож может применяться у неоперабельных пациентов, когда им противопоказано оперативное лечение. Кроме того, этот метод может применяться при любых локализациях дуральных фистул, независимо от их глубины залегания. Как и в случае с сосудистыми мальформациями, радиохирургия ведет к постепенному склерозированию и облитерации просвета фистулы, Однако, этот процесс может протекать довольно долго (несколько месяцев). ichilov.net Спинальные дуральные артериовенозные фистулы (СДАВФ) — 24Radiology.ruСпинальные дуральные фистулы (СДАВФ) являются наиболее распространенным типом сосудистой мальформации спинного мозга и составляет ~70% всех поражений. Эпидемиология Чаще болеют мужчины (5:1). Пик заболеваемости между 5 и 6 декадой. Патоморфология Спинальные дуральные артериовенозные фистулы являются разновидностью артериовенозных мальформаций (АВМ) и характеризуются образованием патологического соустья между артериями твердой оболочки спинного мозга, дурального выворота корешка и спинальной сегментарной дренирующей веной. Заболевание характеризуется шунтированием в спинальную венозную систему (перимедуллярные вены) большого количества крови, повышением венозного давления во всей спинальной венозной системе, что затрудняет отток крови из капиллярной системы спинного мозга, обусловливает возникновение так называемой «гипертензивной венозной миелопатиии» Клинические проявления В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом, симптоматика обычно медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Все это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция. Радиологические признаки Одно из самых частых (70–100% случаев) проявлений венозной гипертензионной миелопатии вследствие СДАВФ при МРТ спинного мозга в Т2-режиме – повышение интенсивности сигнала от центральных отделов паренхимы спинного мозга. Повышение интенсивности сигнала носит гомогенный характер, охватывает 5–7 сегментов спинного мозга и, как правило, регистрируется в нижнегрудном отделе мозга, поясничном утолщении и конусе. Контур спинного мозга в этом месте представлен тонкой гипоинтенсивной линией. Причиной повышения интенсивности сигнала является вазогенный отек па-ренхимы мозга, связанный с венозной гипертензией. Распространенное центрально-медуллярное повышение интенсивности МР-сигнала в Т2-режиме в ряде случаев приводит к ошибочной диагностике инфаркта спинного мозга в бассейне передней спинальной артерии или интрамедуллярной опухоли (астроцитомы). Гиперинтенсивный в Т2-режиме участок паренхимы выглядит изо-или слегка гипоинтенсивным при сканировании в Т1-режиме, и при контрастировании может отмечаться равномерное незначительное накопление контрастного вещества в участках с патологическим МР-сигналом, что косвенно подтверждает ошибочное предположение о наличии интрамедуллярной опухоли. Причиной накопления контрастного вещества в участках мозга с патологическим изменением МР-сигнала (как и причиной самого вазогенного отека спинного мозга) является нарушение функции гематоэнцефалического барьера на фоне хронической гипертензии в венах и венулах спинного мозга. При анализе томограмм и проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что патологические изменения в спинном мозге при АВФ, как правило, захватывают большое количество сегментов, а расширение мозга в поперечнике при этом выражено незначительно либо отсутствует. Подобная картина нехарактерна для интрамедуллярной опухоли. Вторым МР-признаком фистулы является наличие на сагиттальных срезах в Т2-режиме точечных гипоинтенсивных образований, расположенных преимущественно на дорзальной поверхности спинного мозга. Эти образования, носящие в англоязычной литературе название «flow voids» (области с выпадением МР-сигнала из-за эффектов кровотока) представляют собой попавшие в срез резко расширенные извитые (серпантинные) перимедуллярные вены. Частота феномена «flow voids» составляет 35–90%. По данным работ последнего десятилетия, его встречаемость значительно возросла, что связано с увеличивающейся разрешающей способностью высокопольных МР-систем. МРТ помогает в дифференциальной диагностике СДАВФ и других видов сосудистых аномалий спинного мозга. При СДАВФ на томограммах отсутствуют патологический сосудистый клубок и признаки гемосидероза в паренхиме спинного мозга, что характерно для АВМ. В целом стандартное МР-исследование является важным скрининговым методом, позволяющим выделить группу боль- ных с предположительным наличием СДАВФ и направить их на спинальное ангиографическое исследование. Перед проведением рентгеновского селективного ангиографического исследования целесообразно провести спинальную магнитно-резонансную ангиографию (МРА) с гадолинием. Бесконтрастная МРА из-за малого калибра сосудов обычно не позволяет установить достоверный диагноз. Эта сосудистая аномалия хорошо видна при МРА с болюсным введением гадолиния, выполняемой в артериальную и венозную фазы в трехмерном режиме «градиентного эхо» с тонкими срезами. МРА позволяет выявить феномен кровотока в серпантинных перимедуллярных венах практически во всех наблюдениях. Это исследование также дает возможность диагностировать уровень и сторону расположения фистулы, что является важным уточняющим моментом для последующей селективной рентгеновской ангиографии. Для выявления СДАВФ может использоваться и спинальная КТ-ангиография, которая также позволяет визуализировать расширенные перимедуллярные вены и установить зону расположения фистулы. Но тотальное исследование всего позвоночного канала (от краниовертебрального перехода до крестца) занимает много времени и сопровождается значительным увеличением лучевой нагрузки на пациента, поэтому применяется редко. Рентгенговская ангиография остается «золотым стандартом» диагностики СДАВФ, но процедура поиска артерии, питающей фистулу, – сложная задача. Так как фистулы располагаются в основном в нижнегрудном и верхнепояс- ничном отделах позвоночника, в большинстве случаев фистулу удается обнаружить при исследовании межкостных и поясничных сегментарных артерий. Однако характерные изменения при МРТ могут выявляться в нижнегрудном и поясничном отделах спинного мозга, а фистула может располагаться выше или ниже. При наличии МРТ-признаков СДАВФ и отсутствии приводящей артерии в этих бассейнах необходимы дополнительные исследования общих и внутренних подвздошных, а также сакральных артерий для поиска фистул крестцового уровня. В редких случаях фистула располагается на уровне шейного отдела позвоночника и даже краниовертебрального перехода, поэтому может потребоваться исследование вертебральных артерий, глубоких и восходящих шейных артерий, а также восходящей фарингеальной артерии, менингогипофизарного ствола и даже ветвей затылочной артерии. Дифференциальный диагноз
Используемый материал
24radiology.ru Спинальная дуральная артериовенозная фистулаСпинальная дуральная артериовенозная фистула (СДАВФ) является наиболее распространенным типом сосудистой мальформации спинного мозга и составляет ~70% всех поражений. ЭпидемиологияПик заболеваемости приходится на 5 и 6 декады жизни, мужчины болеют чаже чем женщины [2]. Клинические проявления Спинальные дуральные артериовенозные фистулы могут вызывать симптомы венозной гипертензии и застоя с отеком спинного мозга. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются прогрессирующая боль, слабость в нижних конечностях или нарушения чувствительности. Может встречаться дисфункция сфинктеров. Начало заболевания постепенное с прогрессированием клиники в течении нескольких лет. Между началом заболевания и постановкой диагноза может проходить достаточно большое время. Кровоизлияния встречаются очень редко, но все же описываются, СДАФ может являтся причиной субарахноидального кровоизлияния [2,7]. ПатологияСпинальные дуральные артериовенозные фистулы являются разновидностью артериовенозных мальформаций (АВМ) и характеризуются образованием патологического соустья между артериями и венами твердой оболочки дурального кармана. В 85% СДАФ имеет единственную трандуральную питающую артерию, однако в оставшися 15% могут встречаться как множественные питающие артерии как на одном так и на нескольких уровнях позвоночного столба, как одно- так и двусторонние [2]. Прямой артериальный ток в венозную систему повышает давления в венозном сплетении, которое не имеет клапанов. Корональное венозное сплетение расширяется, венозный дренаж от спинного мозга снижается приводя к венозному застою и интрамедуллярному отеку. В результате может развиваться ишимия спинного мозга, и, в конечном итоге, инфаркт. Около 60% спинальных дуральных артериовенозных фистул спонтанные, оставшиеся - результат травмы [3]. ДиагностикаМРТ спинного мозгаТипичным признаком является увеличение спинного мозга в нижне-грудном отделе и в области конуса, отмечается изменение МР сигнала на многих уровнях. Уровни распространения и сигнальные характеристики не кореллируют с уровнем фистулы. Сигнальные характеристики
КТ-ангиографияПрименяется при наличии противопоказании к МРТ:
Селективная ангиографияСелективная рентгенговская ангиография считается золотым стандартом в диагностике СДАВФ, однако необходимо помнить о потенциальном риске ятрогенной диссекции сосудов, которая может привести к ишемии спинного мозга. Расположение фистулы может не только не совпадать с топически уровнем, но и находиться на несколько уровней выше или ниже. Полноценная ангиография включает двустороннюю катетеризацию [8]:
Дифференциальный диагноз
radiographia.info Дуральные артериовенозные фистулы: симптомы, диагностика, лечение
Дуральные артериовенозные фистулы являются редкими, аномальными переплетениями между артериями и венами в защитной мембране на внешней твердой оболочке головного мозга или спинного мозга. Эти аномальные кровеносные сосуды приводят к изменению нормального кровотока. Если объем отклоненного кровотока является большим, ткань, расположенная ниже по ходу ее течения, может не получить достаточное количество крови и кислорода. Неестественно быстрый кровоток также может привести к аневризмам или разрыву в венах. Это заболевание может быть вызвано травмой головы, инфекцией, хирургической операцией или сгустками крови в мозге, называемым тромбозом, или может быть врожденным дефектом. Дуральные артериовенозные фистулы являются частью группы патологий, называемых артериовенозными мальформациями (АВМ). Некоторые фистулы опасны для жизни и могут вызывать головные боли, судороги или инсульты, если они разрываются. Другие доброкачественны и остаются незамеченными до тех пор, пока не будут обнаружены во время лечения прочих заболеваний.
