Расположение

Москва, ул.Гамалеи, д.15

м. Щукинская, авт/марш. №100 и №681
до ост. "Клиническая больница №86"

Пристройка к поликлинике 1 этаж
Отделение лучевой диагностики

Эл. почта:
[email protected]

 
  • Под контролем
    Под контролем

    Федерального
    медико-биологического
    агентства
  • Профессиональные снимки
    Профессиональные снимки

    на современном томографе
  • Удобное расположение
    Удобное расположение

    рядом с метро Щукинская
  • МРТ коленного сустава 4000 руб
    МРТ коленного сустава 4500 руб.
  • Предварительная запись
    Предварительная запись,
    что исключает ожидание в очереди
  • Возможность получения заключения на CD
    Возможность получения
    результатов на CD

Записаться
на приём

+7 (495) 942-38-23 (МРТ коленного сустава, денситометрия)

+7 (903) 545-45-60 (МРТ остальных зон)

+7 (903) 545-45-65 (КТ)

С 9.00 до 15.00

По рабочим дням

 


 

Артериовенозная дуральная фистула головного мозга мрт картина


Дуральные артериовенозные фистулы - НЕЙРОХИРУРГИЯ

Главная страница » Дуральные артериовенозные фистулы

Один из типов артериовенозных мальформаций, артериовенозная фистула представляет собой шунт - присоединение артерии напрямую к вене. Дуральные артериовенозные фистулы располагаются в твердых мозговых оболочках. Если фистула возникает в результате травмы, то требуется немедленное хирургическое лечение. С течением времени фистулы растут и могут достигать достаточно крупных размеров.

Патогенез и причины возникновения дуральных артериовенозных фистул

Дуральные артериовенозные фистулы - это патологические соединения артерий и вен, располагающиеся в твердой мозговой оболочке. Они составляют около 15% от всех внутричерепных образований с артериовенозным шунтированием. Описание данного заболевания наводит на мысли о почти идентичном сходстве артериовенозных фистул с артериовенозными мальформациями. Действительно, дуральные артериовенозные фистулы относятся к одному из типов артериовенозных мальформаций, но артериовенозные мальформации имеют врожденный характер, а фистулы приобретаются в течение жизни. Поэтому врачи разделяют артериовенозные мальформации и дуральные фистулы. Фистулы чаще всего являются следствием серьезных травм головного мозга.

Этиология и патогенез возникновения этих образований до сих пор неясен до конца. Некоторые формы фистул встречаются у новорожденных детей, но, несмотря на это, по мнению большинства исследователей, данная патология является приобретенной.

Что же может инициировать появление артериовенозных фистул?

  • Хирургическое вмешательство
  • Травма головы
  • Синус-тромбоз
  • Тяжелые инфекционные заболевания
  • Гипокоагуляция
  • Некоторые опухоли головного мозга

Клинические проявления

Большая часть фистул на ранних стадиях не проявляют себя клинически, поэтому количество описанных в медицинской литературе случаев не охватывает реальной картины заболеваемости. Когда клинические симптомы присутствуют, они варьируют от легкой «неврологии», до фатального массивного кровоизлияния. Клинические проявления, а также спектр возможной врачебной помощи зависит от паттерна венозного дренирования и расположения образования внутри черепа. Артериовенозные фистулы, которые локализуются рядом с пирамидой височной кости, обычно проявляют себя пульсирующим шумом, который может быть прослушан врачом аускультативно. Больной тоже постоянно слышит пульсирующие шумы в районе лба. Фистулы несут в себе высокую опасность разрыва сосудов и кровоизлияния, такое состояние может серьезно угрожать жизни и здоровью больного. Последствием масштабного кровоизлияния может стать нарушение кровообращения и инсульт.

Дуральная артериовенозная фистула является одним из типов артериовенозной мальформации, тем не менее врачи разделяют их. В отличие от артериовенозных мальформаций, дуральные артериовенозные фистулы никогда не бывают врожденными! Фистулы возникают в результате повреждающих факторов, таких как травма головного мозга, операция и многое другое.

Клинические симптомы заболевания

Артериовенозные фистулы на начальном этапе не проявляются ярко выраженными симптомами. По мере роста образования возможно появление симптоматики: от легкой неврологической до масштабных кровоизлияний, угрожающих жизни больного.

Чаще всего больные предъявляют жалобы на:

  • Головные боли
  • Постоянное чувство усталости, апатия, невозможность сосредоточиться
  • Снижение остроты зрения и другие зрительные нарушения и проблемы (выпадение полей зрения)
  • Пульсирующие шумы в голове
  • Вероятным и крайне опасным осложнением дуральной артериовенозной фистулы является кровоизлияние в спинной или головной мозг

В медицинской литературе описаны случаи сочетания дуральных артериовенозных фистул и внутричерепных опухолей, чаще всего менингиом. Поэтому своевременное всестороннее диагностическое обследование больного имеет огромную важность - сочетание сосудистой и опухолевой патологии должно быть диагностировано до операции!

Многие исследователи указывают на причинно-следственную связь менингиом и артериовенозных фистул.

Диагностика

«Золотым стандартом» в диагностике артериовенозных фистул была и остается дигитальная ангиография. Этот метод обследования позволяет узнать:

  • Точное расположение образования
  • Паттерн венозного дренирования
  • Показатели размера дуральной артериовенозной фистулы

Кроме того, при обследовании артериовенозных фистул применяются следующие диагностические процедуры:

  • МРТ головного мозга
  • Магнитно-резонансная венография
  • Офтальмологическое обследование
  • Компьютерная томография - показывает точную локализацию фистулы в головном мозге
  • Церебральная артериография - процедура, при которой устанавливается катетер, который проводится к основным сосудам головного мозга через крестовый свод. Это позволяет достичь детального изображения кровеносных сосудов, и в частности, именно тех кровеносных сосудов, которые доставляют кровь к дуральной артериовенозной фистуле.
  • КТ-венография
  • ТКДГ

Артериовенозная фистула - это явление однозначно ненормальное, как бы малы не были ее размеры - такое образование обязательно надо держать под контролем и лечить. Дуральные фистулы являются одним из типов артериовенозных мальформаций. Они чаще всего возникают при травме прилежащих друг к другу сосудов - артерии и вены.

Такие травмы чаще всего возникают при ножевом ранении, операции, травме, пулевом ранении, в результате пункционной биопсии головного мозга. Обычно фистулы возникают мгновенно после повреждения или в течение недолгого времени (нескольких часов) и сопровождаются отеком тканей, в результате того, что кровь поступает из артерии прямо в вену. Фистулы могут образовываться везде, где есть артерии и вены, но самые опасные сосудистые патологии такого типа локализуются в головном и спинном мозге. Именно поэтому своевременное обнаружение врачами дуральной артериовенозной фистулы может спасти или хотя бы значительно продлить жизнь больного. В таких условиях трудно недооценить плюсы современной медицинской аппаратуры, которая дает точные сведения о локализации и размерах образования.

Артериовеозная фистула - это патологическая связь между артерией и веной, по такому сообщению кровь проходит, минуя капилляры.

Что же происходит, если фистулу не начинают своевременно лечить? Дуральная артериовенозная фистула постепенно растет и по мере роста патологического образования нормальное функционирование организма начинает нарушаться:

  • Ухудшается кровообращение головного мозга.
  • Сердце испытывает перегрузку (увеличивается частота сердечных сокращений, увеличивается пульсовое и систолическое давление, появляется одышка, невозможность переносить даже маленькую физическую нагрузку). Возможно развитие сердечной недостаточности.
  • Фистула может стать очагом бактериального заражения для организма.
  • Покраснение кожи лица, ухудшение внешнего вида больного.
  • По мере роста дуральной артериовенозной фистулы может произойти разрыв сосуда и внутричерепное кровоизлияние. Массивное кровоизлияние может нести необратимые последствия для жизни и здоровья больного.

Врожденные сосудистые патологии, когда возникает патологическое сообщение между артериями и венами называют артериовенозными мальформациями. Артериовенозные фистулы отличаются от них приобретенным характером - они возникают в результате травм и операций.

Своевременно поставленный диагноз играет крайне важную роль, когда речь идет об патологических образованиях в головном мозге. Обследование при подозрении на наличии сосудистой патологии в головном мозге включает в себя осмотр врача плюс необходимые инструментальные исследования.

Методы диагностики артериовенозной фистулы

Осмотр врача

При выслушивании стетоскопом врач выслушивает дистолический шум, который происходит при кровотоке в пораженных венах. Этот шум постоянно ощущает и сам пациент. При аномальном шуме кровотока больному необходимо немедленно обратиться к врачу. Появление шума объясняется тем, что при артериовенозной мальформации кровь проходит через артерии и вены очень быстро, с высокой скоростью. Именно движение крови и создает звук, который ощущает больной и может выслушивать с помощью стетоскопа врач. Кроме этого, врач задает вопросы о симптомах заболевания, записывает историю болезни, выполняет физический осмотр больного.

В каких случаях консультация врача необходима срочно?

  • Судороги - довольно частый симптом, появляется в 20 процентах всех случаев артериовенозной мальформации.
  • Сильнейшие головные боли.
  • Мышечная слабость.
  • Паралич части тела (обездвиживание).
  • Головокружение, обмороки.
  • Апраксия - невозможность выполнять движения целенаправленно.
  • Потеря двигательной координации (атаксия), нарушение походки (своеобразная виляющая неуверенная походка).
  • Внезапные боли в спине и пояснице.
  • Внезапно возникшие серьезные нарушения речи: оскудевание словарного запаса нарушение произношения потеря способности понимать речь.
  • Потеря памяти, невозможность совершать простейшие мыслительные операции.
  • Галлюцинации.

Обследование допплером

Диагностика с помощью допплера позволяет уточнить направление кровотока и подтвердить или опровергнуть диагноз дуральной артериовенозной фистулы.

Ангиография или артериография

Введение красящего вещества в артерии и проведение рентгена с целью определения циркуляции крови. Этот краситель иначе называется рентгеноконтрастным веществом. Технически это происходит следующим образом: тонкая гибкая трубка, которая называется катетером, вводится внутрь артерии, пока не достигнет артериовенозной фистулы. Затем непосредственно в место патологического очага подается небольшое количество красящего вешества. После этого проводится рентген исследуемой области и изучаются особенности кровотока.

Дуральные артериовенозные фистулы, по мере своего роста, начинают представлять опасность для жизни и здоровья человека. Поэтому проблема своевременной диагностики артериозных мальформаций была и остается актуальной в современной нейрохирургической практике.

Ангиография сосудов головного мозга

Ангиография сосудов головного мозга обладает высокой информативностью. Исследование показывает расположение питающих и дренирующих сосудов, дает информацию об их количестве. С помощью ангиографии можно составить наиболее эффективный план дальнейшего лечения артериовенозной фистулы (плаирование лечебного воздействия). Поэтому ангиографию называют «золотым стандартом» в диагностике сосудистых патологий.

Компьютерная томография

Компьютерная томография чаще всего выполняется для того, чтобы определить расположение кровоизлияния.

Информацию о состоянии кровеносных сосудов может предоставить КТ-ангиография. По сравнению с ангиографией КТ- ангиография менее информативна, хотя и менее инвазивна ( ниже уровень стресса у пациента).

Магнитно-резонансная томография

МРТ - это очень чувствительный и точный метод исследования. Магнитно-резонансная томография показывает точное местонахождение кровоизлияния, дает точную информацию о размерах, локализации и физических особенностях дуральной артериовенозной фистулы.

Магнитно-резонансная ангиография

В артерию вводится контрастное вещество, затем посредством аппарата магнитно-резонансной томографии выполняются снимки. Магнитно-резонансное сканирование предоставляет данные о расположении артериовенозной фистулы и ее особенностях (ангио-архитектуре). Помимо этого, магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга (МР-ангиография) служит для своевременного выявления каналов артериовенозной фистулы (до их разрыва и последующего кровоизлияния). Является менее точным методом в исследовании сосудистой патологии, чем ангиография головного мозга - показывает только крупные мальформации. Обладает малой инвазивностью.

УЗ-допплерография

Достаточно недорогой метод, повсеместно использующийся в диагностике различных патологий. УЗ-допплерография является достаточно информативным методом.

Лечение

Радиохирургическое лечение и установка «Кибер-нож» завоевывают новые позиции в мире: все большее количество врачей и пациентов начинают доверять инновационной методике. «Кибер-нож» считается самым точным и усовершенствованным прибором для проведения радиохирургической терапии.

Хирургическое лечение
Обычная операция

Цель лечения - закрыть фистулу. Микрохирургическая операция на головном мозге всегда сопряжена с высокими рисками. Хирургические вмешательства на головном мозге подразумевают трепанацию черепной коробки, и порой оперирование происходит рядом с важнейшими структурами и отделами головного мозга. В связи с этими факторами риска операция часто приводит к инвалидизации или смерти больного. Решение о возможности хирургической операции выносится по результатам обследования. Решающую роль в этом решении играет локализация фистулы в тканях головного мозга. За глубоко расположенные сосудистые патологии хирурги обычно не берутся.

