Расположение

Москва, ул.Гамалеи, д.15

м. Щукинская, авт/марш. №100 и №681
до ост. "Клиническая больница №86"

Пристройка к поликлинике 1 этаж
Отделение лучевой диагностики

Эл. почта:
[email protected]

 
  • Под контролем
    Под контролем

    Федерального
    медико-биологического
    агентства
  • Профессиональные снимки
    Профессиональные снимки

    на современном томографе
  • Удобное расположение
    Удобное расположение

    рядом с метро Щукинская
  • МРТ коленного сустава 4000 руб
    МРТ коленного сустава 4500 руб.
  • Предварительная запись
    Предварительная запись,
    что исключает ожидание в очереди
  • Возможность получения заключения на CD
    Возможность получения
    результатов на CD

Записаться
на приём

+7 (495) 942-38-23 (МРТ коленного сустава, денситометрия)

+7 (903) 545-45-60 (МРТ остальных зон)

+7 (903) 545-45-65 (КТ)

С 9.00 до 15.00

По рабочим дням

 


 

Холестеатома на мрт


Холестеатома

Холестеатома гистологически эквивалентна эпидермоидной кисте, содержит слущеный многослойный плоский ороговевающий эпителий, образующий матрикс. Как правило, сопровождается тугоухостью, степень которой зависит от давности и степени разрушения элементов звукопроводящей системы.

Патология

Объемное образование выстланное эпителием (обращенным внутрь), за счет чего характеризуется продолжающимся ростом. Содержит большое количество кристалов холестерина, благодаря чему и имеет данное название, хотя термин "кератома" гистологически возможно был бы более подходящим.

Холестеатомы височной кости и среднего уха делятся на:

  • врожденные холестеатомы: составляют только 2%
  • приобретенные холестеатомы: 98%
    • первичные (без хронического отомастоидита в анамнезе)
    • вторичные (подовляющее большинство):
      • натянутая часть барабанной перепонки
      • ненатянутая часть барабанной перепонки
  • холестеатомы наружного слухового прохода
  • муральная (пристеночная) холестеатома

Диагностика

МРТ

Всем пациентам с подозрением на холестеатому рекомендовано проведение рутинной МРТ без контрастного усиления, с получением диффузионно-взвешенных изображений. Пациентам имеющим в анамнезе операцию по поводу холесетатомы исследование назначается для выявления рецидива или наличия остаточной опухоли - так как отрицательные результаты МРТ позволяют избежать диагностической операции.

Стандартное обследование включает в себя получение Т2 взвешенных серии в корональной и аксиальной плоскостях, с дополненных серией non-ЕРI DWI (B-фактор 0, 1000). На изображениях DWI с B-фактором 1000 с/мм2 холестеатомы визуализируются, в виде области гиперинтенсивного МР сигнала. Интенсивность МР сигнала должна быть выше, чем на изображениях с B-фактором 0 с/мм2. На ИКД в зоне патологии благодаря ограничению диффузии определяется сигнал низкой интенсивности.

На 1.5 Тл магнитно-резонансном томографе можно выявить холестеатомы разменами от 2 мм и более.
Рецидивирующие холестеатомы диагностируются со 100% специфичностью.

КТ

КТ-сканирование дополнянет МРТ в предоперационном планировании позволяя выявить наличие кариозных изменений структур среднего уха, исключить перфорацию крыши, получить реконструкцию слуховых косточек. Патологический процесс начинающийся в пространстве Пруссака обычно распространяется кзади, сочетаясь с медиальным смещением молоточка и наковальни.

Дифференциальный диагноз

  • холестероловая гранулема
  • воспаление

В отличие от холестеатомы указанные процессы сопровождаются повышением МР сигнала на ИКД изображениях.