Указанные патологии сосудистых заболеваний успешно лечатся командой из врачей, в которую входят неврологи, нейрохирурги и нейрорадиологи, которые являются специалистами по выявлению дуральных артериовенозных фистул и определении оптимального лечения, включая минимально инвазивные хирургические методы.
Признаки и симптомыСимптомы дуральных артериовенозных фистул могут различаться в широких пределах, в зависимости от местоположения фистул. Некоторые фистулы не имеют никаких симптомов и не обнаруживаются до тех пор, пока больные не будут обследованы на наличие других неврологических или сосудистых заболеваний.
Некоторые из распространенных симптомов включают:
ДиагностикаСледующие исследования могут быть использованы для диагностики дуральных артериовенозных фистул и определить их размер, местоположение, а также увидеть картину кровотока.
Церебральная ангиография. Этот рентгенологическое исследование показывает структуру кровеносных сосудов и является наиболее важным тестом при диагностике дуральных артериовенозных фистул. Безвредный краситель, видимый на рентгеновских лучах, вводится в артерию, которая поставляет кровь в мозг. Поскольку краситель течет через кровеносные сосуды в головной мозг, он будет показывать любые преграды или утечки. Сканирование компьютерной томографии (КТ). Во время этого теста рентгеновские лучи используются для создания трехмерного изображения головного мозга и могут помочь обнаружить любые кровотечения или кровоизлияния. Для более точных изображений кровеносных сосудов выполняются церебральная ангиография и магнитно-резонансная ангиография (МРА). Магнитно-резонансная ангиография (МРА) - МРА использует магнитно-резонансную томографию для создания подробных изображений кровеносных сосудов. Используя сильное магнитное поле, он генерирует трехмерное изображение головного мозга для обнаружения, диагностики и помощи при лечении дуральных артериовенозных фистул и других сосудистых нарушений. В некоторых случаях краситель вводится внутривенно.
ЛечениеЛечение дуральных артериовенозных фистул зависит от вовлеченных кровеносных сосудов. Для безопасного лечения патологий разработаны эндоваскулярные методы, которые являются минимально инвазивными процедурами, которые выполняются через кровеносные сосуды.
Подход, называемый эмболизацией, уменьшает приток крови к фистуле от окружающих сосудов. Во время этой процедуры фистула заполняется специально разработанными клеями или сферами, которые скрепляют сосуды.
Некоторые фистулы не могут быть полностью заблокированы эмболизацией и могут потребовать хирургического вмешательства, чтобы ликвидировать или закрыть их. В некоторых случаях врачи могут попытаться закрыть фистулу с помощью так называемой стереотаксической радиохирургии или процедуры гамма-ножа.
ЕЩЕ ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ:НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ nevrologvolgograd.ru ДУРАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫХирургия головного мозга // Дуральные артериовенозные фистулы Дуральные артериовенозные фистулы представляют собой шунт - фистулу (соединение) между двумя кровеносными сосудами - артерией и веной в толстой оболочке головного или спинного мозга. Эти фистулы, в отличие от других типов артериовенозных мальформаций являются не врожденными, а приобретенными. Артериовенозные фистулы могут быть множественными и одиночными. Составляют эти фистулы от 10 до 15% всех внутричерепных сосудистых мальформаций. Обычно, дуральные артериовенозные фистулы головного мозга возникают из ветвей сонной артерии и ветвей позвоночной артерии. Фистула находится на полушарной или тенториальной мозговой оболочке. В редких случаях такие фистулы располагаются в кавернозных синусах. Венозная составляющая фистулы представлена в виде широкой, иногда варикозно измененной вены. Так как в дуральных артериовенозных фистулах скорость кровотока высока, кровь в вене идет в обратную сторону, что находит отражение на ангиограммах или при доплеровском исследовании. При спинальных дуральных фистулах участвуют веточки от сегментарных артерий аорты. Локализуются такие спинальные дуральные артериовенозные фистулы в области нервного корешка, где и сдавливают его с вытекающей неврологической спинальной симптоматикой. Обычная локализация таких спинальных дуральных фистул - в нижних отделах позвоночника. Вена, отводящая кровь из фистулы, обычно впадает в коронарное венозное сплетение. Как уже было сказано, эта патология считается относительно редкой. При этом, черепные дуральные артериовенозные фистулы отмечаются чаще у женщин, а спинальные - у мужчин. К причинам дуральных артериовенозных фистул относят тромбозы венозных черепных синусов. Они представляют собой широкие просветы между листками твердой мозговой оболочки, то есть, они не похожи по своему строению на вены. Их особенностью является поэтому то, что они не спадаются. Синусы служат для дренирования венозной крови из головного мозга к его основанию, где формируются внутренние яремные вены. При тромбозе такого синуса создается коллатеральный путь оттока крови. Именно в этой ситуации и есть возможность возникновения артериовенозной дуральной фистулы. Такие тромбозы являются обычно осложнением другого заболевания, например, инфекционно-воспалительных процессов в мозге, ЧМТ, или гиперкоагуляция. Проявления дуральных артериовенозных фистулСимптоматика дуральных артериовенозных фистул зависит, прежде всего, от их локализации и размеров самой фистулы. При расположении дуральной фистулы в головном мозге, она может проявляться, прежде всего, кровоизлиянием в мозговую ткань. При этом внезапно появляться сильная головная боль, очаговая неврологическая симптоматика и резкое снижение давления, то есть, симптомы похожи чем-то на инсульт. Кроме того, в зависимости от локализации в головном мозге, такая дуральная фистула может сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и т.д., что связано со сдавлением тех или иных отделов мозга. В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом, симптоматика обычно медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Все это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция. Осложнения дуральных артериовенозных фистулК самым значимым осложнениям дуральных артериовенозных фистул головного мозга относится внутримозговое кровоизлияние. Такое осложнение сопровождается острой неврологической симптоматикой, так как по сути - это геморрагический инсульт. Не исключен также риск и летального исхода, как и при инсульте. Вдобавок к сказанному, при внутримозговом кровоизлиянии может отмечаться и судорожный синдром. Спинальные дуральные фистулы характеризуются малым риском кровоизлияния, но они могут сопровождаться прогрессирующей миелопатией. Диагностика дуральных артериовенозных фистулБез специальных методов исследования выявить дуральные артериовенозные фистулы крайне трудно, так как их симптоматика во многом схожа с другими неврологическими заболеваниями, например, с дегенеративными заболеваниями позвоночника, опухолями мозга, инсультом и т.д. Основными методами диагностики дуральных артериовенозных фистул являются методы визуализации - КТ, МРТ и рентгеноконтрастная ангиография, а также ультразвуковая допплерография. При компьютерной томографии сама фистула не всегда бывает видна, но этот метод незаменим в диагностике главного осложнения дуральных мозговых фистул - кровоизлиянии. Кроме того, в диагностике артериовенозных фистул применяется сегодня и усовершенствованное КТ - т.