Эндоваскулярная эмболизация

Эндоваскулярная эмболизация - это вмешательство, которое используется для лечения тех дуральных артериовенозных фистул, которые находятся в глубине мозга и недоступны для хирургического удаления (слишком высокий риск повреждения нервных тканей). Хирург проводит тонкую длинную трубку (катетер) через артерию до того момента, пока конец трубки не достигнет артериовенозной фистулы. После этого через катетер вводится специальное вещество. Эндоваскулярная эмболизация не может полностью ликвидировать артериовенозную фистулу, в возможности этой процедуры входит только уменьшение притока крови к фистуле. Такие операции могут выполняться только сосудистым хирургом с большим опытом работы именно с сосудистыми нарушениями и патологиями. Всякое хирургическое вмешательство в работу головного мозга несет в себе высокий риск для состояния здоровья пациента.

Наблюдение и консервативное лечение

Иногда, по данным обследования, врачи считают самым целесообразным «не трогать» фистулу, а лечить консервативно или активно наблюдать и периодически проверять ее состояние с помощью методов диагностики. Выбор терапии зависит от размеров и локализации артериовенозной фистулы. Консервативное лечение, как правило, направлено на снятие симптомов:

  • Противосудорожные препараты
  • Лекарства, снимающие головную боль
  • Лекарства, снимающие боль в спине

«Кибер-нож» - это инновационная роботизированная установка, принцип действия которой состоит в направлении пучка излучения на патологический очаг, выступающий в роли «мишени». Беспрецедентная точность устройства объясняется тем, что излучение подается через подвижный и легкий манипулятор, который может обрабатывать образование с множества различных углов.

«Кибер-нож» обладает высокой точностью, с его помощью можно обрабатывать даже движущуюся цель (преимущество «Кибер-ножа» перед менее совершенным «Гамма-ножом», теперь голову больного перед процедурой не нужно фиксировать).

Дыхание и движения пациента синхронны с действием установки, которая точно определяет направление ионизирующего излучения и не позволяет лучам даже на крошечное расстояние отклониться от цели - краев патологического образования. То, что опухоль смещается при дыхании пациента, теперь никак не влияет на процесс и результат лечения.

В этом отличие стереотоксической радиохирургии от более устаревшей лучевой терапии - при лучевой терапии беспорядочно попадали под действие излучения и здоровые и поврежденные ткани, что явно не улучшало здоровье и так тяжелобольного пациента.

 

Источник: кибер-нож.рф/дуральные-артериовенозные-фистулы

xn----etbbebcsbg2bjegucau5a9a4qh.xn--p1ai

ДУРАЛЬНАЯ АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА (ДАВФ)

 

 

 

Артериовенозная фистула — артериовенозный шунт (прямое соединение артерии с веной).

Может возникать в результате травмы, и в этом случае требует срочного хирургического лечения. Иногда создаётся намеренно, для проведения гемодиализа.

Со временем — все фистулы увеличиваются в размерах.

Дуральная артериовенозная фистула (ДАВФ) — фистула, расположенная в твёрдой мозговой оболочке.

Дуральные артериовенозные фистулы представляют собой шунт - фистулу (соединение) между двумя кровеносными сосудами - артерией и веной в толстой оболочке головного или спинного мозга. Эти фистулы, в отличие от других типов артериовенозных мальформаций являются не врожденными, а приобретенными.

Артериовенозные фистулы могут быть множественными и одиночными. Составляют эти фистулы от 10 до 15% всех внутричерепных сосудистых мальформаций.

Обычно, дуральные артериовенозные фистулы головного мозга возникают из ветвей сонной артерии и ветвей позвоночной артерии. Фистула находится на полушарной или тенториальной мозговой оболочке.

В редких случаях такие фистулы располагаются в кавернозных синусах. Венозная составляющая фистулы представлена в виде широкой, иногда варикозно измененной вены. Так как в дуральных артериовенозных фистулах скорость кровотока высока, кровь в вене идет в обратную сторону, что находит отражение на ангиограммах или при доплеровском исследовании.

При спинальных дуральных фистулах участвуют веточки от сегментарных артерий аорты. Локализуются такие спинальные дуральные артериовенозные фистулы в области нервного корешка, где и сдавливают его с вытекающей неврологической спинальной симптоматикой. Обычная локализация таких спинальных дуральных фистул - в нижних отделах позвоночника. Вена, отводящая кровь из фистулы, обычно впадает в коронарное венозное сплетение.

Черепные дуральные артериовенозные фистулы отмечаются чаще у женщин, а спинальные - у мужчин.

ПРИЧИНЫ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ

К причинам дуральных артериовенозных фистул относят тромбозы венозных черепных синусов. Они представляют собой широкие просветы между листками твердой мозговой оболочки, то есть, они не похожи по своему строению на вены. Их особенностью является, что они не спадаются. Синусы служат для дренирования венозной крови из головного мозга к его основанию, где формируются внутренние яремные вены.

При тромбозе такого синуса создается коллатеральный путь оттока крови. Именно в этой ситуации и есть возможность возникновения артериовенозной дуральной фистулы. Такие тромбозы являются обычно осложнением другого заболевания, например, инфекционно-воспалительных процессов в мозге, ЧМТ, или гиперкоагуляция.

ПРОЯВЛЕНИЯ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ

Симптоматика дуральных артериовенозных фистул зависит, прежде всего, от их локализации и размеров самой фистулы.

При расположении дуральной фистулы в головном мозге, она может проявляться, прежде всего, кровоизлиянием в мозговую ткань. При этом внезапно появляться сильная головная боль, очаговая неврологическая симптоматика и резкое снижение давления, то есть, симптомы похожи чем-то на инсульт. Кроме того, в зависимости от локализации в головном мозге, такая дуральная фистула может сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и т.д., что связано со сдавлением тех или иных отделов мозга.

В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом, симптоматика обычно медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Все это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ

К самым значимым осложнениям дуральных артериовенозных фистул головного мозга относится внутримозговое кровоизлияние.

Такое осложнение сопровождается острой неврологической симптоматикой, так как по сути - это геморрагический инсульт.

Не исключен также риск и летального исхода, как и при инсульте.

При внутримозговом кровоизлиянии может отмечаться и судорожный синдром.

Спинальные дуральные фистулы характеризуются малым риском кровоизлияния, но они могут сопровождаться прогрессирующей миелопатией.

ДИАГНОСТИКА ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ

Без специальных методов исследования выявить дуральные артериовенозные фистулы крайне трудно, так как их симптоматика во многом схожа с другими неврологическими заболеваниями, например, с дегенеративными заболеваниями позвоночника, опухолями мозга, инсультом и т.д.

Основными методами диагностики дуральных артериовенозных фистул являются: методы визуализации - КТ, МРТ и рентгеноконтрастная ангиография, а также ультразвуковая допплерография.

При компьютерной томографии (КТ) сама фистула не всегда бывает видна, но этот метод незаменим в диагностике главного осложнения дуральных мозговых фистул - кровоизлиянии.

Кроме того, в диагностике артериовенозных фистул применяется сегодня и усовершенствованное КТ - т.н. КТ-ангиография, которая совмещает в себе как саму КТ, так и введение в сосуды головного мозга рентгеноконтрастного вещества.

Кроме КТ-ангиографии, широкое применение в диагностике артериовенозных фистул нашла и МРТ-ангиография.

Основным же методом в диагностике дуральных фистул является рентгеноконтрастная ангиография. Это рентгенологический метод, суть которого похожа на все остальные типы ангиографии. Пациенту вводят внутривенно рентгеноконтрастной препарат, после чего проводится стандартная ренетгенография черепа в разных проекциях.

При выявлении спинальных дуральных фистул методом выбора считается селективная спинальная ангиография. Это малоинвазивный метод диагностики, который связан с тем, что через тонкой гибкий катетер под контролем рентгена в каждую сегментарную артерию, отходящую от аорты, вводится рентгеноконтрастный препарат. После этого проводится серия снимков, на одном из которых выявляется спинальная дуральная фистула.

Помимо селективной спинальной ангиографии могут применяться так же МРТ-ангиография и КТ-ангиография.

Наряду с дополнительными методами исследования важно неврологическое обследование больного.

ЛЕЧЕНИЕ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ

При лечении дуральных артериовенозных фистул могут применяться традиционные методы открытой хирургии, а также более современные и малоинвазивные методы эндоваскулярной хирургия и радиохирургии.

Открытое оперативное вмешательство

При открытом оперативном вмешательстве проводится хирургическое рассечение артерии и вены, между которыми находится фистула.

В случае локализации дуральной фистулы в головном мозге, прибегают к трепанация черепа, а при спинальных фистулах проводится обычно ламинотомия.

Открытое оперативное вмешательство дает наиболее высокий шанс полного излечения дуральной фистулы, но оно сопровождается риском определенных осложнений.

Эндоваскулярная хирургия

При эндоваскулярных вмешательствах операция направлена на закупорку (т.н. облитерацию) просвета дуральной артериовенозной фистулы.

Само вмешательство малоинвазивное, так как заключается в том, что в пораженный сосуд под контролем рентгена вводится тонкий гибкий катетер. Обычно все вмешательство проводится через бедренную вену. Когда кончик катетера подводится к фистуле, вводится специальный препарат, склерозирующий фистулу.

Данный метод применяется в случаях, когда оперативное вмешательство невозможно в силу труднодоступной локализации или противопоказано из-за тяжелого состояния пациента.

Иногда эндоваскулярная хирургия может сочетаться с открытым оперативным вмешательством для наибольшего эффекта.

Радиохирургия

Метод радиохирургии - совершенно неинвазивный метод лечения артериовенозных дуральных фистул. К нему относится кибер-нож и гамма-нож.

Кибер-нож является инновационной неинвазивной технологией. Суть его довольно проста. Патологический очаг, в данном случае, дуральная фистула, облучается тонким пучком радиации, под разными углами. Это приводит к тому, что здоровые ткани мозга получают минимальную безвредную дозу радиации, а в области фистулы скапливается вся основная доза радиации. Преимуществом этого метода является его неинвазивность, отсутствие осложнений, характерных для оперативного метода, а также отсутствие необходимости в анестезии, что также снижает риск осложнений.

Кибер-нож может применяться у неоперабельных пациентов, когда им противопоказано оперативное лечение. Кроме того, этот метод может применяться при любых локализациях дуральных фистул, независимо от их глубины залегания.

Как и в случае с сосудистыми мальформациями, радиохирургия ведет к постепенному склерозированию и облитерации просвета фистулы, Однако, этот процесс может протекать довольно долго (несколько месяцев).

ichilov.net

Спинальные дуральные артериовенозные фистулы (СДАВФ) — 24Radiology.ru

Спинальные дуральные фистулы (СДАВФ) являются наиболее распространенным типом сосудистой мальформации спинного мозга и составляет ~70% всех поражений.

Эпидемиология

Чаще болеют мужчины (5:1). Пик заболеваемости между 5 и 6 декадой.

Патоморфология

Спинальные дуральные артериовенозные фистулы являются разновидностью артериовенозных мальформаций (АВМ) и характеризуются образованием патологического соустья между артериями твердой оболочки спинного мозга, дурального выворота корешка и спинальной сегментарной дренирующей веной. Заболевание характеризуется шунтированием в спинальную венозную систему (перимедуллярные вены) большого количества крови, повышением венозного давления во всей спинальной венозной системе, что затрудняет отток крови из капиллярной системы спинного мозга, обусловливает возникновение так называемой «гипертензивной венозной миелопатиии»

Клинические проявления

В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом, симптоматика обычно медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Все это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция.