Дальнейшая дифференциальная диагностика проводится между:

  • серной пробкой: имеет аналогичные холестеатоме характеристики на изображениях, но находится во наружном слуховом проходе
  • абсцесс среднего уха: может иметь схожий паттерн/результаты визуализации, но характеризуется совершенно иной клинической картиной

Ключевые моменты

Важными моментами, которые необходимо отразить в описании КТ исследования по поводу холестеатомы, являются:

  • эрозии
    • щитка (лат. scutum), или наружной костной стенки надбарабанного пространства и пространства Пруссака (в отеч. литературе)
    • слуховых косточек
    • латерального полукружного канальца
  • дефекты
    • канала лицевого нерва
    • натянутой части барабанной перепонки
  • целостность
    • надбарабанного пространства (лат. epitympanum)
    • входа в пещеру (лат. aditus ad antrum) и сосцевидного отростка
    • овального и круглого окна

radiographia.info

появление в среднем ухе, в височной кости и головном мозге

Это очень коварное заболевание. На первых стадиях развития патология не даёт о себе знать, а на более поздних – может значительно ухудшить состояние здоровья пациента или даже стать причиной летального исхода. На сегодняшний день известно достаточно много видов онкологических опухолей. Холестеатома относится к одному из них. Наиболее часто формируется в среднем ухе, но иногда встречается и в других местах: в височной кости и головном мозге. Состоит из холестериновых сгустков и отмершего эпителия. По статистике около 90% приобретённой холестеатомы развились в результате среднеушного хронического гнойного отита.

Что такое холестеатома

Наиболее часто холестеатома формируется в среднем ухе

Холестеатома собой представляет капсулу со слоистой структурой. В центре опухоли, точно ядро, располагается детрит. Он содержит в своём составе инфекционных возбудителей и имеет запах гнили.  Ядро окружает слой из холестерина и эпителия. Всё это покрыто внешней оболочкой – матриксом, который представляет собой капсулу из многослойного ороговевшего эпителия. По своему виду холестеатома может быть одиночной или многоузелковой.

Причины и патогенез

Факторы развития патологии различны. Поэтому холестеатомы делят на 3 разновидности:

  1. Образование ложной происходит при частых воспалительных процессах в ухе или в результате травмы. Патология развивается так: давление в среднем ухе снижается, что способствует втягиванию барабанной перепонки внутрь барабанной полости, это провоцирует скопление составляющих холестеатому компонентов – отмерший эпителий и кератин.
  2. Формирование ложной вторичной возникает в результате воспалительных процессов в среднем ухе и околоносовых пазухах. Причиной её появления принято считать перенос эпителиальных клеток, которые производят кератин туда, где их не должно быть по определению.
  3. Истинная холестеатома образуется ещё в начале эмбриогенеза в результате нарушения процессов во время формирования эктодермального зачатка. Данное образование имеет гладкую поверхность, ещё её называют жемчужной. Это заболевание бывает крайне редко.

Перечисленные образования нужно отличаются от верхнечелюстной холестеатомы, образующейся в результате воспалительных процессов в зубах и пункционной, развивающейся при попадании отмерших клеток эпителия внутрь спинномозговой оболочки.

Образование холестеатомы головного мозга наиболее часто происходит в турецком седле, хиазме, мостомозжечково-скалистом углу.  Гораздо реже встречается внутри бокового желудочка и черепных костях, в некоторых случаях прорастает в полость.

Холестеатома височной кости поражает костный лабиринт.

Симптомы

При холестеатоме пазухи верхней челюсти появляются гнилостные выделения из носа

Первоначальные этапы развития патологии в ухе проходят бессимптомно. Спустя некоторое время пациент начинает чувствовать:

  • боли в ухе;
  • появляется чувство переполнения и давление в области уха;
  • головокружение;
  • из уха начинают появляться творожистые выделения с неприятным запахом;
  • частые головные боли – мигрень,
  • заметное ухудшение слуха.

При холестеатоме пазухи верхней челюсти появляются гнилостные выделения из носа.

Осложнения

Когда холестеатома сильно увеличится, возможно разрушение полукружных канальцев костного лабиринта, сигмовидного синуса и канала, в котором располагается лицевой нерв. Вместе с этим разросшийся сгусток может заполнить ячейки сосцевидного отростка, стать причиной разрушения коркового слоя.

Все эти изменения приводят к опасным последствиям:

  • невриту лицевого нерва;
  • гнойному или серозному лабиринтиту;
  • закупорке сигмовидного синуса.