н. КТ-ангиография, которая совмещает в себе как саму КТ, так и введение в сосуды головного мозга рентгеноконтрастного вещества. Кроме КТ-ангиографии, широкое применение в диагностике артериовенозных фистул нашла и МРТ-ангиография. Основным же методом в диагностике дуральных фистул является рентгеноконтрастная ангиография. Это рентгенологический метод, суть которого похожа на все остальные типы ангиографии. Пациенту вводят внутривенно рентгеноконтрастной препарат, после чего проводится стандартная ренетгенография черепа в разных проекциях. При выявлении спинальных дуральных фистул методом выбора считается селективная спинальная ангиография. Это малоинвазивный метод диагностики, который связан с тем, что через тонкой гибкий катетер под контролем рентгена в каждую сегментарную артерию, отходящую от аорты, вводится рентгеноконтрастный препарат. После этого проводится серия снимков, на одном из которых выявляется спинальная дуральная фистула. Помимо селективной спинальной ангиографии могут применяться так же МРТ-ангиография и КТ-ангиография. Наряду с дополнительными методами исследования важно неврологическое обследование больного. Лечение дуральных артериовенозных фистулКак и в случае сосудистых мальформаций, при лечении дуральных артериовенозных фистул могут применяться традиционные методы открытой хирургии, а также более современные и малоинвазивные методы эндоваскулярной хирургия и радиохирургии. Открытое оперативное вмешательствоПри открытом оперативном вмешательстве проводится хирургическое рассечение артерии и вены, между которыми находится фистула. В случае локализации дуральной фистулы в головном мозге, прибегают к трепанация черепа, а при спинальных фистулах проводится обычно ламинотомия. Открытое оперативное вмешательство дает наиболее высокий шанс полного излечения дуральной фистулы, но оно сопровождается риском определенных осложнений. Эндоваскулярная хирургияПри эндоваскулярных вмешательствах операция направлена на закупорку (т.н. облитерацию) просвета дуральной артериовенозной фистулы. Само вмешательство малоинвазивное, так как заключается в том, что в пораженный сосуд под контролем рентгена вводится тонкий гибкий катетер. Обычно все вмешательство проводится через бедренную вену. Когда кончик катетера подводится к фистуле, вводится специальный препарат, склерозирующий фистулу. Данный метод применяется в случаях, когда оперативное вмешательство невозможно в силу труднодоступной локализации или противопоказано из-за тяжелого состояния пациента. Иногда эндоваскулярная хирургия может сочетаться с открытым оперативным вмешательством для наибольшего эффекта. РадиохирургияМетод радиохирургии - совершенно неинвазивный метод лечения артериовенозных дуральных фистул. К нему относится кибер-нож и гамма-нож. Кибер-нож является инновационной неинвазивной технологией. Суть его довольно проста. Патологический очаг, в данном случае, дуральная фистула, облучается тонким пучком радиации, под разными углами. Это приводит к тому, что здоровые ткани мозга получают минимальную безвредную дозу радиации, а в области фистулы скапливается вся основная доза радиации. Преимуществом этого метода является его неинвазивность, отсутствие осложнений, характерных для оперативного метода, а также отсутствие необходимости в анестезии, что также снижает риск осложнений. Кибер-нож может применяться у неоперабельных пациентов, когда им противопоказано оперативное лечение. Кроме того, этот метод может применяться при любых локализациях дуральных фистул, независимо от их глубины залегания. Как и в случае с сосудистыми мальформациями, радиохирургия ведет к постепенному склерозированию и облитерации просвета фистулы, Однако, этот процесс может протекать довольно долго (несколько месяцев). (495) 506-61-01 - где лучше оперировать головной мозг ЗАПРОС в КЛИНИКУ www.rusmedserv.com Артериовенозная фистула - причины, симптомы, диагностика и лечениеАртериовенозная фистула – это патологическое прямое сообщение между артерией и веной (врожденное или приобретенное), создающее кровоток в обход капиллярной сети. Локализуется на любом участке тела или во внутренних органах (головной и спинной мозг, почки, легкие, печень). Подкожные шунты выглядят как расширенные пульсирующие образования багровой окраски, нарушающие локальный и системный кровоток. Диагностика осуществляется методами инструментальной визуализации (УЗДС и ангиография фистул). Лечение включает эндоваскулярную эмболизацию, микрохирургические техники и стереотаксическую радиохирургию. Общие сведенияАртериовенозная фистула представляет собой прямое соустье артерии с веной, пропускающее кровь, минуя капилляры. Это достаточно редкое заболевание – частота патологических почечных шунтов не превышает 1 случая на 1000 человек, спинальные фистулы встречаются еще реже (1 на 100 тыс.). Однако среди сосудистых мальформаций мозга на долю фистульных образований приходится 60–80%, распространенность периферических вариантов достигает 20%. Патологические соустья бедренной артерии составляют 12–30%, сонной и подключичной – до 25% от общего числа подобных дефектов. Женщины страдают артериовенозными дисплазиями в 2–3 раза чаще мужчин. Артериовенозная фистула ПричиныВозникновение фистул опосредовано повреждением артериальной и венозной стенок под воздействием внешних или внутренних факторов. Наряду со структурными дефектами и заболеваниями, все большую роль в этиологии артериовенозных шунтов приобретают ятрогенные факторы. В сосудистой хирургии выделяют следующие группы причин:
В этиопатогенезе фистульных аномалий немаловажная роль отводится эрозиям и спонтанным разрывам артериальных аневризм в близлежащие вены. Значимыми и независимыми факторами риска патологических соустий являются прием антикоагулянтов (гепарина, варфарина), артериальная гипертензия, женский пол. ПатогенезТочный патогенез артериовенозных мальформаций первичного характера неизвестен. В концевых артериальных петлях может возникнуть аномалия, приводящая к расширению тонкостенных капиллярных мешочков. По иным предположениям, дисплазии становятся результатом неполной резорбции сосудистых перегородок, разделяющих артериальное и венозное сплетение во внутриутробном периоде развития плода. Предполагается, что небольшие фистулы возникают при нарушении формирования капилляров. Травматическим шунтам предшествует образование аневризмы и гематомы. Сращение сосудов происходит по типу заживления раны первичным натяжением. Кровь, вылившаяся в окружающие ткани и частично рассосавшаяся, организуется с формированием трубчатого хода, сообщающего артерию с веной. Стенки патологического шунта укрепляют гладкомышечные, соединительнотканные элементы и эндотелий, проникающие со стороны поврежденных ветвей. Постоянный кровоток через свищевой ход предотвращает его заращение. Шунтирование крови по патологическим соустьям провоцирует обкрадывание тканей, расположенных дистальнее. При изменении давления и характеристик кровотока по обе стороны дефекта возникают турбулентные потоки, создающие условия для дальнейшего повреждения сосудистой стенки и дегенеративных процессов. В периферических тканях наблюдаются явления артериальной ишемии и венозной гипертензии, компенсаторно развивается сеть коллатералей. Крупные свищи провоцируют увеличение объема циркулирующей крови, нарушение сердечной деятельности, венозную недостаточность. КлассификацияАртериовенозные фистулы входят в структуру сосудистых мальформаций. На изолированную форму (прямое соединение) приходится 11% случаев, а смешанный шунт (с наличием клубка измененных ветвей) характерен для 53% пациентов. В клинической ангиологии такие соустья классифицируются на основании следующих критериев:
Существует ангиографическая классификация фистул, применимая к подкожным образованиям, расположенным в области туловища и конечностей. Рассматривая морфологию шунта, выделяют три типа поражения: I – артериовенозный, II - артериоловенозный, III – артериоловенулярный. Симптомы артериовенозной фистулыХарактер симптоматики определяется локализацией шунтов и их размерами. Небольшие образования на конечностях, в легких, почках и головном мозге обычно протекают бессимптомно и бывают случайной диагностической находкой. Врожденная патология проявляется еще в раннем детстве или в более старшем возрасте. Клиническая картина посттравматических свищей развивается сразу после повреждения либо спустя несколько недель, месяцев. Подкожный сосудистый свищ заметен по расширению вены, пальпаторной и визуальной пульсации, локальной отечности. Врожденные процессы зачастую сопровождаются изменением кожной окраски на красно-багровую. Над фистульным образованием локальная температура повышена, в дистальных отделах наблюдаются признаки ишемии: похолодание, бледность, сухость кожи. При аускультации над пульсирующей аномалией выслушивается систолический и диастолический шум. Если сильно прижать образование пальцем, то происходит замедление частоты сердечных сокращений (феномен Бранхама-Николадони). Значительный сброс крови из артериального в венозное русло при больших свищах ведет к возникновению признаков гиперкинетического кровотока: тахикардии, увеличения систолического и пульсового давления, снижения толерантности к физическим нагрузкам. Каротидно-кавернозные свищи могут проявляться пульсирующим экзофтальмом, односторонним покраснением склеры и конъюнктивы, двоением