Радиологические признаки

Одно из самых частых (70–100% случаев) проявлений венозной гипертензионной миелопатии вследствие СДАВФ при МРТ спинного мозга в Т2-режиме – повышение интенсивности сигнала от центральных отделов паренхимы спинного мозга. Повышение интенсивности сигнала носит гомогенный характер, охватывает 5–7 сегментов спинного мозга и, как правило, регистрируется в нижнегрудном отделе мозга, поясничном утолщении и конусе. Контур спинного мозга в этом месте представлен тонкой гипоинтенсивной линией. Причиной повышения интенсивности сигнала является вазогенный отек па-ренхимы мозга, связанный с венозной гипертензией. Распространенное центрально-медуллярное повышение интенсивности МР-сигнала в Т2-режиме в ряде случаев приводит к ошибочной диагностике инфаркта спинного мозга в бассейне передней спинальной артерии или интрамедуллярной опухоли (астроцитомы). Гиперинтенсивный в Т2-режиме участок паренхимы выглядит изо-или слегка гипоинтенсивным при сканировании в Т1-режиме, и при контрастировании может отмечаться равномерное незначительное накопление контрастного вещества в участках с патологическим МР-сигналом, что косвенно подтверждает ошибочное предположение о наличии интрамедуллярной опухоли. Причиной накопления контрастного вещества в участках мозга с патологическим изменением МР-сигнала (как и причиной самого вазогенного отека спинного мозга) является нарушение функции гематоэнцефалического барьера на фоне хронической гипертензии в венах и венулах спинного мозга. При анализе томограмм и проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что патологические изменения в спинном мозге при АВФ, как правило, захватывают большое количество сегментов, а расширение мозга в поперечнике при этом выражено незначительно либо отсутствует. Подобная картина нехарактерна для интрамедуллярной опухоли. Вторым МР-признаком фистулы является наличие на сагиттальных срезах в Т2-режиме точечных гипоинтенсивных образований, расположенных преимущественно на дорзальной поверхности спинного мозга. Эти образования, носящие в англоязычной литературе название «flow voids» (области с выпадением МР-сигнала из-за эффектов кровотока) представляют собой попавшие в срез резко расширенные извитые (серпантинные) перимедуллярные вены. Частота феномена «flow voids» составляет 35–90%. По данным работ последнего десятилетия, его встречаемость значительно возросла, что связано с увеличивающейся разрешающей способностью высокопольных МР-систем. МРТ помогает в дифференциальной диагностике СДАВФ и других видов сосудистых аномалий спинного мозга. При СДАВФ на томограммах отсутствуют патологический сосудистый клубок и признаки гемосидероза в паренхиме спинного мозга, что характерно для АВМ. В целом стандартное МР-исследование является важным скрининговым методом, позволяющим выделить группу боль- ных с предположительным наличием СДАВФ и направить их на спинальное ангиографическое исследование. Перед проведением рентгеновского селективного ангиографического исследования целесообразно провести спинальную магнитно-резонансную ангиографию (МРА) с гадолинием. Бесконтрастная МРА из-за малого калибра сосудов обычно не позволяет установить достоверный диагноз. Эта сосудистая аномалия хорошо видна при МРА с болюсным введением гадолиния, выполняемой в артериальную и венозную фазы в трехмерном режиме «градиентного эхо» с тонкими срезами. МРА позволяет выявить феномен кровотока в серпантинных перимедуллярных венах практически во всех наблюдениях. Это исследование также дает возможность диагностировать уровень и сторону расположения фистулы, что является важным уточняющим моментом для последующей селективной рентгеновской ангиографии.

Для выявления СДАВФ может использоваться и спинальная КТ-ангиография, которая также позволяет визуализировать расширенные перимедуллярные вены и установить зону расположения фистулы. Но тотальное исследование всего позвоночного канала (от краниовертебрального перехода до крестца) занимает много времени и сопровождается значительным увеличением лучевой нагрузки на пациента, поэтому применяется редко.

Рентгенговская ангиография остается «золотым стандартом» диагностики СДАВФ, но процедура поиска артерии, питающей фистулу, – сложная задача. Так как фистулы располагаются в основном в нижнегрудном и верхнепояс- ничном отделах позвоночника, в большинстве случаев фистулу удается обнаружить при исследовании межкостных и поясничных сегментарных артерий. Однако характерные изменения при МРТ могут выявляться в нижнегрудном и поясничном отделах спинного мозга, а фистула может располагаться выше или ниже. При наличии МРТ-признаков СДАВФ и отсутствии приводящей артерии в этих бассейнах необходимы дополнительные исследования общих и внутренних подвздошных, а также сакральных артерий для поиска фистул крестцового уровня. В редких случаях фистула располагается на уровне шейного отдела позвоночника и даже краниовертебрального перехода, поэтому может потребоваться исследование вертебральных артерий, глубоких и восходящих шейных артерий, а также восходящей фарингеальной артерии, менингогипофизарного ствола и даже ветвей затылочной артерии.


Дифференциальный диагноз

  • Интрамедуллярная опухоль
  • Артефакт от движения ЦСЖ (типично визуализируется в субарахноидальном пространстве дорсальнее мозга).
  • Артериовенозная мальформация (острое начало, геморрои типичны, одинаково встречаются и у мужчин, и у женщин, визуализируется до 30 лет).

Используемый материал

  • Статья  «Спинальные дуральные артериовенозные фистулы: патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение» —

    Евзиков Г.Ю.1, Бублиевский Д.В.1, Кондрашин С.А.2, Cиницын В.Е.3, Шашкова Е.В.2 1Кафедра нервных болезней и нейрохирургии и 2кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия;

  • Radiopaedia
  • Rusmedserv

24radiology.ru

Спинальная дуральная артериовенозная фистула

Спинальная дуральная артериовенозная фистула (СДАВФ​) является наиболее распространенным типом сосудистой мальформации спинного мозга и составляет ~70% всех поражений.

Эпидемиология

Пик заболеваемости приходится на 5 и 6 декады жизни, мужчины болеют чаже чем женщины [2].

Клинические проявления

Спинальные дуральные артериовенозные фистулы могут вызывать симптомы венозной гипертензии и застоя с отеком спинного мозга. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются прогрессирующая боль, слабость в нижних конечностях или нарушения чувствительности. Может встречаться дисфункция сфинктеров. Начало заболевания постепенное с прогрессированием клиники в течении нескольких лет. Между началом заболевания и постановкой диагноза может проходить достаточно большое время. Кровоизлияния встречаются очень редко, но все же описываются, СДАФ может являтся причиной субарахноидального кровоизлияния [2,7].

Патология

Спинальные дуральные артериовенозные фистулы являются разновидностью артериовенозных мальформаций (АВМ) и характеризуются образованием патологического соустья между артериями и венами твердой оболочки дурального кармана. В 85% СДАФ имеет единственную трандуральную питающую артерию, однако в оставшися 15% могут встречаться как множественные питающие артерии как на одном так и на нескольких уровнях позвоночного столба, как одно- так и двусторонние [2].

Прямой артериальный ток в венозную систему повышает давления в венозном сплетении, которое не имеет клапанов. Корональное венозное сплетение расширяется, венозный дренаж от спинного мозга снижается приводя к венозному застою и интрамедуллярному отеку. В результате может развиваться ишимия спинного мозга, и, в конечном итоге, инфаркт. Около 60% спинальных дуральных артериовенозных фистул спонтанные, оставшиеся - результат травмы [3].

Диагностика

МРТ спинного мозга

Типичным признаком является увеличение спинного мозга в нижне-грудном отделе и в области конуса, отмечается изменение МР сигнала на многих уровнях. Уровни распространения и сигнальные характеристики не кореллируют с уровнем фистулы.

Сигнальные характеристики
  • T1: промежуточный гипоинтенсивный МР сигнал и выпадение потока в области поверхности спинного мозга
  • T2
    • диффузное повышение интенсивности МР сигнала на разных уровнях (отек). Независимо от локализации фистулы, повышение сигнала от спинного мозга на Т2 изображениях встречается до 90% случаев, за счет вертикального положения тела. Исключение составляютс СДАФ верне-шейного отдела (С1-С2), которые часто дренируются интракраниально и чаще проявляются в виде субарахноидального кровоизлияния [5]
    • T2 гипоинтенсивный сигнал на периферии спинного мозга обусловлен наличием дезоксигемоглобина в капиллярах мягкой мозговой оболочки [5]
    • обычно, но не всегда, встречаются вихревидные интрадуральные артефакты выпадения потока вдоль задних отделов спинного мозга, протяженностью, зачастую, более трех сегментов. При значительном отеке спинного мозга, сдавление вен за счет объемного воздействия нивелируют данный эффект при визуализации [5]
    • сосуды могут быть расширены формируя картину фестончатости поверхности спинного мозга 
  • T1 с парамагнетиками
    • пятнистое интрамедуллярное усиление интенсивности МР сигнала за счет нарушения целостности гемато-энцефалического барьера в результате хронической ишемии или пропотевания капиляров (развивающегося вторично к венозной гипертензии)
    • вихревидное усиление вен в области поверхности спинного мозга
  • МР-ангиография с парамагнетиками
    • позволяет определить уровень вистулы для прицельного выполнения селективной ангиографии
КТ-ангиография

Применяется при наличии противопоказании к МРТ:

  • КТ ангиография: позволяет локализовать фистулу в 75% случаев [5] 
  • КТ миелография: позволяет визуализировать извитые дефекты наполнения за счет расширенных вен [5]
Селективная ангиография

Селективная рентгенговская ангиография считается золотым стандартом в диагностике СДАВФ, однако необходимо помнить о потенциальном риске ятрогенной диссекции сосудов, которая может привести к ишемии спинного мозга.  Расположение фистулы может не только не совпадать с топически уровнем, но и находиться на несколько уровней выше или ниже. Полноценная ангиография включает двустороннюю катетеризацию [8]:

  • межреберных артерий
  • поясничных артерий
  • срединной и боковых крестцовых артерий
  • позвоночных артерий
  • восходящих шейных артерий
  • в случае негативных результатов обследования предыдущих бассейнов возможно понадобиться рассмотреть необходимость оценки
    • восходящей глоточной артерии
    • менинго-гипофизарный (задний каротидно-пещеристый) ствол
    • средней менингеальной артерии
    • затылочной артерии

Дифференциальный диагноз

  • интрамедуллярная опухоль
  • артефакт от движения ЦСЖ
    • типично визуализируется в субарахноидальном пространстве дорсальнее спинного мозга
    • отсутствуют изменения МР сигнала от спинного мозга
  • артериовенозная мальформация
    • часто сочетается с кровоизлиянием
    • острое начало
    • сопровождаются кровоизлияниями
    • одинаково встречаются у мужчин и женщин
    • выявляются на 3 ей декаде жизни

radiographia.info

Дуральные артериовенозные фистулы: симптомы, диагностика, лечение


 

Дуральные артериовенозные фистулы являются редкими, аномальными переплетениями между артериями и венами в защитной мембране на внешней твердой оболочке головного мозга или спинного мозга. Эти аномальные кровеносные сосуды приводят к изменению нормального кровотока. Если объем отклоненного кровотока является большим, ткань, расположенная ниже по ходу ее течения, может не получить достаточное количество крови и кислорода.

Неестественно быстрый кровоток также может привести к аневризмам или разрыву в венах.

Это заболевание может быть вызвано травмой головы, инфекцией, хирургической операцией или сгустками крови в мозге, называемым тромбозом, или может быть  врожденным дефектом.

Дуральные артериовенозные фистулы являются частью группы патологий, называемых артериовенозными мальформациями (АВМ). Некоторые фистулы  опасны для жизни и могут вызывать головные боли, судороги или инсульты, если они разрываются. Другие доброкачественны и остаются незамеченными до тех пор, пока не будут обнаружены во время лечения прочих заболеваний.

 

Указанные патологии сосудистых заболеваний успешно лечатся командой из врачей, в которую входят неврологи, нейрохирурги и нейрорадиологи, которые являются специалистами по выявлению дуральных артериовенозных фистул и определении оптимального лечения, включая минимально инвазивные хирургические методы.

 

Признаки и симптомы

Симптомы дуральных артериовенозных фистул могут различаться в широких пределах, в зависимости от местоположения фистул. Некоторые фистулы не имеют никаких симптомов и не обнаруживаются до тех пор, пока больные не будут обследованы на наличие других неврологических или сосудистых заболеваний.

 

Некоторые из распространенных симптомов включают:

 

  • Головные боли - Головные боли являются одними из наиболее распространенных симптомов со всеми типами дуральных артериовенозных фистул;
  • Звон в ушах - необычный звон или жужжание в ушах может быть симптомом, особенно когда фистула расположена рядом с ухом. Некоторые больные слышат пульсирующий шум, вызванный кровотоком через фистулу.
  • Симптомы, подобные инсультам - все типы дуральных артериовенозных фистул могут вызывать симптомы, подобные им, и судороги, если происходит их разрыв. Кровотечение в головном мозге является наиболее серьезным побочным эффектом и может привести к утрате постоянной трудоспособности или смертельному исходу.
  • Проблемы со зрением. Когда фистула размещается рядом с глазом, больные часто жалуются на нарушение зрения, покраснение глаз и припухлость и заложенность синуса.

 

Диагностика

Следующие исследования могут быть использованы для диагностики дуральных артериовенозных фистул и определить их размер, местоположение, а также увидеть картину кровотока.

 

Церебральная ангиография. Этот рентгенологическое исследование показывает структуру кровеносных сосудов и является наиболее важным тестом при диагностике дуральных артериовенозных фистул. Безвредный краситель, видимый на рентгеновских лучах, вводится в артерию, которая поставляет кровь в мозг. Поскольку краситель течет через кровеносные сосуды в головной мозг, он будет показывать любые преграды или утечки.