Кроме этого запущенная патология может разорваться. Токсическая жидкость, находящаяся внутри изливается. И если это случается в области подпаутинного пространства, то оболочки мозга воспаляются, что провоцирует развитие асептического менингита.  При попадании патогенного содержимого в головной мозг развивается менингоэнцефалит. Эти осложнения очень опасны и при их развитии возможен летальный исход.

Постоянное попадание в кровь пациента патогенной микрофлоры и инфекции приводит к развитию отогенного сепсиса.

Кроме этого возможно развитие субдурального, эпидурального и экстрадурального абсцессов – образование гноя в черепной коробке.

Важно! Осложнения опасны для жизни! Болезнь нельзя запускать. Необходимо срочно выявить причины, приведшие к недомоганию и приступить к их терапии.

Диагностика

Рентгенографию помогает определить место расположения опухоли и её параметры

Для точного установления диагноза специалист-отоларинголог назначает следующие исследования:

  • тимпанометрию;
  • аудиометрию, которая позволяет оценить степень потери слуха;
  • магниторезонансную томографию;
  • КТ;
  • рентгенографию, которая поможет определить место расположения опухоли и её параметры;
  • зондирование проводится с помощью пуговчатого зонда и даёт возможность найти в промывных водах чешуйчатые составляющие холестеатомы и патогенное содержимое;
  • отоскопию проводят при наружном осмотре слухового канала. Помогает в обнаружении нарушений барабанной перепонки и творожистых выделений в ухе;
  • тимпанометрию, которая помогает оценить степень подвижности барабанной перепонки и проводимость слуховых косточек.

Кроме перечисленного используют акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, электрокохлеографию.

Лечение

При проведении санирующей операции производится очищение среднего уха от изменённых тканей

Для лечения применяют два способа: консервативный или оперативный.

Консервативное

В самом начале развития холестеатомы при незначительном поражении тканей используют консервативные методы терапии.

Для этого промывают надбарабанное пространство для удаления творожистого вещества. Используют растворы борной кислоты и протеолитических ферментов. Полость промывают изотоническим раствором в начале и конце процедуры. Положительный эффект можно заметить через семь дней промываний. Вымытая холестеатома может развиться вновь, поэтому необходимо регулярно посещать лечащего врача.

Кроме промывания используют медикаментозную терапию обезболивающего и противовоспалительного действия, лекарственные препараты для снижения давления и улучшения кровообращения.

Набор терапевтических средств назначает врач по результатам анализов и исследований.

Операционное

Возможны следующие виды оперативного вмешательства:

  • мирингопластика;
  • мастоидопластика;
  • тимпанопластика;
  • мастоидотомия;
  • транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости;
  • лабиринтэктомия;
  • санирующее хирургическое вмешательство.

При проведении санирующей операции производится очищение среднего уха от изменённых тканей. Восстанавливается работа барабанной перепонки и её полости.

Мастоидотомия применяется для уничтожения абсцесса в сосцевидном отростке и дренирования барабанной полости.

Лабиринтэктомия даёт возможность создать условия свободному оттоку гноя.

Транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости ликвидирует гнойный очаг, снижает риск воспаления мозговых оболочек и соседних участков головного мозга.

Тимпанопластика и мирингопластика позволяют закрыть разрывы барабанной перепонки. Это помогает улучшить слух пациента и снизить риск попадания инфекции.

Мастоидопластика проводится для реконструкции сосцевидного отростка височной кости.

Холестеатому можно удалить двумя способами: заушным проходом или трансканальным. Оперативное вмешательство проводится только под общим наркозом в стационарных условиях.

Во время послеоперационного периода применяются физиотерапевтические процедуры в виде коротковолнового ультрафиолетового излучения, УВЧ, лазера.

Профилактика

Нужно регулярно проходить медицинские осмотры

Внимание к своему здоровью поможет избежать множества проблем:

  • закаливание организма укрепляет здоровье;
  • при развитии простуд нужно даже простой насморк долечивать до полного исчезновения. При стойком рините не злоупотреблять сосудосуживающими лекарственными препаратами, а обратится к отоларингологу;
  • детский ринит лечить с использованием антибактериальных препаратов;
  • регулярно проходить медицинские осмотры, которые помогут выявить скрытое формирование холестеатомы.