в глазах, снижением остроты зрения, шумом в ушах. Церебральные мальформации провоцируют развитие судорожного синдрома, головных болей, явлений неврологического дефицита (речевых нарушений, мышечной слабости, координаторных и чувствительных расстройств, снижения памяти и внимания). Начальные симптомы спинальных образований неспецифичны, включают трудности при подъеме по лестнице, нарушение походки, сегментарные сенсорные расстройства (парестезии, гипо-, анестезию), корешковые боли в конечностях. Неврологические симптомы постепенно прогрессируют и имеют восходящий характер. На поздних стадиях наблюдаются нарушения мочеиспускания, дефекации, эрекции. Иногда заболевание имеет острое начало и прогрессирующие развитие с промежуточными ремиссиями. ОсложненияДлительно существующие сосудистые шунты сопровождаются повышением давления в отводящих венах, что провоцирует их варикозное расширение с тромбозом и трофическими нарушениями. Сброс большого объема крови мимо капилляров приводит к перегрузке сердца, кардиомегалии, развитию хронической циркуляторной недостаточности и эндокардита. Серьезные последствия фистул связаны с их разрывом и возникающим внутренним кровотечением. Очаг в веществе головного мозга осложняется геморрагическим инсультом с развитием стойкого неврологических расстройств и инвалидизацией пациента. Почечные аномалии сопровождаются внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, а разрыв магистральных стволов может иметь самые неблагоприятные последствия, вплоть до летального исхода. ДиагностикаРаспознавание врожденных и приобретенных артериовенозных свищей в большинстве случаев осуществляется средствами инструментальной диагностики. Клиническими методами можно выявить лишь периферическую аномалию (на туловище, конечностях) или по совокупности симптомов заподозрить ее присутствие в каком-либо органе. Точную визуализацию сосудистого образования обеспечивают следующие диагностические процедуры:
Диагностическая программа составляется сосудистым хирургом или более узкими специалистами. В дополнение к описанным исследованиям, назначают КТ или МРТ головы, позвоночника, внутренних органов. Учитывая локализацию патологии, может потребоваться консультация нейрохирурга, пульмонолога, уролога и других врачей. К общей патологии, с которой следует дифференцировать артериовенозную фистулу, относят схожие мальформации (капиллярные, плексиформные), сосудистые аневризмы, гемангиомы, варикозную болезнь. Лечение артериовенозной фистулыЦелью лечения является закрытие патологического соустья с сохранением проходимости основных сосудов. В основу положен принцип изоляции и разрушения аномальной связи артериального русла с венозным. Выбор оптимальной тактики проводится с учетом локализации, размера и типа соустья, динамики кровотока, особенностей дистальных участков. На практике применяют несколько способов коррекции дефекта:
Аномальные шунты небольших размеров, не являющиеся гемодинамически значимыми, подлежат наблюдению. Являясь косметическим дефектом, они могут удаляться лазерной коагуляцией. Крупные подкожные свищи требуют открытого хирургического доступа с реконструкцией сосудов. При доброкачественных фистулах назначают консервативную терапию (компрессионный трикотаж, нестероидные противовоспалительные средства, ангиопротекторы). Есть данные об успешном медикаментозном лечении врожденных артериовенозных дисплазий ингибиторами металлопротеиназ и некоторыми иммунодепрессантами. Прогноз и профилактикаИзвестны случаи спонтанного регресса первичных артериовенозных фистул. При длительно сохраняющихся шунтах риск разрыва и сердечной декомпенсации делает прогноз неблагоприятным. Но после радикальной коррекции удается полностью избавиться от сосудистого дефекта, нормализовав гемодинамику и восстановив функцию пораженной области. Меры профилактики приобретенных соустий включают предупреждение травматизма, соблюдение техники выполнения инвазивных вмешательств, своевременное лечение хронических заболеваний. Риск врожденных мальформаций можно снизить при исключении негативного влияния на плод в период беременности. www.krasotaimedicina.ru Артериовенозная фистула — ВикипедияМатериал из Википедии — свободной энциклопедии Дистальная вртериовенозная фистулаАртериовенозная фистула — артериовенозный шунт (прямое соединение артерии с веной), не существующий в норме. Может быть врождённой, созданной хирургически (англ.)русск., для проведения гемодиализа или появившейся вследствие травмы или эрозии артериальной аневризмы.
Поддаётся лечению методами эндоваскулярной хирургии. ru.wikipedia.org ДУРАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ - лечение в ГЕРМАНИИMedTravel Лечение за рубежом » Нейрохирургия в Германии » Дуральные артериовенозные фистулы - лечение в Германии ДУРАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ - лечение в ГЕРМАНИИМетоды лечения дуральных артериовенозных фистул Дуральные артериовенозные фистулы - это шунт - фистула (соединение) между двумя кровеносными сосудами, артерией и веной в толстой оболочке головного или спинного мозга. Эти фистулы, в отличие от других типов артериовенозных мальформаций являются не врожденными, а приобретенными. Артериовенозные фистулы могут быть множественными и одиночными. Эти фистулы составляют от 10 до 15% всех внутричерепных сосудистых мальформаций. Дуральные артериовенозные фистулы головного мозга возникают из ветвей сонной артерии и ветвей позвоночной артерии. Фистула находится на полушарной или тенториальной мозговой оболочке. В редких случаях такие фистулы располагаются в кавернозных синусах. Венозная составляющая фистулы представлена в виде широкой, иногда варикозно измененной вены. Так как в дуральных артериовенозных фистулах скорость кровотока высока, кровь в вене идет в обратную сторону. Это находит отражение на ангиограммах или при доплеровском исследовании. При спинальных дуральных фистулах участвуют веточки от сегментарных артерий аорты. Локализуются спинальные дуральные артериовенозные фистулы в области нервного корешка, где и сдавливают его с вытекающей неврологической спинальной симптоматикой. Обычная локализация спинальных дуральных фистул - в нижних отделах позвоночника. Вена, отводящая кровь из фистулы, впадает в коронарное венозное сплетение. Эта патология считается относительно редкой. При этом, черепные дуральные артериовенозные фистулы отмечаются чаще у женщин, а спинальные - у мужчин. Причины возникновения дуральных артериовенозных фистул К причинам дуральных артериовенозных фистул относят тромбозы венозных черепных синусов. Они представляют собой широкие просветы между листками твердой мозговой оболочки (по своему строению они не похожи на вены). Их особенностью является то, что они не спадаются. Синусы служат для дренирования венозной крови из головного мозга к его основанию, где формируются внутренние яремные вены. При тромбозе такого синуса создается коллатеральный путь оттока крови. Именно в этой ситуации и есть возможность возникновения артериовенозной дуральной фистулы. Такие тромбозы являются осложнением другого заболевания, например, инфекционно-воспалительных процессов в мозге, ЧМТ, или гиперкоагуляция. Симптомы дуральных артериовенозных фистул Симптоматика дуральных артериовенозных фистул зависит от их локализации и размеров самой фистулы. При расположении дуральной фистулы в головном мозге, она может проявляться кровоизлиянием в мозговую ткань. При этом внезапно появляется сильная головная боль, очаговая неврологическая симптоматика и резкое снижение давления (симптомы похожи на инсульт). В зависимости от локализации в головном мозге, такая дуральная фистула может сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и т.д. Это связано со сдавлением тех или иных отделов мозга. В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом симптоматика медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция. Осложнения дуральных артериовенозных фистул К значимым осложнениям дуральных артериовенозных фистул головного мозга относится внутримозговое кровоизлияние. Такое осложнение сопровождается острой неврологической симптоматикой, так как по сути - это геморрагический инсульт. Не исключен также риск и летального исхода, как и при инсульте. При внутримозговом кровоизлиянии может отмечаться и судорожный синдром. Спинальные дуральные фистулы характеризуются малым риском кровоизлияния, но они могут сопровождаться прогрессирующей миелопатией.