Сканирование компьютерной томографии (КТ). Во время этого теста рентгеновские лучи используются для создания трехмерного изображения головного мозга и могут помочь обнаружить любые кровотечения или кровоизлияния. Для более точных изображений кровеносных сосудов выполняются церебральная ангиография и магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) - МРА использует магнитно-резонансную томографию для создания подробных изображений кровеносных сосудов. Используя сильное магнитное поле, он генерирует трехмерное изображение головного мозга для обнаружения, диагностики и помощи при лечении дуральных артериовенозных фистул и других сосудистых нарушений. В некоторых случаях краситель вводится внутривенно.

 

Лечение

Лечение дуральных артериовенозных фистул зависит от вовлеченных кровеносных сосудов. Для безопасного лечения патологий разработаны эндоваскулярные методы, которые являются минимально инвазивными процедурами, которые выполняются через кровеносные сосуды.

 

Подход, называемый эмболизацией, уменьшает приток крови к фистуле от окружающих сосудов. Во время этой процедуры фистула заполняется специально разработанными клеями или сферами, которые скрепляют сосуды.

 

Некоторые фистулы не могут быть полностью заблокированы эмболизацией и могут потребовать хирургического вмешательства, чтобы ликвидировать или закрыть их. В некоторых случаях врачи могут попытаться закрыть фистулу с помощью так называемой стереотаксической радиохирургии или процедуры гамма-ножа.

 

 

ЕЩЕ ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ:

НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ

nevrologvolgograd.ru

ДУРАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ

Хирургия головного мозга // Дуральные артериовенозные фистулы

Дуральные артериовенозные фистулы представляют собой шунт - фистулу (соединение) между двумя кровеносными сосудами - артерией и веной в толстой оболочке головного или спинного мозга. Эти фистулы, в отличие от других типов артериовенозных мальформаций являются не врожденными, а приобретенными. Артериовенозные фистулы могут быть множественными и одиночными. Составляют эти фистулы от 10 до 15% всех внутричерепных сосудистых мальформаций.

Обычно, дуральные артериовенозные фистулы головного мозга возникают из ветвей сонной артерии и ветвей позвоночной артерии. Фистула находится на полушарной или тенториальной мозговой оболочке. В редких случаях такие фистулы располагаются в кавернозных синусах. Венозная составляющая фистулы представлена в виде широкой, иногда варикозно измененной вены. Так как в дуральных артериовенозных фистулах скорость кровотока высока, кровь в вене идет в обратную сторону, что находит отражение на ангиограммах или при доплеровском исследовании.

При спинальных дуральных фистулах участвуют веточки от сегментарных артерий аорты. Локализуются такие спинальные дуральные артериовенозные фистулы в области нервного корешка, где и сдавливают его с вытекающей неврологической спинальной симптоматикой. Обычная локализация таких спинальных дуральных фистул - в нижних отделах позвоночника. Вена, отводящая кровь из фистулы, обычно впадает в коронарное венозное сплетение.

Как уже было сказано, эта патология считается относительно редкой. При этом, черепные дуральные артериовенозные фистулы отмечаются чаще у женщин, а спинальные - у мужчин.

К причинам дуральных артериовенозных фистул относят тромбозы венозных черепных синусов. Они представляют собой широкие просветы между листками твердой мозговой оболочки, то есть, они не похожи по своему строению на вены. Их особенностью является поэтому то, что они не спадаются. Синусы служат для дренирования венозной крови из головного мозга к его основанию, где формируются внутренние яремные вены.

При тромбозе такого синуса создается коллатеральный путь оттока крови. Именно в этой ситуации и есть возможность возникновения артериовенозной дуральной фистулы. Такие тромбозы являются обычно осложнением другого заболевания, например, инфекционно-воспалительных процессов в мозге, ЧМТ, или гиперкоагуляция.

Проявления дуральных артериовенозных фистул

Симптоматика дуральных артериовенозных фистул зависит, прежде всего, от их локализации и размеров самой фистулы. При расположении дуральной фистулы в головном мозге, она может проявляться, прежде всего, кровоизлиянием в мозговую ткань. При этом внезапно появляться сильная головная боль, очаговая неврологическая симптоматика и резкое снижение давления, то есть, симптомы похожи чем-то на инсульт. Кроме того, в зависимости от локализации в головном мозге, такая дуральная фистула может сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и т.д., что связано со сдавлением тех или иных отделов мозга.

В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом, симптоматика обычно медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Все это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция.

Осложнения дуральных артериовенозных фистул

К самым значимым осложнениям дуральных артериовенозных фистул головного мозга относится внутримозговое кровоизлияние. Такое осложнение сопровождается острой неврологической симптоматикой, так как по сути - это геморрагический инсульт. Не исключен также риск и летального исхода, как и при инсульте. Вдобавок к сказанному, при внутримозговом кровоизлиянии может отмечаться и судорожный синдром. Спинальные дуральные фистулы характеризуются малым риском кровоизлияния, но они могут сопровождаться прогрессирующей миелопатией.

Диагностика дуральных артериовенозных фистул

Без специальных методов исследования выявить дуральные артериовенозные фистулы крайне трудно, так как их симптоматика во многом схожа с другими неврологическими заболеваниями, например, с дегенеративными заболеваниями позвоночника, опухолями мозга, инсультом и т.д.

Основными методами диагностики дуральных артериовенозных фистул являются методы визуализации - КТ, МРТ и рентгеноконтрастная ангиография, а также ультразвуковая допплерография. При компьютерной томографии сама фистула не всегда бывает видна, но этот метод незаменим в диагностике главного осложнения дуральных мозговых фистул - кровоизлиянии. Кроме того, в диагностике артериовенозных фистул применяется сегодня и усовершенствованное КТ - т.н. КТ-ангиография, которая совмещает в себе как саму КТ, так и введение в сосуды головного мозга рентгеноконтрастного вещества. Кроме КТ-ангиографии, широкое применение в диагностике артериовенозных фистул нашла и МРТ-ангиография.

Основным же методом в диагностике дуральных фистул является рентгеноконтрастная ангиография. Это рентгенологический метод, суть которого похожа на все остальные типы ангиографии. Пациенту вводят внутривенно рентгеноконтрастной препарат, после чего проводится стандартная ренетгенография черепа в разных проекциях. При выявлении спинальных дуральных фистул методом выбора считается селективная спинальная ангиография. Это малоинвазивный метод диагностики, который связан с тем, что через тонкой гибкий катетер под контролем рентгена в каждую сегментарную артерию, отходящую от аорты, вводится рентгеноконтрастный препарат. После этого проводится серия снимков, на одном из которых выявляется спинальная дуральная фистула. Помимо селективной спинальной ангиографии могут применяться так же МРТ-ангиография и КТ-ангиография. Наряду с дополнительными методами исследования важно неврологическое обследование больного.

Лечение дуральных артериовенозных фистул

Как и в случае сосудистых мальформаций, при лечении дуральных артериовенозных фистул могут применяться традиционные методы открытой хирургии, а также более современные и малоинвазивные методы эндоваскулярной хирургия и радиохирургии.

Открытое оперативное вмешательство

При открытом оперативном вмешательстве проводится хирургическое рассечение артерии и вены, между которыми находится фистула. В случае локализации дуральной фистулы в головном мозге, прибегают к трепанация черепа, а при спинальных фистулах проводится обычно ламинотомия. Открытое оперативное вмешательство дает наиболее высокий шанс полного излечения дуральной фистулы, но оно сопровождается риском определенных осложнений.

Эндоваскулярная хирургия

При эндоваскулярных вмешательствах операция направлена на закупорку (т.н. облитерацию) просвета дуральной артериовенозной фистулы. Само вмешательство малоинвазивное, так как заключается в том, что в пораженный сосуд под контролем рентгена вводится тонкий гибкий катетер. Обычно все вмешательство проводится через бедренную вену. Когда кончик катетера подводится к фистуле, вводится специальный препарат, склерозирующий фистулу. Данный метод применяется в случаях, когда оперативное вмешательство невозможно в силу труднодоступной локализации или противопоказано из-за тяжелого состояния пациента. Иногда эндоваскулярная хирургия может сочетаться с открытым оперативным вмешательством для наибольшего эффекта.

Радиохирургия

Метод радиохирургии - совершенно неинвазивный метод лечения артериовенозных дуральных фистул. К нему относится кибер-нож и гамма-нож. Кибер-нож является инновационной неинвазивной технологией. Суть его довольно проста. Патологический очаг, в данном случае, дуральная фистула, облучается тонким пучком радиации, под разными углами. Это приводит к тому, что здоровые ткани мозга получают минимальную безвредную дозу радиации, а в области фистулы скапливается вся основная доза радиации. Преимуществом этого метода является его неинвазивность, отсутствие осложнений, характерных для оперативного метода, а также отсутствие необходимости в анестезии, что также снижает риск осложнений. Кибер-нож может применяться у неоперабельных пациентов, когда им противопоказано оперативное лечение. Кроме того, этот метод может применяться при любых локализациях дуральных фистул, независимо от их глубины залегания. Как и в случае с сосудистыми мальформациями, радиохирургия ведет к постепенному склерозированию и облитерации просвета фистулы, Однако, этот процесс может протекать довольно долго (несколько месяцев).

(495) 506-61-01 - где лучше оперировать головной мозг

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

www.rusmedserv.com

Артериовенозная фистула - причины, симптомы, диагностика и лечение

Артериовенозная фистула – это патологическое прямое сообщение между артерией и веной (врожденное или приобретенное), создающее кровоток в обход капиллярной сети. Локализуется на любом участке тела или во внутренних органах (головной и спинной мозг, почки, легкие, печень). Подкожные шунты выглядят как расширенные пульсирующие образования багровой окраски, нарушающие локальный и системный кровоток. Диагностика осуществляется методами инструментальной визуализации (УЗДС и ангиография фистул). Лечение включает эндоваскулярную эмболизацию, микрохирургические техники и стереотаксическую радиохирургию.

Общие сведения

Артериовенозная фистула представляет собой прямое соустье артерии с веной, пропускающее кровь, минуя капилляры. Это достаточно редкое заболевание – частота патологических почечных шунтов не превышает 1 случая на 1000 человек, спинальные фистулы встречаются еще реже (1 на 100 тыс.). Однако среди сосудистых мальформаций мозга на долю фистульных образований приходится 60–80%, распространенность периферических вариантов достигает 20%. Патологические соустья бедренной артерии составляют 12–30%, сонной и подключичной – до 25% от общего числа подобных дефектов. Женщины страдают артериовенозными дисплазиями в 2–3 раза чаще мужчин.

Артериовенозная фистула

Причины

Возникновение фистул опосредовано повреждением артериальной и венозной стенок под воздействием внешних или внутренних факторов. Наряду со структурными дефектами и заболеваниями, все большую роль в этиологии артериовенозных шунтов приобретают ятрогенные факторы. В сосудистой хирургии выделяют следующие группы причин:

  • Врожденные аномалии. Большинство врожденных мальформаций являются результатом нарушений эмбриогенеза между 4 и 10 неделями гестации. Предполагается влияние внутриутробных инфекций, интоксикаций, артериальной гипертензии у матери и приема некоторых лекарств во время беременности.
  • Наследственные заболевания. Трансформация мелких сосудов в артериовенозные шунты и аневризмы наблюдается при наследственной патологии – болезни Рандю-Ослера-Вебера (семейной геморрагической телеангиэктазии), синдроме «голубого пузырчатого невуса». Прослеживается связь с генными мутациями, нарушающими нормальный ангиогенез (PTEN, RASA 1).
  • Хроническая патология. Отмечена связь пульмональных фистул с хроническими легочными инфекциями и паразитарными инвазиями (туберкулезом, шистосомозом, актиномикозом), метастазами рака щитовидной железы. Патология встречается при циррозе печени и врожденных пороках сердца.
  • Механические травмы. Появление многих приобретенных дефектов связывают с механическим повреждением вены и артерии, расположенных рядом и плотно прилегающих друг к другу. Так обычно происходит при колющих, огнестрельных, реже - тупых ранениях, переломах основания черепа и длинных трубчатых костей со смещением отломков.
  • Инвазивные вмешательства. Вероятность появления патологических соустий увеличивается при катетеризации сосудов (трансфеморальной аорто- и коронарографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии), биопсии паренхиматозных органов (печени, почек). С подобной проблемой сталкиваются после эндопротезирования коленных суставов, операций на межпозвонковых дисках, нефростомии.
  • Хирургические манипуляции. Искусственно созданное соустье между артериальным руслом и венозной системой необходимо при терминальной почечной недостаточности для облегчения процедуры гемодиализа. По сравнению с остальными видами сосудистого доступа, артифициальное соединение имеет более высокую долгосрочную проходимость с хорошей скоростью потока и низким риском осложнений.

В этиопатогенезе фистульных аномалий немаловажная роль отводится эрозиям и спонтанным разрывам артериальных аневризм в близлежащие вены. Значимыми и независимыми факторами риска патологических соустий являются прием антикоагулянтов (гепарина, варфарина), артериальная гипертензия, женский пол.