Главным при профилактике образования опухоли в среднем ухе является немедленное лечение воспалительных процессов и предупреждение их возникновения.

При разрыве барабанной перепонки необходимо срочное проведение тимпанопластики для восстановления её целостности.

Важно! Быстрое обращение к специалисту избавит пациента от серьёзных неприятностей, сохранит здоровье, а в некоторых случаях и жизнь.

holesterin.guru

К вопросу о классификации холестеатомы пирамиды височной кости | Аникин И.А., Хамгушкеева Н.Н., Ильин С.Н., Бокучава Т.А.

Статья посвящена вопросам классификации холестеатомы пирамиды височной кости. В исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat – Smith 2008 г. Показано, что использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения.

    Холестеатома – опухолевидное образование, представляющее собой эпидермальную кисту, которая является результатом агрессивного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия [1–3]. 
    По данным литературы, холестеатома пирамиды височной кости является очень сложным образованием для диагностики и лечения. Данная особенность связана с бессимптомной картиной развития заболевания, расположением холестеатомы близко к основанию черепа и жизненно важным нервно-сосудистым структурам височной кости, склонностью холестеатомы к рецидивам [2–4]. Это одна из немногих патологий, которые имеют тенденцию к прогрессирующему росту. При массивном распространении может привести к костной эрозии верхушки пирамиды височной кости и развитию вне- и внутричерепных осложнений [1–3, 5, 6]. Частота встречаемости холестеатомы пирамиды височной кости составляет 4–9% от всех патологических образований в пирамиде височной кости [4], 0,2% – от всех случаев хронического среднего отита, осложненного холестеатомой [7]. 
    Холестеатома пирамиды височной кости по происхождению может быть врожденной и приобретенной. Появление врожденной холестеатомы пирамиды височной кости объясняется сохранением эктодермального зачатка в пирамиде височной кости или в среднем ухе, из которого образование далее распространяется по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Приобретенная холестеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается вследствие инвазии эпидермиса в результате ретракции (первичная приобретенная холестеатома) или перфорации барабанной перепонки (вторичная приобретенная холестеатома). Ряд авторов также выделяют ятрогенную холестеатому, развившуюся после хирургических манипуляций на непораженном холестеатомным процессом ухе, и посттравматическую, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой уха [2, 4]. 
    За последнее время предложены несколько классификаций, основанных на локализации холестеатомы в каменистом отделе височной кости. U. Fish выделил супралабиринтный и инфралабиринтный-апикальный типы холестеатомы пирамиды височной кости [8]. В 1993 г. M. Sanna et al. создали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости в зависимости от локализации образования по отношению к лабиринту, выделив: супралабиринтную, инфралабиринтную, массивную, инфралабиринтную-апикальную и апикальную [2]. 
    По данным M. Sanna, cупралабиринтная холестеатома чаще всего бывает врожденной, но также может быть и результатом глубокого врастания эпидермиса в эпитимпанум. Она чаще поражает переднее эпитимпанальное пространство и простирается медиально к внутреннему слуховому проходу и вперед по направлению к сонной артерии. Также холестеатома может распространяться к заднему отделу лабиринта и в ретролабиринтные клетки сосцевидного отростка с поражением базального завитка улитки и лицевого нерва. В большинстве случаев супралабиринтная холестеатома клинически проявляется развитием пареза (паралича) мимической мускулатуры. Инфралабиринтная холестеатома возникает в гипотимпануме и в инфралабиринтных клетках сосцевидного отростка и распространяется вперед к внутренней сонной артерии и сзади к задней черепной ямке. Массивная лабиринтная холестеатома диффузно поражает височную кость с вовлечением в патологический процесс всего заднего и переднего отдела лабиринта и чаще является результатом роста супра- и инфралабиринтной холестеатомы, а также инвазивного роста первичной приобретенной холестеатомы. Она обычно протекает бессимптомно, но может вызвать паралич мимической мускулатуры и частичную или полную сенсоневральную тугоухость. Инфралабиринтная-апикальная холестеатома встречается в инфралабиринтных и в верхушечных отделах пирамиды височной кости.    Изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел височной кости. Данная холестеатома чаще всего бывает врожденной и при ее распространении во внутреннее ухо у пациентов развивается хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени. Функция лицевого нерва, как правило, у пациентов не нарушена. Апикальная холестеатома занимает только верхушку пирамиды височной кости и при массивном своем росте может привести к деструкции костной стенки внутреннего слухового прохода с дальнейшим распространением в сторону задней черепной ямки или к тройничному нерву [2, 9, 10].
    В 2008 г. D. Moffat и W. Smith предложили классификацию холестеатомы пирамиды височной кости, которая, по данным авторов, более всеобъемлющая, чем существующие классификации. В классификации Moffat – Smith различают супралабиринтную, супралабиринтную-апикальную, инфралабиринтную, инфралабиринтную-апикальную, апикальную и массивную лабиринтную холестеатому пирамиды височной кости с апикальным распространением [11]. 
    При планировании хирургического вмешательства хирургу необходимо иметь представление о локализации холестеатомы в пирамиде височной кости, ее расположении по отношению к сосудисто-нервным образованиям височной кости, наличии костно-деструктивных изменений структур среднего и внутреннего уха. С этой целью на предоперационном этапе обследования пациентов проводится анализ полученных результатов МСКТ-исследований височных костей, включающих серию томограмм и протокол исследования [12]. 
    Целью данной работы послужила детализация существующих классификаций холестеатомы пирамиды височной кости.
    Материал и методы
    На базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с 2012 г. по март 2017 г. у 22 пациентов (13 женщин и 9 мужчин) с хроническим гнойным средним отитом диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. 
    Диагноз был поставлен на основании отоларингологического и радиологического обследования, включающего МСКТ височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенную МРТ головного мозга. Средний возраст пациентов составил – 39,2±7 лет. 
    У 10 пациентов (45%) в анамнезе были радикальные операции на среднем ухе. Два пациента (9%) в прошлом прооперированы нейрохирургами с удалением холестеатомы верхушки пирамиды височной кости из экстрадурального подвисочного и инфралабиринтного доступов соответственно. У 10 пациентов (45%) с хроническим эпитимпано-антральным средним отитом оперативные вмешательства на ушах ранее не выполнялись. 
    Для более детального описания границ холестеатомы пирамиды височной кости за основу была взята классификация M. Sanna 2016 г., где на основании МСКТ височной кости определены границы только для супралабиринтной, инфралабиринтной, массивной, инфралабиринтной-апикальной и апикальной холестеатомы пирамиды височной кости [10]. Супралабиринтная-апикальная и массивная-апикальная холестеатомы пирамиды височной кости в данной системе не представлены. Таким образом, мы попытались описать границы для всех ее типов расположения в височной кости, взяв за основу классификацию Moffat и Smith 2008 г. [11].
    Результаты обследования и обсуждение
    На основании детального анализа МСКТ височной кости, обзора современной литературы, а также опыта хирургического лечения данной патологии нами детализирована классификация холестеатомы пирамиды височной кости (табл. 1).