Диагностика дуральных артериовенозных фистул Без специальных методов исследования выявить дуральные артериовенозные фистулы очень трудно, так как их симптоматика во многом схожа с другими неврологическими заболеваниями, например, с дегенеративными заболеваниями позвоночника, опухолями мозга, инсультом и т.д. Основными методами диагностики дуральных артериовенозных фистул в клиниках Германии являются методы визуализации:
При компьютерной томографии сама фистула не всегда бывает видна, но этот метод незаменим в диагностике главного осложнения дуральных мозговых фистул - кровоизлиянии. В диагностике артериовенозных фистул применяется КТ-ангиография, которая совмещает в себе как саму КТ, так и введение в сосуды головного мозга рентгеноконтрастного вещества. Широкое применение в диагностике артериовенозных фистул нашла и МРТ-ангиография. Основным методом в диагностике дуральных фистул является рентгеноконтрастная ангиография. Это рентгенологический метод, суть которого похожа на все остальные типы ангиографии. Пациенту вводят внутривенно рентгеноконтрастный препарат, после чего проводится стандартная рентгенография черепа в разных проекциях. При выявлении спинальных дуральных фистул методом выбора считается селективная спинальная ангиография. Это малоинвазивный метод диагностики, который связан с тем, что через тонкой гибкий катетер под контролем рентгена в каждую сегментарную артерию, отходящую от аорты, вводится рентгеноконтрастный препарат. После этого проводится серия снимков, на одном из которых выявляется спинальная дуральная фистула. Помимо селективной спинальной ангиографии могут применяться МРТ-ангиография и КТ-ангиография. Наряду с дополнительными методами исследования важно неврологическое обследование больного.
Лечение дуральных артериовенозных фистул При лечении дуральных артериовенозных фистул в Германии могут применяться традиционные методы открытой хирургии, а также более современные и малоинвазивные методы эндоваскулярной хирургия и радиохирургии. ОТКРЫТОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО При открытом оперативном вмешательстве проводится хирургическое рассечение артерии и вены, между которыми находится фистула. В случае локализации дуральной фистулы в головном мозге, прибегают к трепанация черепа, а при спинальных фистулах проводится ламинотомия. Открытое оперативное вмешательство дает наиболее высокий шанс полного излечения дуральной фистулы, но оно сопровождается риском определенных осложнений. ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ При эндоваскулярных вмешательствах операция направлена на закупорку (облитерацию) просвета дуральной артериовенозной фистулы. Само вмешательство малоинвазивное, так как заключается в том, что в пораженный сосуд под контролем рентгена вводится тонкий гибкий катетер. Все вмешательство проводится через бедренную вену. Когда кончик катетера подводится к фистуле, вводится специальный препарат, склерозирующий фистулу. Данный метод применяется в случаях, когда оперативное вмешательство невозможно в силу труднодоступной локализации или противопоказано из-за тяжелого состояния пациента. Иногда эндоваскулярная хирургия может сочетаться с открытым оперативным вмешательством для наибольшего эффекта.
РАДИОХИРУРГИЯ Это неинвазивный метод лечения артериовенозных дуральных фистул. К нему относится кибер-нож и гамма-нож. Кибер-нож является инновационной неинвазивной технологией. Суть его довольно проста. Патологический очаг, в данном случае, дуральная фистула, облучается тонким пучком радиации, под разными углами. Это приводит к тому, что здоровые ткани мозга получают минимальную безвредную дозу радиации, а в области фистулы скапливается вся основная доза радиации. Преимуществом этого метода является его неинвазивность, отсутствие осложнений, характерных для оперативного метода, а также отсутствие необходимости в анестезии, что снижает риск осложнений. Кибер-нож может применяться у неоперабельных пациентов, когда им противопоказано оперативное лечение. Этот метод может применяться при любых локализациях дуральных фистул, независимо от их глубины залегания. Радиохирургия ведет к постепенному склерозированию и облитерации просвета фистулы. Этот процесс может протекать довольно долго (несколько месяцев).
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ medtravel.ru Эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при ЧМТ. Внутричерепные артериовенозные фистулыРазвитие микронейрохирургии, нейрорадиологии и интервенционной радиологии (эндоваскулярной нейрохирургии) привело к значительному улучшению диагностики и хирургическому лечению различных заболеваний и повреждений сосудов головного мозга. Совместные действия сосудистых и эндоваскулярных нейрохирургов является стандартом в работе сосудистых нейрохирургических отделений в лечении сложной сосудистой патологии, в том числе повреждения мозговых сосудов при черепно-мозговой травме. В настоящее время наибольших успехов эндоваскулярная нейрохирургия достигла в лечении травматических артериовенозных соустий и аневризм. Последствия травматического повреждения экстра - интракраниальных сосудов чаще выявляются в отсроченном периоде, они имеют характерные клинические особенности и, в большинстве случаев, излечиваются эндоваскулярными методами. ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫСреди сосудистых повреждений при черепно-мозговой травме превалируют артериовенозные фистулы (соустья) (АВФ). АВФ классифицируются, в основном, по своей локализации по отношению к синусам: в области кавернозных, латеральных (поперечных-сигмовидных), прямого, верхнего и нижнего каменистых, верхнего сагиттального и других синусов. Наиболее часто встречаются фистулы (соустья) в области кавернозных синусов — каротидно-кавернозные соустья-ККС. ККС разделяются на две категории, основанные на их анатомическом строении и характере связей с кавернозным синусом: прямые и непрямые (дуральные) ККС. Посттравматические каротидно-кавернозные соустья (прямые)Прямые каротидно-кавернозные соустья (ПККС), спонтанные или травматические, представляют артериовенозное сообщение между сонной артерией и кавернозным синусом. Посттравматические каротидно-кавернозные фистулы встречаются наиболее часто после черепно-мозговой травмы, сочетающейся с переломом основания черепа, или развиваются при проникающих повреждениях головы и орбиты. Внутренняя сонная артерия фиксирована твердой мозговой оболочкой между рваным отверстием и передним наклоненным отростком. Силы ускорения, возникающие при тяжелой черепно-мозговой травме, могут вызвать разрыв внутренней сонной артерии в результате резкого смещения артерии вокруг ее точек фиксации твердой мозговой оболочкой. Именно в этих местах чаще выявляется дефект стенки внутренней сонной артерии. Артерия также может повреждаться костными отломками. Достоверных сведений о частоте каротидно-кавернозных соустий среди больных с черепно-мозговой травмой нет. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко в период с 1975 по 1999 годы наблюдалось 930 больных с ПККС. Среди больных с сосудистой нейрохирургической патологией (аневризмы, артериовенозные мальформации, твердооболочечные артериовенозные фистулы) ПККС составляют 21 %. Среди них спонтанные, не травматические, ПККС были в 2,8 % наблюдений, остальные возникли в результате черепно-мозговой травмы. Разрыв внутренней сонной артерии обычно одиночный и односторонний. Двусторонние К КС возникают при более тяжелой черепно-мозговой травме и поэтому двусторонние соустья встречаются реже. Мы наблюдали двусторонние соустья в 1,7 % случаев. Автодорожные происшествия являются наиболее частой причиной возникновения соустий. Травма при падении и проникающие ранения менее характерны. Случаи посттравматических ККС у мужчин более часты, чем у женщин и, очевидно, отражают преобладание мужчин во всех видах травм. Однако, у детей ККС чаще возникают при падении и проникающих ранениях. На нашем материале дети до 14 лет составили 6,7 % наблюдений. ПККС могут быть также результатом ятрогенной травмы, включая хирургию в области сфеноидального синуса, трансназальные транссфеноидальные операции на гипофизе, радикальные операции на гайморовых пазухах. Разрыв интракавернозной аневризмы внутренней сонной артерии также может привести к образованию ПККС у больных, особенно при болезнях соединительной