Патогенез

Точный патогенез артериовенозных мальформаций первичного характера неизвестен. В концевых артериальных петлях может возникнуть аномалия, приводящая к расширению тонкостенных капиллярных мешочков. По иным предположениям, дисплазии становятся результатом неполной резорбции сосудистых перегородок, разделяющих артериальное и венозное сплетение во внутриутробном периоде развития плода. Предполагается, что небольшие фистулы возникают при нарушении формирования капилляров.

Травматическим шунтам предшествует образование аневризмы и гематомы. Сращение сосудов происходит по типу заживления раны первичным натяжением. Кровь, вылившаяся в окружающие ткани и частично рассосавшаяся, организуется с формированием трубчатого хода, сообщающего артерию с веной. Стенки патологического шунта укрепляют гладкомышечные, соединительнотканные элементы и эндотелий, проникающие со стороны поврежденных ветвей. Постоянный кровоток через свищевой ход предотвращает его заращение.

Шунтирование крови по патологическим соустьям провоцирует обкрадывание тканей, расположенных дистальнее. При изменении давления и характеристик кровотока по обе стороны дефекта возникают турбулентные потоки, создающие условия для дальнейшего повреждения сосудистой стенки и дегенеративных процессов. В периферических тканях наблюдаются явления артериальной ишемии и венозной гипертензии, компенсаторно развивается сеть коллатералей. Крупные свищи провоцируют увеличение объема циркулирующей крови, нарушение сердечной деятельности, венозную недостаточность.

Классификация

Артериовенозные фистулы входят в структуру сосудистых мальформаций. На изолированную форму (прямое соединение) приходится 11% случаев, а смешанный шунт (с наличием клубка измененных ветвей) характерен для 53% пациентов. В клинической ангиологии такие соустья классифицируются на основании следующих критериев:

  • По происхождению. Первичные фистулы имеют врожденный характер, вторичные являются приобретенными. Последние разделяются на травматические, ятрогенные и спонтанные. Врожденные всегда возникают изолированно, без связи с другими факторами. Травматические фистулы на верхних и нижних конечностях встречаются одинаково часто (20%), доля внутригрудных и внутрибрюшных составляет около 4%.
  • По локализации. Исходя из расположения, различают центральные (церебральные, спинальные) и периферические шунты (легочные, коронарные, почечные, печеночные, подкожные). В зоне головы и шеи встречаются экстрацеребральные (дуральные, каротидно-кавернозные соустья), интрацеребральные (пиальные), экстракраниальные (магистральных сосудов шеи), эктра-интракраниальные (артерио-югулярные) образования.
  • По распространенности. Аномальные соединения между артериями и венами бывают ограниченными и диффузными, единичными и множественными. Распространенные формы имеют четкую генетическую обусловленность и могут входить в клиническую структуру синдромов Кобба, Клиппеля-Треноне, Паркса-Вебера.
  • По размеру. Градация артериовенозных фистул по величине дефекта является одним из определяющих критериев, влияющих на выбор лечебной тактики. Учитывая диаметр вены, выделяют несколько разновидностей аномальных соустий: малые (от 1 до 3 мм), средние (3–6 мм), крупные (более 6 мм).

Существует ангиографическая классификация фистул, применимая к подкожным образованиям, расположенным в области туловища и конечностей. Рассматривая морфологию шунта, выделяют три типа поражения: I – артериовенозный, II - артериоловенозный, III – артериоловенулярный.

Симптомы артериовенозной фистулы

Характер симптоматики определяется локализацией шунтов и их размерами. Небольшие образования на конечностях, в легких, почках и головном мозге обычно протекают бессимптомно и бывают случайной диагностической находкой. Врожденная патология проявляется еще в раннем детстве или в более старшем возрасте. Клиническая картина посттравматических свищей развивается сразу после повреждения либо спустя несколько недель, месяцев.

Подкожный сосудистый свищ заметен по расширению вены, пальпаторной и визуальной пульсации, локальной отечности. Врожденные процессы зачастую сопровождаются изменением кожной окраски на красно-багровую. Над фистульным образованием локальная температура повышена, в дистальных отделах наблюдаются признаки ишемии: похолодание, бледность, сухость кожи. При аускультации над пульсирующей аномалией выслушивается систолический и диастолический шум. Если сильно прижать образование пальцем, то происходит замедление частоты сердечных сокращений (феномен Бранхама-Николадони).

Значительный сброс крови из артериального в венозное русло при больших свищах ведет к возникновению признаков гиперкинетического кровотока: тахикардии, увеличения систолического и пульсового давления, снижения толерантности к физическим нагрузкам. Каротидно-кавернозные свищи могут проявляться пульсирующим экзофтальмом, односторонним покраснением склеры и конъюнктивы, двоением в глазах, снижением остроты зрения, шумом в ушах. Церебральные мальформации провоцируют развитие судорожного синдрома, головных болей, явлений неврологического дефицита (речевых нарушений, мышечной слабости, координаторных и чувствительных расстройств, снижения памяти и внимания).

Начальные симптомы спинальных образований неспецифичны, включают трудности при подъеме по лестнице, нарушение походки, сегментарные сенсорные расстройства (парестезии, гипо-, анестезию), корешковые боли в конечностях. Неврологические симптомы постепенно прогрессируют и имеют восходящий характер. На поздних стадиях наблюдаются нарушения мочеиспускания, дефекации, эрекции. Иногда заболевание имеет острое начало и прогрессирующие развитие с промежуточными ремиссиями.

Осложнения

Длительно существующие сосудистые шунты сопровождаются повышением давления в отводящих венах, что провоцирует их варикозное расширение с тромбозом и трофическими нарушениями. Сброс большого объема крови мимо капилляров приводит к перегрузке сердца, кардиомегалии, развитию хронической циркуляторной недостаточности и эндокардита. Серьезные последствия фистул связаны с их разрывом и возникающим внутренним кровотечением.

Очаг в веществе головного мозга осложняется геморрагическим инсультом с развитием стойкого неврологических расстройств и инвалидизацией пациента. Почечные аномалии сопровождаются внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, а разрыв магистральных стволов может иметь самые неблагоприятные последствия, вплоть до летального исхода.

Диагностика

Распознавание врожденных и приобретенных артериовенозных свищей в большинстве случаев осуществляется средствами инструментальной диагностики. Клиническими методами можно выявить лишь периферическую аномалию (на туловище, конечностях) или по совокупности симптомов заподозрить ее присутствие в каком-либо органе. Точную визуализацию сосудистого образования обеспечивают следующие диагностические процедуры:

  • УЗ-сканирование фистул. Дуплексная эхография подтверждает наличие артериовенозных сообщений по изменению параметров кровотока и морфологии сосудов. В расширенной приносящей артерии исследование демонстрирует поток с низким сопротивлением, на уровне свища он становится турбулентным и высокоскоростным, а широкие толстостенные вены характеризуются артериализированной формой волны.
  • КТ-ангиография. Предоставляет информацию об анатомических особенностях артериовенозного свища. В зависимости от локализации фистулы производится КТ периферических артерий, исследование почечных сосудов, КТ брюшной аорты. Обычно компьютерную томографию выполняют с ранним контрастным заполнением вены в артериальную фазу. Подробный морфологический анализ вовлеченных структур, оценка расположения и размера фистулы необходимы для выбора оптимальной терапевтической стратегии.
  • МР-ангиография мальформации. Благодаря магнитно-резонансной ангиографии удается получить оптимальную визуализацию мягких тканей, определяя взаимное расположение пораженных и здоровых структур. Чаще всего исследование проводится для выявления аномалий в головном и спинном мозге. Введение контрастного вещества (на основе гадолиния) позволяет оценить гемодинамические параметры и повысить информативность метода.
  • Цифровая субтракционная ангиография. Является контрастным исследованием сосудистой сети с компьютерной обработкой. Цифровая ангиография основывается на вычитании (субтракции) значений плотности тканей шаблона из других изображений, что позволяет выделить исследуемые зоны из общей картины. Сначала проводят обзорный рентгеновский снимок фистульного дефекта, все последующие выполняются с контрастным усилением.
  • Традиционная ангиография соустья. Назначается непосредственно перед лечебной коррекцией либо в ситуациях, когда неинвазивной визуализации для полноценной диагностики недостаточно. Катетерная ангиография показывает динамику потока с точной анатомией вен и артерий, обнаруживая вовлечение мельчайших ветвей и коллатералей. Обычно проводят периферическую артериографию отдельных участков.

Диагностическая программа составляется сосудистым хирургом или более узкими специалистами. В дополнение к описанным исследованиям, назначают КТ или МРТ головы, позвоночника, внутренних органов. Учитывая локализацию патологии, может потребоваться консультация нейрохирурга, пульмонолога, уролога и других врачей. К общей патологии, с которой следует дифференцировать артериовенозную фистулу, относят схожие мальформации (капиллярные, плексиформные), сосудистые аневризмы, гемангиомы, варикозную болезнь.

Лечение артериовенозной фистулы

Целью лечения является закрытие патологического соустья с сохранением проходимости основных сосудов. В основу положен принцип изоляции и разрушения аномальной связи артериального русла с венозным. Выбор оптимальной тактики проводится с учетом локализации, размера и типа соустья, динамики кровотока, особенностей дистальных участков. На практике применяют несколько способов коррекции дефекта:

  • Эндоваскулярная эмболизация. Является наиболее распространенной формой лечения фистульных мальформаций. Основана на введении в центральную зону свища эмболизирующих веществ или устройств: клея, частиц или материалов (Onyx, NBCA, STS), сосудистых пробок, спиралей (стентов), съемных баллонов. Эндоваскулярная эмболизация выполняется путем катетеризации артерии бедра под рентгенологическим контролем, показывает высокую результативность и минимальный риск рецидивов.
  • Микрохирургия. Наиболее подходящий метод лечения артериовенозных соустий головного и спинного мозга – их удаление самостоятельно или с эндоваскулярной эмболизацией (клипированием). С помощью нейрохирургического доступа под микроскопом патологическое сообщение пережимается титановым зажимом (клипсой). Полное прекращение аномального кровотока подтверждается ангиографией.
  • Стереотаксическая радиохирургия. Целесообразна при локализации аномалии в непосредственной близости к функционально значимым структурам мозга либо в местах, труднодоступных для других методов. Осуществляется с использованием линейных ускорителей и гамма-ножа, с точным компьютерным позиционированием и обработкой очага концентрированным пучком радиоактивного излучения.

Аномальные шунты небольших размеров, не являющиеся гемодинамически значимыми, подлежат наблюдению. Являясь косметическим дефектом, они могут удаляться лазерной коагуляцией. Крупные подкожные свищи требуют открытого хирургического доступа с реконструкцией сосудов. При доброкачественных фистулах назначают консервативную терапию (компрессионный трикотаж, нестероидные противовоспалительные средства, ангиопротекторы). Есть данные об успешном медикаментозном лечении врожденных артериовенозных дисплазий ингибиторами металлопротеиназ и некоторыми иммунодепрессантами.

Прогноз и профилактика

Известны случаи спонтанного регресса первичных артериовенозных фистул. При длительно сохраняющихся шунтах риск разрыва и сердечной декомпенсации делает прогноз неблагоприятным. Но после радикальной коррекции удается полностью избавиться от сосудистого дефекта, нормализовав гемодинамику и восстановив функцию пораженной области. Меры профилактики приобретенных соустий включают предупреждение травматизма, соблюдение техники выполнения инвазивных вмешательств, своевременное лечение хронических заболеваний. Риск врожденных мальформаций можно снизить при исключении негативного влияния на плод в период беременности.

www.krasotaimedicina.ru

Артериовенозная фистула — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Дистальная вртериовенозная фистула

Артериовенозная фистула — артериовенозный шунт (прямое соединение артерии с веной), не существующий в норме. Может быть врождённой, созданной хирургически (англ.)русск., для проведения гемодиализа или появившейся вследствие травмы или эрозии артериальной аневризмы.

  • Синдром артериального обкрадывания (давление в артерии падает, а в вене наоборот возрастает). В результате кровоснабжение участков организма снабжаемых поражёнными ветвями сосудов резко снижается.
  • Сердечная недостаточность (при больших фистулах происходит значительное падение артериального давления, что приводит к увеличению числа сердечных сокращений).
  • Аневризмы (вены не рассчитаны на большое давление артериальной крови, в результате стенка вены растягивается и может разорваться)
  • Тромбоз (в ветвях повреждённых сосудов лежащих ниже уровня фистулы скорость кровотока уменьшается. Это может спровоцировать тромбоз)
  • Со временем все фистулы увеличиваются в размерах
  • Ангиография (золотой стандарт диагностики сосудистых патологий)
  • КТ-ангиография (менее инвазивен, но и менее информативен по сравнению с ангиографией)
  • МР-ангиография (мало информативен, в состоянии показать только крупные фистулы)
  • УЗ-допплерография (недорогой и довольно информативный метод, не применяется для диагностики сосудов мозга)
  • Стетоскоп (часто при возникновении артериовенозной фистулы появляется сосудистый шум)

Поддаётся лечению методами эндоваскулярной хирургии.

ru.wikipedia.org

ДУРАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ - лечение в ГЕРМАНИИ

MedTravel Лечение за рубежом » Нейрохирургия в Германии » Дуральные артериовенозные фистулы - лечение в Германии


ДУРАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ - лечение в ГЕРМАНИИ

Методы лечения дуральных артериовенозных фистул

Дуральные артериовенозные фистулы - это шунт - фистула (соединение) между двумя кровеносными сосудами, артерией и веной в толстой оболочке головного или спинного мозга. Эти фистулы, в отличие от других типов артериовенозных мальформаций являются не врожденными, а приобретенными.