    Применение радиологических методов исследования височной кости (МРТ среднего уха, КТ височной кости, диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга) в совокупности позволяют диагностировать холестеатому. 
    МСКТ височной кости с достаточной точностью и специфичностью выявляет различные деструктивные процессы, что важно для определения границы распространения образования и соответственно соотнесения данных границ с классификацией холестеатомы пирамиды височной кости. Использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения данной патологии.
    Заключение
    В результате проведенного анализа данных МСКТ пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости была детализирована классификация этой патологии в зависимости от расположения образования по отношению к структурам и окружающим тканям височной кости. Классификация холестеатомы пирамиды височной кости позволит выбрать оптимальный хирургический подход санации патологического процесса, а также поможет в стандартизации отчетности по данному заболеванию.  

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Холестеатома — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 10 июня 2016; проверки требуют 5 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 10 июня 2016; проверки требуют 5 правок.

Холестеато́ма (новолат. сholesteatoma от др.-греч. χολή «жёлчь» + στέατος ← στέαρ «жир» + -ωμα ← ὄγκωμα «опухоль») — опухолевидное образование (полость), содержащее омертвевшие эпителиальные клетки и смесь других веществ (скопления кератина, кристаллы холестерина), окруженное соединительной тканью в виде капсулы. Локализуется в среднем ухе с возможностью распространения на сосцевидный отросток, реже затрагивает околоносовые пазухи.[3] В ходе разрастания разрушает соседние ткани. Запущенные случаи холестеатомы с сопутствующей инфекцией могут привести к абсцессу головного мозга, иногда вызывая менингит. Лечение — мастоидэктомия.

Холестеатомы разделяют на:

  • Холестеатома вторичная (новолат. сholesteatoma secundarium) — холестеатома ложная, вторичная. Развивается на фоне хронического воспаления среднего уха или околоносовых пазух, в результате механического переноса многослойного плоского эпителия, продуцирующего кератин, в зоны, где эта ткань отсутствует.
  • Холестеатома врождённая (новолат. сholesteatoma congenitum) — холестеатома истинная, первичная. Является следствием неправильного формирования эктодермального зачатка на ранних стадиях эмбриогенеза. Врожденные случаи холестеатомы встречаются крайне редко.
  • Холестеатома ложная (новолат. сholesteatoma spurium, син. псевдохолестеатома) — возникает как следствие воспаления или травмы (механическое повреждение или баротравма).

Следует дифферинцировать холестеатому среднего уха и холестеатому спинного мозга постпункционную (новолат. сholesteatoma medullae spinalis post punctionem), которая возникает вследствие заноса клеток эпителия в оболочки спинного мозга при спинномозговой пункции. Также встречается холестеатома верхнечелюстной пазухи, которая может иметь природу.

Впервые холестеатома описана в 1829 г. французским патологом Крювелье. На основании внешнего вида и многослойной структуры он дал ей название «жемчужная опухоль». Позже Мюллером (J. Muller) был введен термин «холестеатома», в связи с содержанием в ней холестерина.

В конце девятнадцатого века Габерманн (L. Habermann) и Бецольд[4] (F. von Bezold) предположили, что развитие холестеатомы в ухе происходит за счет прорастания эпидермиса слухового прохода через краевое перфоративное отверстие барабанной перепонки на фоне хронического эпитимпаноантрального среднего отита. Эта версия этиологии холестеатомы укрепилась как наиболее вероятная.

Предварительный диагноз устанавливается путём отоскопии. Характерными признаками являются краевая перфорация (прободение) барабанной перепонки, наличие творожистых масс беловато-серого цвета. Можно наблюдать частицы холестеатомы в промывных водах из барабанной полости. Для подтверждения диагноза производят компьютерную томографию.

  • Серия томографических срезов, холестеатома выделена цветом

Характерными признаками холестеатомы верхнечелюстной пазухи, которая клинически схожа с гайморитом, являются наличие густых выделений из носа с резким гнилостным запахом, затемнение и истончение костных стенок на томограмме. Окончательный диагноз часто можно установить только во время операции.

Экстрадуральный и субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга и мозжечка, парез лицевого нерва, отогенный сепсис. При значительном поражении может наблюдаться синдром трепанационной полости в послеоперационном периоде.

Лечение оперативное. Консервативные методы допустимы лишь в начальных стадиях при незначительных поражениях тканей. В комплексе лечебных послеоперационных мероприятий широко применяются физиотерапевтические методы воздействия, например КУФ, УВЧ, лазер.[5][6] Комплексное лечение играет важную роль в процессе эпидермизации трепанационной полости.[7][8]

Профилактика направлена на предупреждение воспалительных процессов в среднем ухе, а в случае их возникновения — в их комплексном и рациональном лечении.

  • Вольфович М. И. Хронический гнойный средний отит, М., 1967;
  • Левин Л. Т. и Темкин Я. О. Хирургические болезни уха, М., 1948;
  • Многотомное руководство по оториноларингологии под ред. А. Г. Лихачева, т. 4, М., 1963.

ru.wikipedia.org

Холестеатома уха - причины, симптомы, диагностика и лечение

Холестеатома уха — это опухолевидное инкапсулированное образование среднего уха, состоящее преимущественно из клеток слущенного эпителия и кристаллов холестерина. Различают истинную (врожденную) и ложную холестеатому уха. Проявляется заболевание ощущением распирания и болями в ухе, снижением слуха смешанного типа, небольшим количеством имеющих гнилостный запах выделений из уха. Холестеатома уха диагностируется при помощи рентгенографии и КТ черепа, отоскопии, зондирования и промывания барабанной полости, исследований вестибулярного и слухового анализаторов. Лечение холестеатомы уха в большинстве случаев заключается в радикальном хирургическом удалении. Иногда возможно промывание надбарабанной полости с расположенной в ней холестеатомой.