ткани, таких как синдром EHLERS-DANLOS и фибромышечной дисплазии. Клиника и патофизиологияОдним из кардинальных симптомов ККС является сосудистый шум, синхронный с пульсом. Непостоянство этого симптома отмечается редко, примерно в 5 % наблюдений. Обычно сосудистый шум четко определяется больным и выслушивается обьективно врачом над ипсилатералъным глазным яблоком, нередко и над противоположным. Он исчезает полностью или значительно уменьшается на фоне пальцевого пережатия сонной артерии на стороне соустья. Клиническая картина ККС связана с размерами, длительностью функционирования и главное с путями венозного дренажа кавернозного синуса при соустьях. Верхняя и нижняя глазные вены обеспечивают нормальный венозный дренаж в кавернозный синус. Кавернозный синус в норме также принимает церебральный венозный дренаж из поверхностной средней мозговой вены через сфенопариетальный синус. Сам кавернозный синус в норме дренируется через верхний и нижний каменистые синусы и эмиссарные вены в крылонебное сплетение. При развитии артериовенозной фистулы в кавернозном синусе происходит изменение направления кровотока в глазных венах и/или сфенопариетальном синусе, особенно если, нормальные пути венозного дренирования кавернозного синуса недостаточно развиты. Повышение венозного давления в дренирующих орбиту венах вызывает венозный застой в орбите с развитием экзофтальма, хемоза, расширения эписклеральных сосудов, повышенного внутриглазного давления (рис. 8-1). Нарастание застойных явлений в глазнице происходит в течение первых недель заболевания при максимальном развитии их через 1—2 месяца. По мере компенсации венозного дренажа, выраженность признаков нарушения венозного оттока из глазницы уменьшается. Нарушение венозного оттока из глазницы с соответствующими клиническими проявлениями на стороне соустья наблюдается в 86,7 % больных, а нарушения венозного оттока из обеих глазниц при одностороннем соустье — в 13,3 %. Двусторонние застойные явления в орбитах при одностороннем соустье возникают при наличии дренажа пораженного кавернозного синуса по межкавернозным синусам в контрлатеральньтй кавернозный синус и глазные вены. При тромбозе или недоразвитии ипсилатеральных глазных вен и ипсилатеральных каменистых синусов, пораженный кавернозный синус дренируется через сфенопариетальный синус в корковые вены полушария или же только в противоположный кавернозный синус и противоположные глазные вены. В последнем случае экзофтальм и другие проявления нарушения оттока из глазниц более выражены на противоположной стороне. Одним из наиболее постоянных симптомов ККС являются глазодвигательные нарушения. Они определяются в 88 % наблюдений и вызваны нарушением функций как глазодвигательных нервов. так и глазодвигательных мышц. Отеком содержимого орбиты, который может нарушать функцию глазодвигательных мышц, объясняется частое развитие двоения. Однако, двоение может быть прямым результатом офтальмоплегии, обусловленной масс-эффектом в кавернозном синусе из-за функционирующей фистулы. Расстройства зрительных функций при травматических ККС возникает в 54,2 % наблюдений, Причиной нарушения зрительных функций в 16 % наблюдений являлась непосредственная травма зрительного нерва, как правило, отломками костей; в 39 % наблюдений ухудшение зрительных функций было вызвано гемодинамическими расстройствами в орбите и глазном яблоке. Имеется прямая зависимость степени понижения зрительных функций от выраженности застойных явлений в глазнице. Офтальмоскопические изменения характеризуются разной стленью выраженности: полнокровием вен и сужением артерий (ангиопатия сетчатки), отеком диска зрительного нерва (невропатия зрительного нерва), картиной острого нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатки по типу тромбоза центральной вены сетчатки (невроретинопатия), а в 19 % наблюдений обнаруживается атрофия диска зрительного нерва. Развитие острого нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатки (тромбоз центральной вены сетчатки), как правило, происходит на фоне резко выраженных признаков затруднения венозного оттока из глазницы в ранние сроки заболевания. Атрофия диска зрительного нерва обусловлена не только травматическим повреждением зрительного нерва в области его канала, но и острым нарушением кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатки. Офтальмологический синдром является определяющим в экстренности хирургического лечения ККС. Относительно редким, но жизнеопасным осложнением травматических ККС является субарахнои-дальное кровоизлияние, которое возникает в 3 % наблюдений. Оно может произойти у больных при наличии венозного дренажа кавернозного синуса в сфенопариетальный синус и кортикальные вены (рис. 8-2). Сочетание травматического ККС и травматической ложной аневризмы основной пазухи вызывает профузные носовые кровотечения и является самым грозным осложнением травматического каротидно-кавернозного соустья. Перечисленные серьезные осложнения травматических ККС свидетельствуют о важности их ранней диагностики и хирургического лечения. Диагностика. Ангиографическое исследованиеСтандартом диагностики ККС является селективная церебральная ангиография. Хотя диагноз может быть поставлен только клинически, полезным является проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Компьютерная томография особенно полезна для выявления повреждений костей и отломков, которые могут сдавливать просвет сонной артерии или же канал зрительных нервов. КТ и МРТ позволяют выявить сопутствующие повреждения мозгового вещества. КТ более чувствительна и полезна для выявления переломов и кровоизлияний в остром периоде травмы. МРТ более чувствительна для выявления подострых внутримозговых кровоизлияний и ишемических повреждений мозга. Рис. 8-2. Травматическое ККС с дренажем кавернозного синуса в кортикальные и глубокие вены мозга. Каротидныс ангиограммы больной 1 и 3 сек (А, Б). Через 5 месяцев после развития соустья у больной возникло паренхиматозное внутри мозговое кровоизлияние с выраженным отеком мозгового вещества (В). Первоначальная ангиографическая оценка направлена на получение следующей информации: определение степени шунтирования кровотока через фистулу, размера кавернозного синуса и путей его дренирования, дифференциации между ПКСС и непрямой дуральнои артериовенозной фистулой, выявление факторов риска, таких как, кортикальное венрзное дренирование, ложные аневризмы основной пазухи, вариксы кавернозного синуса, выявление сопутствующих сосудистых повреждений, оценка адекватности коллатерального кровотока. Методика ангиографического исследования для выявления локализации фистулы и оценки коллатерального кровотока при ККС нами описана в Клиническом руководстве по черепно-мозговой травме. Из сопутствующих повреждений сосудов могут выявляться псевдоаневризмы проксимальнее или дистальнее фистулы или в бассейнах других мозговых сосудов (рис. 8-3). Венозная фаза демонстрирует тип венозного дренажа из кавернозного синуса. Наиболее часто встречается смешанное дренирование кавернозного синуса с клиническим проявлением доминантного венозного дренажного пути. Принципы леченияПККС могут спонтанно самопроизвольно тромбироваться. Из нашего опыта спонтанное тромбирование травматического ККС наступило в 12 % наблюдений. В связи с этим не может быть сомнений в необходимости хирургического лечения у большинства больных, особенно при выраженном офтальмологическом синдроме или у больных с высоким риском внутричерепного кровоизлияния. В случаях с сопутствующим профузным носовым кровотечением, связанным с наличием ложной травматической аневризмы в основной пазухе, оперативное лечение должно быть ургентным. Эндоваскулярное лечение ККС развивалось в течение последних 40 лет. Ранние виды операций — проксимальная перевязка сонных артерий на шее и trapping-операция — оставлены из-за частых случаев ишемии мозга или слепоты, сопровождавшие эти операции, и при этом без гарантии полного выключения соустья. Ф.А.Сербиненко в 1969 году разработал внутрисосудистую операцию закрытия фистулы отделяемым баллоном с сохранением просвета внутренней сонной артерии (2—5). Большое количество наблюдений подтвердило эффективность трансартериальной окклюзии баллоном фистулы, которая в настоящее время является основным методом лечения этого заболевания. ![]() Рис. 8-3. Травматическое ККС с сопутствующей мешотчагой аневризмой ВСА, проксимальнсе соустья. Исходная каротидная ангиограмма (А). Выключение соустья баллоном (стрелка) с реконструкцией ВСА. Мещотчатая аневризма имела широкую шейку и полностью баллоном не выключалась (Б, В). Произведена окклюзия ВСА на уровне соустья и ниже аневризмы (Г). Эндоваскулярная трансартериальная окклюзия ККС баллон-катетером по методу Ф.