Артериовенозные фистулы могут быть множественными и одиночными. Эти фистулы составляют от 10 до 15% всех внутричерепных сосудистых мальформаций.

Дуральные артериовенозные фистулы головного мозга возникают из ветвей сонной артерии и ветвей позвоночной артерии. Фистула находится на полушарной или тенториальной мозговой оболочке. В редких случаях такие фистулы располагаются в кавернозных синусах. Венозная составляющая фистулы представлена в виде широкой, иногда варикозно измененной вены. Так как в дуральных артериовенозных фистулах скорость кровотока высока, кровь в вене идет в обратную сторону. Это находит отражение на ангиограммах или при доплеровском исследовании.

При спинальных дуральных фистулах участвуют веточки от сегментарных артерий аорты. Локализуются спинальные дуральные артериовенозные фистулы в области нервного корешка, где и сдавливают его с вытекающей неврологической спинальной симптоматикой. Обычная локализация спинальных дуральных фистул - в нижних отделах позвоночника. Вена, отводящая кровь из фистулы, впадает в коронарное венозное сплетение. Эта патология считается относительно редкой. При этом, черепные дуральные артериовенозные фистулы отмечаются чаще у женщин, а спинальные - у мужчин.

Причины возникновения дуральных артериовенозных фистул

К причинам дуральных артериовенозных фистул относят тромбозы венозных черепных синусов. Они представляют собой широкие просветы между листками твердой мозговой оболочки (по своему строению они не похожи на вены). Их особенностью является то, что они не спадаются. Синусы служат для дренирования венозной крови из головного мозга к его основанию, где формируются внутренние яремные вены. При тромбозе такого синуса создается коллатеральный путь оттока крови. Именно в этой ситуации и есть возможность возникновения артериовенозной дуральной фистулы. Такие тромбозы являются осложнением другого заболевания, например, инфекционно-воспалительных процессов в мозге, ЧМТ, или гиперкоагуляция.

Симптомы дуральных артериовенозных фистул

Симптоматика дуральных артериовенозных фистул зависит от их локализации и размеров самой фистулы.

При расположении дуральной фистулы в головном мозге, она может проявляться кровоизлиянием в мозговую ткань. При этом внезапно появляется сильная головная боль, очаговая неврологическая симптоматика и резкое снижение давления (симптомы похожи на инсульт). В зависимости от локализации в головном мозге, такая дуральная фистула может сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и т.д. Это связано со сдавлением тех или иных отделов мозга.

В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом симптоматика медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция.

Осложнения дуральных артериовенозных фистул

К значимым осложнениям дуральных артериовенозных фистул головного мозга относится внутримозговое кровоизлияние. Такое осложнение сопровождается острой неврологической симптоматикой, так как по сути - это геморрагический инсульт. Не исключен также риск и летального исхода, как и при инсульте.

При внутримозговом кровоизлиянии может отмечаться и судорожный синдром. Спинальные дуральные фистулы характеризуются малым риском кровоизлияния, но они могут сопровождаться прогрессирующей миелопатией.

Диагностика дуральных артериовенозных фистул

Без специальных методов исследования выявить дуральные артериовенозные фистулы очень трудно, так как их симптоматика во многом схожа с другими неврологическими заболеваниями, например, с дегенеративными заболеваниями позвоночника, опухолями мозга, инсультом и т.д.

Основными методами диагностики дуральных артериовенозных фистул в клиниках Германии являются методы визуализации:

  • КТ.
  • МРТ.
  • Рентгеноконтрастная ангиография.
  • Ультразвуковая допплерография.

 

При компьютерной томографии сама фистула не всегда бывает видна, но этот метод незаменим в диагностике главного осложнения дуральных мозговых фистул - кровоизлиянии.

В диагностике артериовенозных фистул применяется КТ-ангиография, которая совмещает в себе как саму КТ, так и введение в сосуды головного мозга рентгеноконтрастного вещества.

Широкое применение в диагностике артериовенозных фистул нашла и МРТ-ангиография.

Основным методом в диагностике дуральных фистул является рентгеноконтрастная ангиография. Это рентгенологический метод, суть которого похожа на все остальные типы ангиографии. Пациенту вводят внутривенно рентгеноконтрастный препарат, после чего проводится стандартная рентгенография черепа в разных проекциях.

При выявлении спинальных дуральных фистул методом выбора считается селективная спинальная ангиография. Это малоинвазивный метод диагностики, который связан с тем, что через тонкой гибкий катетер под контролем рентгена в каждую сегментарную артерию, отходящую от аорты, вводится рентгеноконтрастный препарат. После этого проводится серия снимков, на одном из которых выявляется спинальная дуральная фистула. Помимо селективной спинальной ангиографии могут применяться МРТ-ангиография и КТ-ангиография.

Наряду с дополнительными методами исследования важно неврологическое обследование больного.

Лечение дуральных артериовенозных фистул

При лечении дуральных артериовенозных фистул в Германии могут применяться традиционные методы открытой хирургии, а также более современные и малоинвазивные методы эндоваскулярной хирургия и радиохирургии.

ОТКРЫТОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

При открытом оперативном вмешательстве проводится хирургическое рассечение артерии и вены, между которыми находится фистула. В случае локализации дуральной фистулы в головном мозге, прибегают к трепанация черепа, а при спинальных фистулах проводится ламинотомия.

Открытое оперативное вмешательство дает наиболее высокий шанс полного излечения дуральной фистулы, но оно сопровождается риском определенных осложнений.

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ

При эндоваскулярных вмешательствах операция направлена на закупорку (облитерацию) просвета дуральной артериовенозной фистулы. Само вмешательство малоинвазивное, так как заключается в том, что в пораженный сосуд под контролем рентгена вводится тонкий гибкий катетер.

Все вмешательство проводится через бедренную вену. Когда кончик катетера подводится к фистуле, вводится специальный препарат, склерозирующий фистулу. Данный метод применяется в случаях, когда оперативное вмешательство невозможно в силу труднодоступной локализации или противопоказано из-за тяжелого состояния пациента. Иногда эндоваскулярная хирургия может сочетаться с открытым оперативным вмешательством для наибольшего эффекта.

РАДИОХИРУРГИЯ

Это неинвазивный метод лечения артериовенозных дуральных фистул. К нему относится кибер-нож и гамма-нож. Кибер-нож является инновационной неинвазивной технологией. Суть его довольно проста. Патологический очаг, в данном случае, дуральная фистула, облучается тонким пучком радиации, под разными углами. Это приводит к тому, что здоровые ткани мозга получают минимальную безвредную дозу радиации, а в области фистулы скапливается вся основная доза радиации.

Преимуществом этого метода является его неинвазивность, отсутствие осложнений, характерных для оперативного метода, а также отсутствие необходимости в анестезии, что снижает риск осложнений.

Кибер-нож может применяться у неоперабельных пациентов, когда им противопоказано оперативное лечение. Этот метод может применяться при любых локализациях дуральных фистул, независимо от их глубины залегания.

Радиохирургия ведет к постепенному склерозированию и облитерации просвета фистулы. Этот процесс может протекать довольно долго (несколько месяцев).


(495) 50-253-50 - бесплатная консультация по клиникам и специалистам

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ


medtravel.ru

Эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при ЧМТ. Внутричерепные артериовенозные фистулы

Развитие микронейрохирургии, нейрорадиологии и интервенционной радиологии (эндоваскулярной нейрохирургии) привело к значительному улучше­нию диагностики и хирургическому лечению раз­личных заболеваний и повреждений сосудов голов­ного мозга. Совместные действия сосудистых и эндоваскулярных нейрохирургов является стандартом в работе сосудистых нейрохирургических отделений в лечении сложной сосудистой патологии, в том числе повреждения мозговых сосудов при череп­но-мозговой травме.

В настоящее время наибольших успехов эндоваскулярная нейрохирургия достигла в лечении травматических артериовенозных соустий и анев­ризм. Последствия травматического повреждения экстра - интракраниальных сосудов чаще выявляются в отсроченном периоде, они имеют характерные клинические особенности и, в большинстве слу­чаев, излечиваются эндоваскулярными методами.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ

Среди сосудистых повреждений при черепно-мозговой травме превалируют артериовенозные фистулы (соустья) (АВФ).

АВФ классифицируются, в основном, по своей локализации по отношению к синусам: в области кавернозных, латеральных (поперечных-сигмовид­ных), прямого, верхнего и нижнего каменистых, верхнего сагиттального и других синусов. Наиболее часто встречаются фистулы (соустья) в области кавернозных синусов — каротидно-кавернозные соустья-ККС. ККС разделяются на две категории, основанные на их анатомическом строении и характере связей с кавернозным синусом: прямые и непрямые (дуральные) ККС.

Посттравматические каротидно-кавернозные соустья (прямые)

Прямые каротидно-кавернозные соустья (ПККС), спонтанные или травматические, представляют артериовенозное сообщение между сонной артерией и кавернозным синусом. Посттравматические каро­тидно-кавернозные фистулы встречаются наиболее часто после черепно-мозговой травмы, сочетающей­ся с переломом основания черепа, или развиваются при проникающих повреждениях головы и орбиты.

Внутренняя сонная артерия фиксирована твер­дой мозговой оболочкой между рваным отверстием и передним наклоненным отростком. Силы ускоре­ния, возникающие при тяжелой черепно-мозговой травме, могут вызвать разрыв внутренней сонной артерии в результате резкого смещения артерии вок­руг ее точек фиксации твердой мозговой оболоч­кой. Именно в этих местах чаще выявляется дефект стенки внутренней сонной артерии. Артерия также может повреждаться костными отломками.

Достоверных сведений о частоте каротидно-кавернозных соустий среди больных с черепно-мозго­вой травмой нет. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко в период с 1975 по 1999 годы наблю­далось 930 больных с ПККС. Среди больных с сосу­дистой нейрохирургической патологией (аневризмы, артериовенозные мальформации, твердооболочечные артериовенозные фистулы) ПККС составляют 21 %. Среди них спонтанные, не травматические, ПККС были в 2,8 % наблюдений, остальные воз­никли в результате черепно-мозговой травмы.

Разрыв внутренней сонной артерии обычно оди­ночный и односторонний. Двусторонние К КС воз­никают при более тяжелой черепно-мозговой трав­ме и поэтому двусторонние соустья встречаются реже. Мы наблюдали двусторонние соустья в 1,7 % случаев. Автодорожные происшествия являются наиболее частой причиной возникновения соустий. Травма при падении и проникающие ранения ме­нее характерны. Случаи посттравматических ККС у мужчин более часты, чем у женщин и, очевидно, отражают преобладание мужчин во всех видах травм. Однако, у детей ККС чаще возникают при паде­нии и проникающих ранениях. На нашем материа­ле дети до 14 лет составили 6,7 % наблюдений.

ПККС могут быть также результатом ятрогенной травмы, включая хирургию в области сфеноидального синуса, трансназальные транссфеноидальные операции на гипофизе, радикальные опера­ции на гайморовых пазухах. Разрыв интракавернозной аневризмы внутренней сонной ар­терии также может привести к образованию ПККС у больных, особенно при болезнях соединитель­ной ткани, таких как синдром EHLERS-DANLOS и фибромышечной дисплазии.

Клиника и патофизиология

Одним из кардинальных симптомов ККС является сосудистый шум, синхронный с пульсом. Непосто­янство этого симптома отмечается редко, пример­но в 5 % наблюдений. Обычно сосудистый шум четко определяется больным и выслушивается обьективно врачом над ипсилатералъным глазным яблоком, нередко и над противоположным. Он исчезает пол­ностью или значительно уменьшается на фоне паль­цевого пережатия сонной артерии на стороне соус­тья. Клиническая картина ККС связана с размера­ми, длительностью функционирования и главное с путями венозного дренажа кавернозного синуса при соустьях. Верхняя и нижняя глазные вены обес­печивают нормальный венозный дренаж в кавер­нозный синус. Кавернозный синус в норме также принимает церебральный венозный дренаж из по­верхностной средней мозговой вены через сфенопариетальный синус. Сам кавернозный синус в норме дренируется через верхний и нижний каменистые синусы и эмиссарные вены в крылонебное сплете­ние. При развитии артериовенозной фистулы в ка­вернозном синусе происходит изменение направле­ния кровотока в глазных венах и/или сфенопариетальном синусе, особенно если, нормальные пути венозного дренирования кавернозного синуса не­достаточно развиты. Повышение венозного давления в дренирующих орбиту венах вызывает веноз­ный застой в орбите с развитием экзофтальма, хемоза, расширения эписклеральных сосудов, повы­шенного внутриглазного давления (рис. 8-1).