Общие сведения

Холестеатома - эмбриональное или (чаще) приобретенное псевдоопухолевое образование, происходящее из тканей среднего уха. В 90% случаев она появляется на фоне хронического гнойного среднего отита. В популяции частота гнойный отитов, осложненных холестеатомой, составляет 0,01%. Заболеванием чаще страдают дети старше 10 лет и взрослые 20-30 лет. У детей патология протекает более агрессивно с многократными рецидивами.

Холестеатома уха

Причины

Холестеатома уха может иметь врожденный характер. В таких случаях она носит название истинной. Благодаря гладкой, напоминающей поверхность жемчужины, капсуле истинную холестеатому уха называют еще «жемчужной опухолью». Она возникает вследствие эмбриональных нарушений и располагается в пирамиде височной кости. Истинная холестеатома может также находиться в других костях черепа, в боковой цистерне и желудочках головного мозга.

Ложная холестеатома уха образуется в результате длительно протекающих отитов или как последствие травмы уха. Считается, что образование ложной холестеатомы уха возможно 2 путями. В первом случае происходит врастание плоского эпителия наружного слухового прохода в полость среднего уха через краевой разрыв барабанной перепонки. Второй механизм образования холестеатомы уха реализуется при нарушении проходимости слуховой трубы в связи с евстахиитом. В результате пониженного давления в барабанной полости происходит втяжение в нее части барабанной перепонки. Когда втяжение становится достаточно глубоким, в нем начинает накапливаться кератин и слущенный эпителий, что ведет к развитию холестеатомы уха.

Патогенез

Холестеатома уха не является истинной опухолью уха, хотя по своему внешнему виду и характеру роста напоминает опухолевое образование. Холестеатома уха имеет слоистую структуру. Сверху она покрыта капсулой из соединительной ткани, под которой находится ороговевающий плоский эпителий. Средний слой холестеатомы уха представлен наложенными одна на другую пластинами слущенного эпителия и расположенными между ними кристаллами холестерина. Центральную часть холестеатомы уха или ее ядро занимает имеющий гнилостный запах беловатый детрит.

Холестеатома уха может быть единичным образованием или представляет собой скопление большого количества узелков, имеющих плотную консистенцию и размер от 3 мм. Холестеатома уха выделяет специфические химические вещества, которые приводят к резорбции окружающих холестеатому костных тканей с образованием гладкостенной полости. Кроме того, эти вещества оказывают токсическое воздействие на рецепторный аппарат внутреннего уха, вызывая расстройство звуковосприятия и реактивный лабиринтит.

Симптомы холестеатомы уха

В начальном периоде холестеатома уха может иметь бессимптомное течение. Затем пациент начинает предъявлять жалобы на чувство распирания в ухе, появление тупой, давящей, ноющей или стреляющей ушной боли. Происходит понижение слуха. Возможны головные боли, при развитии лабиринтита — головокружения. Наблюдаются выделения из уха, которые обычно имеют гнилостный запах и носят скудный характер. Отличительной особенностью является обнаружение в отделяемом небольших комочков белого цвета.

При холестеатоме уха тугоухость имеет смешанный характер. С одной стороны она обусловлена нарушением звукопроведения в связи с ограничением подвижности слуховых косточек, а с другой — расстройством звуковосприятия в результате токсического поражения рецепторов лабиринта проникающими в него агрессивными выделениями холестеатомы.

Осложнения

Разрушая рядом расположенные костные образования, холестеатома уха увеличивается в размерах. Так она со временем заполняет ячейки сосцевидного отростка, доходит до капсулы лабиринта и способна разрушить его полукружные канальцы с образованием фистулы лабиринта. При разрушении коркового слоя сосцевидного отростка холестеатома уха выходит под кожу сосцевидной области.