А.СербиненкоЭндоваскулярная трансартериальная окклюзия баллон-катетером ККС стала основной операцией, и фистулы могут быть окклюзированы практически всегда. Наш опыт включает лечение 930 ККС, в 99 % наблюдений фистула была радикально окклюзиро-вана. В большинстве случаев до 2000 г. мы использовали баллон-катетер Ф.А.Сербиненко. Баллон-катетер вводился чрескожным, чаще транскаротидным доступом. Баллон заносится кровотоком через дефект в стенке сонной артерии в кавернозный синус, раздувается и закрывает фистулу со стороны кавернозного синуса. Окончательно баллон заполняется полимеризующимся веществом. После полимеризации жидкого агента, катетер отделяется от баллона и производится контрольная ангиография для подтверждения окклюзии фистулы. Выключение соустья с сохранением кровотока по внутренней сонной артерии достигнуто в 78 % наблюдений. Полное шунтирование кровотока внутренней сонной артерии в кавернозный синус было в 35 % наблюдений. При такой гемодинамической ситуации просвет внутренней сонной артерии удалось сохранить в 56,5 % наблюдений (реконструкция внутренней сонной артерии) (рис. 8-4). При неполном шунтировании кровотока внутренней сонной артерии в кавернозный синус реконструкция внутренней сонной артерии была достигнута в 82 % наблюдений (рис. 8-5). Необходимо подчеркнуть, что в 33 % деконструктивных операций в один из этапов хирургического лечения достигалась временная реконструкция артерии. Однако, в силу разных причин, в конечном счете осуществлена окклюзия сонной артерии на уровне фистулы. Это доказывает, что частота восстановления проходимости внутренней сонной артерии может быть больше. В случаях неполного выключения в последующем наступило тромбирование соустья в 15 % наблюдений, у остальных больных потребовались повторные эндоваскулярные операции. Это свидетельствует о том, что при остаточном шунтировании кровотока через соустье после эндоваскуляр-ных операций не обязательно наступает его дальнейшее окончательное спонтанное тромбирование. В случаях большого расширения кавернозного синуса и выключения всех путей оттока может наступить тромбирование замкнутой полости синуса с излечением больного (рис. 8-6). Деконструктивные операции выполнены в 22 % наблюдений. Эта операция также является радикальной, в результате которой наступает выздоравление больного, но при этом производится окклюзия внутренней сонной артерии на уровне фистулы и прекращается кровоток по артерии. Она может быть выполнена при условии адекватного коллатерального кровотока ипсилатерального полушария. Рис. 8-4. Травматическое ККС с полным шунтированием кровотока ВСА и выраженным дренажем кавернозного синуса в мозговые поверхностные и глубокие вены. Каротидные ангиограммы до операции, имеется значительная перегрузка вен шунтирующей артериальной кровью (А, Б). Ангиограммы после реконструкции ВСА (В, Г). Стрелкой указано расположение баллона в дефекте ВСА. Рис. 8-5. Травматическое ККС с неполным шунтировангием кровотока через фистулу. Каротидная ангиограмма до (А) и после реконструкции ВСА (Б). Стрелкой указано положение баллона. Предварительное суждение об адекватности коллатерального кровотока можно получить проведением теста Матаса — пальцевое пережатие сонной артерии в течение 10 минут. Однако, этот тест может давать ложные результаты, так как при сдавлении сонной артерии может происходить ретроградное шунтирование крови через фистулу, что и приводит к дополнительной ишемии мозга, особенно стволовых структур. Истинная адекватность коллатерального кровоснабжения ипсилатерального полушария оценивается при ангиографическом исследовании с получением изображения состояния соединительных артерии и А-1 сегментов передних мозговых артерий. Самым достоверным тестом является временная окклюзия артерии баллоном на уровне фистулы, предложенный Ф.А.Сербиненко. Положительный тест Матаса при временной окклюзии баллоном внутренней сонной артерии был в 0,9 % случаев. Редко трансартериальная окклюзия баллоном фистулы бывает неудачной и приводит к необходимости окклюзии внутренней сонной артерии на уровне фистулы. Такие ситуации возникают, когда устье фистулы может быть маленьким для прохождения баллона или же мала прифистульная часть дренирующей вены для удержания баллона в оптимальном положении в кавернозном синусе. В таких случаях мы использовали дополнительно неразделяемый баллон-катетер для временной окклюзии сонной артерии выше фистулы для проникновения разделяемого баллона в синус и окклюзию неразделяемым баллоном сонной артерии на уровне фистулы на момент отделения катетера от баллона, находящегося в полости синуса. Наиболее частой причиной деконструктивных операций является резкое расширение кавернозного синуса. Для надежного выключения соустья предварительно производится тампонада кавернозного синуса баллонами. У некоторых больных, которым произведена установка нескольких баллонов с субтотальным выключением фистулы, введение дополнительного баллона бывает затруднено. В этих случаях операция также заканчивалась окклюзией внутренней сонной артерии на уровне фистулы. Иногда при замене контрастного вещества в баллоне на полимеризующийся наполнитель происходит смещение баллона и наступает непланируемая окклюзия сонной артерии. Мы наблюдали 15 больных с функционирующим ККС после перевязки сонной артерии на шее, выполненной в других лечебных учреждениях до поступления в институт. У 4 из них в институте произведено внутричерепное клипирование супрафистульной части сонной артерии и устья глазной артерии, у остальных — удалось выключить соустье баллоном после пункции внутренней сонной артерии выше места перевязки. В последнее время имеется прогресс в эндоваскулярной технике лечения ККС. При невозможности выключения соустья трансартериальным доступом с использованием баллона, осуществляется трансвенозный доступ через глазную вену, через яремную вену и нижний каменистый синус, или трансартериальный доступ с использованием микроспиралей Рис. 8-6. Травматическое ККС, функционировавшее 9 лет. Кавернозный синус резко расширен, дренаж из синуса идет через вехнюю глазную вену и лицевые вены (А). При КТ определяется расширенный выбухающий кавернозный синус. Понижение плотности мозгового вещества в базальных отделах лобной и височной долях (Б). Реконструкция ВСА баллоном, емкостью 0,7 мл, с контрастированием небольшой части кавернозного синуса с замедленным дренированием * (В, Г). Контрольные ангиограммы через 7 дней после операции (Д, Е). Полная реконструкция ВСА без контрастирования синуса (Е-ангиограмма с наложением артериальной и венозной фаз). Основным доступом в настоящее время для лечения ПККС остается трансартериальный трансфеморальный доступ с использованием коммерческих микрокатетеров и баллонов с самозакрывающимся клапаном, что позволяет использовать в качестве наполнителя баллонов контрастное вещество. Результаты леченияЭндоваскулярная операция является радикальной и приводит к излечению больного с травматическим ККС практически во всех случаях. Самым первым клиническим признаком закрытия фистулы является исчезновение шума. Офтальмологический синдром подвергается быстрому обратному развитию и уже через сутки у 40 % наблюдений уменьшается экзофтальм. Сроки исчезновения хемоза зависят от его выраженности до операции. У большинства больных внутриглазное давление нормализуется к концу первой недели. Повышенное внутриглазное давление более длительный срок сохраняется у больных с вторичной неоваскулярной глаукомой, обусловленной развитием новообразованных сосудов в углу передней камеры глаза в ответ на гипоксию глаза. Восстановление движений глазного яблока происходит параллельно регрессу застойных явлений в глазнице. При повреждении глазодвигательных нервов, примущественно YI нерва на основании мозга во время черепно-мозговой травмы, ограничение движений сохраняется. Так, глазодвигательные расстройства полностью регрессировали в 17,5 % и уменьшились в 60,8 % наблюдений. В период от 1 до 3 месяцев зрительные функции