Нарастание застойных явлений в глазнице про­исходит в течение первых недель заболевания при максимальном развитии их через 1—2 месяца. По мере компенсации венозного дренажа, выражен­ность признаков нарушения венозного оттока из глазницы уменьшается. Нарушение венозного от­тока из глазницы с соответствующими клиничес­кими проявлениями на стороне соустья наблюдает­ся в 86,7 % больных, а нарушения венозного оттока из обеих глазниц при одностороннем соустье — в 13,3 %. Двусторонние застойные явления в ор­битах при одностороннем соустье возникают при наличии дренажа пораженного кавернозного си­нуса по межкавернозным синусам в контрлатеральньтй кавернозный синус и глазные вены. При тром­бозе или недоразвитии ипсилатеральных глазных вен и ипсилатеральных каменистых синусов, по­раженный кавернозный синус дренируется через сфенопариетальный синус в корковые вены полу­шария или же только в противоположный кавер­нозный синус и противоположные глазные вены. В последнем случае экзофтальм и другие проявления нарушения оттока из глазниц более выражены на противоположной стороне.

Одним из наиболее постоянных симптомов ККС являются глазодвигательные нарушения. Они оп­ределяются в 88 % наблюдений и вызваны нару­шением функций как глазодвигательных нервов. так и глазодвигательных мышц. Отеком содержи­мого орбиты, который может нарушать функцию глазодвигательных мышц, объясняется частое раз­витие двоения. Однако, двоение может быть пря­мым результатом офтальмоплегии, обусловленной масс-эффектом в кавернозном синусе из-за функ­ционирующей фистулы.

Расстройства зрительных функций при травма­тических ККС возникает в 54,2 % наблюдений, Причиной нарушения зрительных функций в 16 % наблюдений являлась непосредственная травма зри­тельного нерва, как правило, отломками костей; в 39 % наблюдений ухудшение зрительных функций было вызвано гемодинамическими расстройствами в орбите и глазном яблоке. Имеется прямая зависи­мость степени понижения зрительных функций от выраженности застойных явлений в глазнице.

Офтальмоскопические изменения характеризу­ются разной стленью выраженности: полнокрови­ем вен и сужением артерий (ангиопатия сетчатки), отеком диска зрительного нерва (невропатия зрительного нерва), картиной острого нарушения кро­вообращения в сосудах зрительного нерва и сет­чатки по типу тромбоза центральной вены сетчат­ки (невроретинопатия), а в 19 % наблюдений об­наруживается атрофия диска зрительного нерва. Раз­витие острого нарушения кровообращения в сосу­дах зрительного нерва и сетчатки (тромбоз цент­ральной вены сетчатки), как правило, происходит на фоне резко выраженных признаков затрудне­ния венозного оттока из глазницы в ранние сроки заболевания. Атрофия диска зрительного нерва обус­ловлена не только травматическим повреждением зрительного нерва в области его канала, но и ост­рым нарушением кровообращения в сосудах зри­тельного нерва и сетчатки. Офтальмологический синдром является определяющим в экстренности хирургического лечения ККС.

Рис. 8-1. Травматическое ПККС слева. Ангиограммы левой ВСА до операции (А) и после реконструкции артерии баллоном (Б). Внешний вид больной до (В) и через 7 дней после операции (Г).

Относительно редким, но жизнеопасным ослож­нением травматических ККС является субарахнои-дальное кровоизлияние, которое возникает в 3 % наблюдений. Оно может произойти у больных при наличии венозного дренажа кавернозного синуса в сфенопариетальный синус и кортикальные вены (рис. 8-2). Сочетание травматического ККС и трав­матической ложной аневризмы основной пазухи вызывает профузные носовые кровотечения и яв­ляется самым грозным осложнением травматичес­кого каротидно-кавернозного соустья. Перечислен­ные серьезные осложнения травматических ККС свидетельствуют о важности их ранней диагности­ки и хирургического лечения.

Диагностика. Ангиографическое исследование

Стандартом диагностики ККС является селектив­ная церебральная ангиография. Хотя диагноз мо­жет быть поставлен только клинически, полезным является проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Компьютерная томогра­фия особенно полезна для выявления поврежде­ний костей и отломков, которые могут сдавливать просвет сонной артерии или же канал зрительных нервов. КТ и МРТ позволяют выявить сопутствую­щие повреждения мозгового вещества. КТ более чувствительна и полезна для выявления переломов и кровоизлияний в остром периоде травмы. МРТ более чувствительна для выявления подострых внутримозговых кровоизлияний и ишемических повреж­дений мозга.

Рис. 8-2. Травматическое ККС с дренажем кавернозного синуса в кортикальные и глубокие вены мозга. Каротидныс ангиограммы больной 1 и 3 сек (А, Б). Через 5 месяцев после развития соустья у больной возникло паренхиматозное внутри мозговое кровоизлияние с выраженным отеком мозгового вещества (В).

Первоначальная ангиографическая оценка на­правлена на получение следующей информации: определение степени шунтирования кровотока че­рез фистулу, размера кавернозного синуса и путей его дренирования, дифференциации между ПКСС и непрямой дуральнои артериовенозной фистулой, выявление факторов риска, таких как, кортикаль­ное венрзное дренирование, ложные аневризмы основной пазухи, вариксы кавернозного синуса, выявление сопутствующих сосудистых поврежде­ний, оценка адекватности коллатерального крово­тока.

Методика ангиографического исследования для выявления локализации фистулы и оценки колла­терального кровотока при ККС нами описана в Кли­ническом руководстве по черепно-мозговой трав­ме.

Из сопутствующих повреждений сосудов могут выявляться псевдоаневризмы проксимальнее или дистальнее фистулы или в бассейнах других мозго­вых сосудов (рис. 8-3).

Венозная фаза демонстрирует тип венозного дренажа из кавернозного синуса. Наиболее часто встречается смешанное дренирование кавернозного синуса с клиническим проявлением доминант­ного венозного дренажного пути.

Принципы лечения

ПККС могут спонтанно самопроизвольно тромбироваться. Из нашего опыта спонтанное тромбирование травматического ККС наступило в 12 % на­блюдений. В связи с этим не может быть сомнений в необходимости хирургического лечения у боль­шинства больных, особенно при выраженном оф­тальмологическом синдроме или у больных с вы­соким риском внутричерепного кровоизлияния. В случаях с сопутствующим профузным носовым кровотечением, связанным с наличием ложной травматической аневризмы в основной пазухе, опе­ративное лечение должно быть ургентным.

Эндоваскулярное лечение ККС развивалось в те­чение последних 40 лет. Ранние виды операций — проксимальная перевязка сонных артерий на шее и trapping-операция — оставлены из-за частых слу­чаев ишемии мозга или слепоты, сопровождавшие эти операции, и при этом без гарантии полного выключения соустья. Ф.А.Сербиненко в 1969 году разработал внутрисосудистую операцию закрытия фистулы отделяемым баллоном с сохранением про­света внутренней сонной артерии (2—5). Большое количество наблюдений подтвердило эффектив­ность трансартериальной окклюзии баллоном фи­стулы, которая в настоящее время является основ­ным методом лечения этого заболевания.

Рис. 8-3. Травматическое ККС с сопутствующей мешотчагой аневризмой ВСА, проксимальнсе соустья. Исходная каротидная ангиограмма (А). Выключение соустья баллоном (стрелка) с реконструкцией ВСА. Мещотчатая аневризма имела широкую шейку и полностью баллоном не выключалась (Б, В). Произведена окклюзия ВСА на уровне соустья и ниже аневризмы (Г).

Эндоваскулярная трансартериальная окклюзия ККС баллон-катетером по методу Ф.А.Сербиненко

Эндоваскулярная трансартериальная окклюзия баллон-катетером ККС стала основной операцией, и фистулы могут быть окклюзированы практически всегда. Наш опыт включает лечение 930 ККС, в 99 % наблюдений фистула была радикально окклюзиро-вана. В большинстве случаев до 2000 г. мы использо­вали баллон-катетер Ф.А.Сербиненко. Баллон-кате­тер вводился чрескожным, чаще транскаротидным доступом. Баллон заносится кровотоком через де­фект в стенке сонной артерии в кавернозный си­нус, раздувается и закрывает фистулу со стороны кавернозного синуса. Окончательно баллон запол­няется полимеризующимся веществом. После поли­меризации жидкого агента, катетер отделяется от баллона и производится контрольная ангиография для подтверждения окклюзии фистулы.

Выключение соустья с сохранением кровотока по внутренней сонной артерии достигнуто в 78 % наблюдений. Полное шунтирование кровотока внутренней сонной артерии в кавернозный синус было в 35 % наблюдений. При такой гемодинамической ситуации просвет внутренней сонной арте­рии удалось сохранить в 56,5 % наблюдений (рекон­струкция внутренней сонной артерии) (рис. 8-4). При неполном шунтировании кровотока внутренней сон­ной артерии в кавернозный синус реконструкция внутренней сонной артерии была достигнута в 82 % наблюдений (рис. 8-5). Необходимо подчеркнуть, что в 33 % деконструктивных операций в один из эта­пов хирургического лечения достигалась временная реконструкция артерии. Однако, в силу разных при­чин, в конечном счете осуществлена окклюзия сон­ной артерии на уровне фистулы. Это доказывает, что частота восстановления проходимости внутрен­ней сонной артерии может быть больше.

В случаях неполного выключения в последую­щем наступило тромбирование соустья в 15 % на­блюдений, у остальных больных потребовались повторные эндоваскулярные операции. Это свиде­тельствует о том, что при остаточном шунтирова­нии кровотока через соустье после эндоваскуляр-ных операций не обязательно наступает его даль­нейшее окончательное спонтанное тромбирование. В случаях большого расширения кавернозного си­нуса и выключения всех путей оттока может насту­пить тромбирование замкнутой полости синуса с излечением больного (рис. 8-6).

Деконструктивные операции выполнены в 22 % наблюдений. Эта операция также является радикаль­ной, в результате которой наступает выздоравление больного, но при этом производится окклюзия внутренней сонной артерии на уровне фистулы и пре­кращается кровоток по артерии. Она может быть выполнена при условии адекватного коллатераль­ного кровотока ипсилатерального полушария.

Рис. 8-4. Травматическое ККС с полным шунтированием кровотока ВСА и выраженным дренажем кавернозного синуса в мозговые поверхностные и глубокие вены. Каротидные ангиограммы до операции, имеется значительная перегрузка вен шунтирующей артериальной кровью (А, Б). Ангиограммы после реконструкции ВСА (В, Г). Стрелкой указано расположение баллона в дефекте ВСА.

Рис. 8-5. Травматическое ККС с неполным шунтировангием кровотока через фистулу. Каротидная ангиограмма до (А) и после реконструкции ВСА (Б). Стрелкой указано положение баллона.

Пред­варительное суждение об адекватности коллатераль­ного кровотока можно получить проведением теста Матаса — пальцевое пережатие сонной артерии в течение 10 минут. Однако, этот тест может давать ложные результаты, так как при сдавлении сонной артерии может происходить ретроградное шунтиро­вание крови через фистулу, что и приводит к до­полнительной ишемии мозга, особенно стволовых структур. Истинная адекватность коллатерального кровоснабжения ипсилатерального полушария оце­нивается при ангиографическом исследовании с по­лучением изображения состояния соединительных артерии и А-1 сегментов передних мозговых артерий. Самым достоверным тестом является временная ок­клюзия артерии баллоном на уровне фистулы, пред­ложенный Ф.А.Сербиненко. Положительный тест Матаса при временной окклюзии баллоном внут­ренней сонной артерии был в 0,9 % случаев.

Редко трансартериальная окклюзия баллоном фистулы бывает неудачной и приводит к необходи­мости окклюзии внутренней сонной артерии на уров­не фистулы. Такие ситуации возникают, когда устье фистулы может быть маленьким для прохождения баллона или же мала прифистульная часть дрениру­ющей вены для удержания баллона в оптимальном положении в кавернозном синусе. В таких случаях мы использовали дополнительно неразделяемый баллон-катетер для временной окклюзии сонной артерии выше фистулы для проникновения разделяемого баллона в синус и окклюзию неразделяе­мым баллоном сонной артерии на уровне фистулы на момент отделения катетера от баллона, находя­щегося в полости синуса. Наиболее частой причи­ной деконструктивных операций является резкое расширение кавернозного синуса. Для надежного выключения соустья предварительно производится тампонада кавернозного синуса баллонами. У неко­торых больных, которым произведена установка нескольких баллонов с субтотальным выключени­ем фистулы, введение дополнительного баллона бывает затруднено. В этих случаях операция также заканчивалась окклюзией внутренней сонной арте­рии на уровне фистулы. Иногда при замене контра­стного вещества в баллоне на полимеризующийся наполнитель происходит смещение баллона и на­ступает непланируемая окклюзия сонной артерии.