восстановились до нормы в 36,9 % и улучшились в 20 % наблюдений. При полном выключении ККС динамика изменений на глазном дне зависит от тяжести их до лечения и длительности заболевания. У больных с ангиопатией сетчатки (полнокровие вен и сужение артерий) глазное дно стало нормальным у 1/3 больных к концу первой недели после операции. У остальных больных полнокровие сохранялось в течение полугода и больше. Отек диска зрительного нерва мог сохраняться до 1 месяца после выключения соустья. У больных с невроретинопатией (очаговыми изменениями в сетчатке и зрительном нерве) и острым нарушением кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатке патология глазного дна регрессирует в течение 3—6 месяцев при закрытии фистулы в ранние сроки заболевания. Однако нейроретинопатия часто имеет необратимый характер и зрение не восстанавливается. Через 1—6 месяцев после закрытия фистулы зрение было нормальным у больных с ангиопатией сетчатки и невропатией (отеком) зрительного нерва. У больных с невроретинопатией и острым нарушением кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатки в половине случаев наступила слепота и зрительные функции не восстановились. При сохранении остаточного зрения у больных до операции выключение ККС в ранние сроки заболевания приводит к повышению зрительных функций, несмотря на развившуюся частичную атрофию диска зрительного нерва. В отдаленном периоде 80 % больных с травматическими ККС, оперированных эндоваскулярным методом, сохранили профессиональную трудоспособность. ОсложненияОсложнения, сопровождающие эндоваскулярную окклюзию при ККС, представлены в таблице 8-1. Среди 930 оперированных больных, которым произведено более 1500 эндоваскулярных транскаротидных операций, в раннем послеоперационном периоде умерло 3 больных: 2 больных скончались из-за расстройства мозгового кровообращения вследствие тромбэмболии мозговых сосудов и 1 больная — после реконструкции внутренней сонной артерии, удаления иглы и пальцевого прижатия сонной артерии для гемостаза из-за развившегося ларингоспазма и неудачной интубации. Таким образом, раняя послеоперационная летальность составила 0,3 %. В течение месяца после операции умерло 2 больных вследствие развития септического воспаления кавернозного синуса с последующим нарушением мозгового кровообращения. Таблица 8-1. Осложнения эндоваскулярных операций при травматических ККС
Наибольшее число осложнений относится к расстройству мозгового кровообращения. Причинами этих нарушений является эмболия мозговых сосудов при самопроизвольном отделении баллона или тромбэмболия. В результате этого тяжелого осложнения инвалидность наступила у 8 больных (0,9 %). В большинстве же случаев были преходящие неврологические нарушения и вызваны использованием ионных контрастных веществ (верографин, урографин) и транскаротидного доступа. В последние 2 года мы применяем только неионные контрастные вещества и, в основном, трансфеморальный доступ. В основе нарушений функций глазодвигательных нервов при трансартериальной окклюзии фистулы баллоном лежит механическое давление баллонов и перифокальная реакция стенок кавернозного синуса. Для уменьшения развития этих осложнений необходимо проводить неврологический мониторинг зрительных функций и функций глазодвигательных нервов во время операции. Ложные аневризмы возникают при сохранении прифистульной части дренирующей вены в кавернозном синусе после окклюзии всех дренажных путей синуса. Возможность образования ложных аневризм повышается при неполном выключении фистулы и последующем самопроизвольном тром-бировании венозного дренажа кавернозного синуса. В некоторых случаях при больших размерах ложных аневризм возникает болевой синдром, что потребовало окклюзии аневризмы или сонной артерии на уровне аневризмы. Чаще эти аневризмы протекают бессимптомно (рис. 8-7). Рис. 8-7. Ложная аневризма после выключения ККС. Каротидныс ангиограммы до (А) и после (Б) реконструкции ВСА. Стрелкой обозначено расположение баллона. Контрольные каротидныс ангиограммы через 2 месяца (В, Г). Стрелкой обозначена небольшая ложная аневризма. Неполное выключение фистулы при проксимальной окклюзии внутренней сонной артерии окончательно ликвидируется внутричерепным кли-пированием супрафистульной части внутренней сонной артерии и клипированием устья глазной артерии. На нашем материале такая ситуация возникла у 19 больных. Ф.А.Сербиненко, А.Х.Лысачев, Я.Н.Еднева Опубликовал Константин Моканов medbe.ru Артериовенозная мальформация головного мозгаАртериовенозная мальформация головного мозга (или более точно – пиальные АВМ) – аномальные связи между артериями и венами, которые приводят к артериовенозному сбросу крови и недостатку кровоснабжения паренхимы ГМ в результате недостаточно развитой капиллярной сети. Переход от артерии к вены может происходить через клубок патологических сосудов (очаг, нидус), расположенных в паренхиме мозга, либо напрямую – в этом случае АВМ обычно называется артериовенозной фистулой. ЭпидемиологияНесмотря на то, что АВМ является врожденной патологией, большинство пациентов обращаются к врачу во взрослом возрасте. КлассификацияПо локализации
Количество очагов
Градация по Шпетцеру-Мартину
Клиническая картинаКлинические проявления зависят от локализации и размеров АВМ. Чаще всего АВМ впервые выявляется между 2-й и 3-й декадами жизни. К 50 годам симптоматика наблюдается у 80-90% пациентов. Примерно в половине случаев возникает инсульт. К другим симптомам относятся судорожные припадки 20%, головная боль. ДиагностикаАВМ имеет вид «клубка червей». Характерные признаки АВМ очагового типа согласуются с ее определением. К диагностическим критериям относятся (а) наличие очага, внедренного в паренхиму головного мозга и идентифицированного при помощи МРТ, КТ или обычной ангиографии; а также (B) ранний венозный дренаж, который лучше всего можно увидеть в динамических исследованиях, при этом эталоном является традиционная катетерная ангиография. Ранний венозный дренаж определяется в том случае, если вены видны в «артериальную» фазу, что можно визуализировать с помощью МР-ангиографии и КТ-ангиографии при условии, что шунтирующие объем и дренирующие вены достаточно большие. Вышеуказанные методы визуализации все чаще используются для обнаружения раннего дренажа при меньших размерах поражения и, следовательно, для установления более точного диагноза, поскольку вышеупомянутые критерии важны для дифференциации АВМ ГМ от других сосудистых заболеваний ГМ. Если имеется очаг, могут встречаться два подтипа аномальных сетей сосудов. Типичным типом является клубочковый или компактный очаг, который состоит из аномальных сосудов без какого-либо включения нормальной ткани головного мозга. Более редким является второй тип - это так называемый диффузный или пролиферативный тип очага, при котором паренхима ГМ включена в область клубка. Если имеется подобная находка, то в дифдиагноз должны быть включены пролиферативная ангиопатия или черепно-лицевой артериовенозный метамерный синдром, поскольку могут отличаться от истинной АВМ отсутствием раннего венозного дренажа (характерно для пролиферативной ангиопатии) и комбинацией с лицевыми АВМ (характерно для черепно-лицевого артериовенозного метамерного синдрома). Артериальный приток и венозный дренаж ГМ будет зависеть от локализации нидуса. При глубоком и вентрикулярном расположении приток будет осуществляться через перфорирующие и хороидальные артерии, а венозный дренаж – через глубокие вены. При более поверхностном или кортикальном расположении приток осуществляют пиальные артерии, а венозный дренаж через кортикальные вены. Отсутствие кортикального венозного дренажа в поверхностно расположенной АВМ может указывать на тромбоз поверхностных путей оттока с последующим перенаправлением в глубокие вены. КТ
MPT
АнгиографияЗолотой стандарт в диагностике АВМ любой локализации. Позволяется выявлять характер дренажа. На ангиограмме визуализируется плотная масса внутри которой определяются расширенные сосуды, составляющие очаг (нидус). Вены при АВМ контрастируются в артериальную фазу. Лечениезависит от возраста и общего состояния здоровья пациента. При лечении ABM применяют эндоваскулярную эмболизацию, оперативное вмешательство, стереотаксическую лучевую терапию и комбинацию этих методов. ПрогнозВ случае инсульта летальность составляет около 10%. radiographia.info
|