Мы наблюдали 15 больных с функционирую­щим ККС после перевязки сонной артерии на шее, выполненной в других лечебных учреждениях до поступления в институт. У 4 из них в институте про­изведено внутричерепное клипирование супрафистульной части сонной артерии и устья глазной артерии, у остальных — удалось выключить соус­тье баллоном после пункции внутренней сонной артерии выше места перевязки.

В последнее время имеется прогресс в эндоваскулярной технике лечения ККС. При невозможности выключения соустья трансартериальным доступом с использованием баллона, осуществляется трансве­нозный доступ через глазную вену, через яремную вену и нижний каменистый синус, или трансарте­риальный доступ с использованием микроспиралей

Рис. 8-6. Травматическое ККС, функционировавшее 9 лет. Кавернозный синус резко расширен, дренаж из синуса идет через вехнюю глазную вену и лицевые вены (А). При КТ определяется расширенный выбухающий кавернозный синус. Понижение плотности мозгового вещества в базальных отделах лобной и височной долях (Б). Реконструкция ВСА баллоном, емкостью 0,7 мл, с контрастированием небольшой части кавернозного синуса с замедленным дренированием * (В, Г). Контрольные ангиограммы через 7 дней после операции (Д, Е). Полная реконструкция ВСА без контрастирования синуса (Е-ангиограмма с наложением артериальной и венозной фаз).

Основным доступом в настоящее время для лечения ПККС остается трансартериальный трансфеморальный доступ с использованием коммерчес­ких микрокатетеров и баллонов с самозакрываю­щимся клапаном, что позволяет использовать в ка­честве наполнителя баллонов контрастное вещество.

Результаты лечения

Эндоваскулярная операция является радикальной и приводит к излечению больного с травматичес­ким ККС практически во всех случаях. Самым первым клиническим признаком закрытия фистулы является исчезновение шума. Офтальмо­логический синдром подвергается быстрому обрат­ному развитию и уже через сутки у 40 % наблюде­ний уменьшается экзофтальм. Сроки исчезновения хемоза зависят от его выраженности до операции. У большинства больных внутриглазное давление нормализуется к концу первой недели. Повышен­ное внутриглазное давление более длительный срок сохраняется у больных с вторичной неоваскулярной глаукомой, обусловленной развитием новооб­разованных сосудов в углу передней камеры глаза в ответ на гипоксию глаза.

Восстановление движений глазного яблока про­исходит параллельно регрессу застойных явлений в глазнице. При повреждении глазодвигательных нервов, примущественно YI нерва на основании мозга во время черепно-мозговой травмы, ограни­чение движений сохраняется. Так, глазодвигатель­ные расстройства полностью регрессировали в 17,5 % и уменьшились в 60,8 % наблюдений.

В период от 1 до 3 месяцев зрительные функции восстановились до нормы в 36,9 % и улучшились в 20 % наблюдений. При полном выключении ККС динамика изменений на глазном дне зависит от тяжести их до лечения и длительности заболева­ния. У больных с ангиопатией сетчатки (полнок­ровие вен и сужение артерий) глазное дно стало нормальным у 1/3 больных к концу первой недели после операции. У остальных больных полнокро­вие сохранялось в течение полугода и больше. Отек диска зрительного нерва мог сохраняться до 1 ме­сяца после выключения соустья. У больных с невроретинопатией (очаговыми изменениями в сет­чатке и зрительном нерве) и острым нарушением кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатке патология глазного дна регрессирует в течение 3—6 месяцев при закрытии фистулы в ран­ние сроки заболевания. Однако нейроретинопатия часто имеет необратимый характер и зрение не вос­станавливается. Через 1—6 месяцев после закрытия фистулы зрение было нормальным у больных с ан­гиопатией сетчатки и невропатией (отеком) зри­тельного нерва. У больных с невроретинопатией и острым нарушением кровообращения в сосудах зри­тельного нерва и сетчатки в половине случаев на­ступила слепота и зрительные функции не восста­новились. При сохранении остаточного зрения у больных до операции выключение ККС в ранние сроки заболевания приводит к повышению зритель­ных функций, несмотря на развившуюся частич­ную атрофию диска зрительного нерва.

В отдаленном периоде 80 % больных с травма­тическими ККС, оперированных эндоваскулярным методом, сохранили профессиональную трудоспо­собность.

Осложнения

Осложнения, сопровождающие эндоваскулярную окклюзию при ККС, представлены в таблице 8-1. Среди 930 оперированных больных, которым произведено более 1500 эндоваскулярных транскаротидных операций, в раннем послеоперационном периоде умерло 3 больных: 2 больных скончались из-за расстройства мозгового кровообращения вследствие тромбэмболии мозговых сосудов и 1 боль­ная — после реконструкции внутренней сонной артерии, удаления иглы и пальцевого прижатия сонной артерии для гемостаза из-за развившегося ларингоспазма и неудачной интубации. Таким об­разом, раняя послеоперационная летальность со­ставила 0,3 %. В течение месяца после операции умерло 2 больных вследствие развития септичес­кого воспаления кавернозного синуса с последую­щим нарушением мозгового кровообращения.

Таблица 8-1. Осложнения эндоваскулярных операций при травматических ККС

Характер осложнения

Количество больных

Частота в %

Стойкое нарушение моз­гового кровообращения (инвалидность)

8

0,9

Преходящие нарушения мозгового кровообраще­ния

75

8,1

Бессимптомная эмболия мозговых сосудов балло­ном

38

4,1

Нарастание или возник­новение нарушений функций глазодвигатель­ных нервов

29

3,1

Расстройство крово­обращения зрительного нерва и сетчатки

13

1,4

Ложные аневризмы внут­ренней сонной артерии

64

6,9

Окклюзия ВСА ниже фистулы

19

2.2

Всего

227

24,4

Наибольшее число осложнений относится к рас­стройству мозгового кровообращения. Причинами этих нарушений является эмболия мозговых сосу­дов при самопроизвольном отделении баллона или тромбэмболия. В результате этого тяжелого ослож­нения инвалидность наступила у 8 больных (0,9 %). В большинстве же случаев были преходящие невро­логические нарушения и вызваны использованием ионных контрастных веществ (верографин, урографин) и транскаротидного доступа. В последние 2 года мы применяем только неионные контрастные ве­щества и, в основном, трансфеморальный доступ.

В основе нарушений функций глазодвигательных нервов при трансартериальной окклюзии фистулы баллоном лежит механическое давление баллонов и перифокальная реакция стенок кавернозного синуса. Для уменьшения развития этих осложне­ний необходимо проводить неврологический мо­ниторинг зрительных функций и функций глазод­вигательных нервов во время операции.

Ложные аневризмы возникают при сохранении прифистульной части дренирующей вены в кавер­нозном синусе после окклюзии всех дренажных путей синуса. Возможность образования ложных аневризм повышается при неполном выключении фистулы и последующем самопроизвольном тром-бировании венозного дренажа кавернозного сину­са. В некоторых случаях при больших размерах лож­ных аневризм возникает болевой синдром, что по­требовало окклюзии аневризмы или сонной арте­рии на уровне аневризмы. Чаще эти аневризмы протекают бессимптомно (рис. 8-7).

Рис. 8-7. Ложная аневризма после выключения ККС. Каротидныс ангиограммы до (А) и после (Б) реконструкции ВСА. Стрелкой обозначено расположение баллона. Контрольные каротидныс ангиограммы через 2 месяца (В, Г). Стрелкой обозначена небольшая ложная аневризма.

Неполное выключение фистулы при прокси­мальной окклюзии внутренней сонной артерии окончательно ликвидируется внутричерепным кли-пированием супрафистульной части внутренней сонной артерии и клипированием устья глазной артерии. На нашем материале такая ситуация воз­никла у 19 больных.

Ф.А.Сербиненко, А.Х.Лысачев, Я.Н.Еднева

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Артериовенозная мальформация головного мозга

Артериовенозная мальформация головного мозга (или более точно – пиальные АВМ) – аномальные связи между артериями и венами, которые приводят к артериовенозному сбросу крови и недостатку кровоснабжения паренхимы ГМ в результате недостаточно развитой капиллярной сети. Переход от артерии к вены может происходить через клубок патологических сосудов (очаг, нидус), расположенных в паренхиме мозга, либо напрямую – в этом случае АВМ обычно называется артериовенозной фистулой. 

Эпидемиология

Несмотря на то, что АВМ является врожденной патологией, большинство пациентов обращаются к врачу во взрослом возрасте. 

Классификация

По локализации
  • супратенториально — 85%
    • поверхностная —67%
    • глубокая —33%
  • инфаратенториально —15%
Количество очагов
  • единичная АВМ — 98%
  • множественные АВМ  — 2%
Градация по Шпетцеру-Мартину
  • размер очага
    • малые (<3 см)
    • средние (3-6см)
    • большие (> 6 см)
  • распространение на смежные отделы мозга
  • венозный дренаж
    • в поверхностные вены мозга
    • в глубокие вены мозга

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от локализации и размеров АВМ. Чаще всего АВМ впервые выявляется между 2-й и 3-й декадами жизни. К 50 годам симптоматика наблюдается у 80-90% пациентов. Примерно в половине случаев возникает инсульт. К другим симптомам относятся судорожные припадки 20%, головная боль.

Диагностика

АВМ имеет вид «клубка червей». Характерные признаки АВМ очагового типа согласуются с ее определением. К диагностическим критериям относятся (а) наличие очага, внедренного в паренхиму головного мозга и идентифицированного при помощи МРТ, КТ или обычной ангиографии; а также (B) ранний венозный дренаж, который лучше всего можно увидеть в динамических исследованиях, при этом эталоном является традиционная катетерная ангиография. Ранний венозный дренаж определяется в том случае, если вены видны в «артериальную» фазу, что можно визуализировать с помощью МР-ангиографии и КТ-ангиографии при условии, что шунтирующие объем и дренирующие вены достаточно большие. Вышеуказанные методы визуализации все чаще используются для обнаружения раннего дренажа при меньших размерах поражения и, следовательно, для установления более точного диагноза, поскольку вышеупомянутые критерии важны для дифференциации АВМ ГМ от других сосудистых заболеваний ГМ. 

Если имеется очаг, могут встречаться два подтипа аномальных сетей сосудов. Типичным типом является клубочковый или компактный очаг, который состоит из аномальных сосудов без какого-либо включения нормальной ткани головного мозга. Более редким является второй тип - это так называемый диффузный или пролиферативный тип очага, при котором паренхима ГМ включена в область клубка. Если имеется подобная находка, то в дифдиагноз должны быть включены пролиферативная ангиопатия или черепно-лицевой артериовенозный метамерный синдром, поскольку могут отличаться от истинной АВМ отсутствием раннего венозного дренажа (характерно для пролиферативной ангиопатии) и комбинацией с лицевыми АВМ (характерно для черепно-лицевого артериовенозного метамерного синдрома). 

Артериальный приток и венозный дренаж ГМ будет зависеть от локализации нидуса. При глубоком и вентрикулярном расположении приток будет осуществляться через перфорирующие и хороидальные артерии, а венозный дренаж – через глубокие вены. При более поверхностном или кортикальном расположении приток осуществляют пиальные артерии, а венозный дренаж через кортикальные вены. Отсутствие кортикального венозного дренажа в поверхностно расположенной АВМ может указывать на тромбоз поверхностных путей оттока с последующим перенаправлением в глубокие вены.

КТ
  • изо- или слабо гипердснснвyое образование при нативном сканировании
  • кальцификаты определяются в 25-30% случаев
  • атрофия прилежащего вещества головного мозга
  • при в/в контрастировании — гиперденсивные извитые сосуды
MPT
  • Т1 и Т2
    • извитые сосуды - в виде выпадения сигнала
    • осложнения в виде кровоизлияний и отеков
Ангиография

Золотой стандарт в диагностике АВМ любой локализации. Позволяется выявлять характер дренажа. На ангиограмме визуализируется плотная масса внутри которой определяются расширенные сосуды, составляющие очаг (нидус). Вены при АВМ контрастируются в артериальную фазу.

Лечение

зависит от возраста и общего состояния здоровья пациента. При лечении ABM применяют эндоваскулярную эмболизацию, оперативное вмешательство, стереотаксическую лучевую терапию и комбинацию этих методов.

Прогноз

В случае инсульта летальность составляет около 10%.

radiographia.info


Смотрите также

© Copyright Tomo-tomo.ru
Карта сайта, XML.

Приём ведут профессора, доценты и ассистенты

кафедры лучевой диагностики и новых медицинских технологий

Института повышения квалификации ФМБА России