Разрушение стенки косного канала лицевого нерва ведет к развитию пареза лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса — к его тромбозу. Зачастую холестеатома уха достигает размера грецкого ореха и имеет расходящиеся в различных направлениях отростки. При этом она образует гигантскую полость, похожую на полость, остающуюся после общеполостной операции на ухе.

Старая холестеатома уха включает содержащие токсическую жидкость кисты, прорыв которых в подпаутинное пространство приводит к развитию асептического менингита, в вещество головного мозга — к появлению менингоэнцефалита. Эти осложнения могут привести к гибели больного от отека головного мозга. Обострение среднего отита часто сопровождается гнойным распадом холестеатомы уха, обуславливающим развитие гнойного лабиринтита и менингита, околосинусового и экстрадурального абсцесса, абсцесса головного мозга, отогенного сепсиса.

Диагностика

К диагностике холестеатомы уха могут привлекаться не только врачи-отоларингологи, но также неврологи и нейрохирурги. В современной отоларингологии используется комплекс визуализирующих и функциональных методик:

  • Рентгенография височных костей. На рентгенограммах в проекции по Майеру, Шюллеру или Стенверсу холестеатома определяется как имеющая среднюю плотность однородная тень, которая находится в круглой патологической полости с гладкими и четко визуализирующимися краями. Более точную визуальную картину образования получают при проведении КТ и МСКТ черепа.

КТ височных костей. Деструкция сосцевидного отростка, сосцевидной пещеры, пирамиды и среднего уха правой височной кости, обусловленная холестеатомой

  • Эндоскопия уха. При отоскопии возможно обнаружение краевой перфорации барабанной перепонки, признаков деструкции костной части слухового прохода, обусловленных разрастанием холестеатомы. При наличии краевой перфорации производят зондирование полости среднего уха пуговчатым зондом и промывание надбарабанного пространства. О наличии деструктивного процесса свидетельствует шероховатая при прощупывании поверхность кости. В пользу холестеатомы уха говорит присутствие в промывных водах включений и чешуек эпидермиса.
  • Исследование слухового анализатора. Дополнительно у пациентов с холестеатомой уха проводят исследование слуха и вестибулярного анализатора. Аудиометрия выявляет снижение слуха, пороговая аудиометрия — смешанный тип тугоухости. Производят также исследование камертоном, определение проходимости слуховой трубы, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, вестибулометрию, электронистагмографию, стабилографию, непрямую отолитометрию.
  • Неврологическая диагностика. В диагностике осложнений может применяться неврологический осмотр, МРТ головного мозга, люмбальная пункция и др.

МРТ головы. Гиперинтенсивный сигнал в области сосцевидной пещеры, сосцевидного отростка и пирамиды правой височной кости (холестеатома)

Холестеатому уха необходимо дифференцировать от опухолей и инородных тел уха, кохлеарного неврита, серной пробки, гломусной опухоли, адгезивного среднего отита, специфических гранулем при туберкулезе и сифилисе.

Лечение холестеатомы уха

Консервативная тактика

Консервативное лечение возможно лишь в случае небольшой холестеатомы уха, находящейся в надбарабанном пространстве. Терапия таких холестеатом заключается в промывании надбарабанного пространства растворами протеолитических ферментов и борной кислоты. Начинают и заканчивают процедуру промыванием полости изотоническим раствором. Подобную манипуляцию проводят ежедневно в течение недели.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения, большом размере холестеатомы уха, наличии осложнений показано радикальное удаление образования. В зависимости от распространенности холестеатомы хирургическое вмешательство может включать:

Прогноз и профилактика

В случае своевременного выявления, последовательного консервативного или радикального хирургического лечения холестеатомы прогноз благоприятный. В отдельных случаях возможны рецидивы процесса. В запущенных стадиях возможно развитие тугоухости, жизнеугрожающих внутричерепных осложнений. Профилактика холестеатомы заключается в предупреждении ХГСО, своевременном лечении воспаления среднего уха.

www.krasotaimedicina.ru

Хронический средний отит, холестеатома | Радиография

Описание исследования

Слева : Картина хронического среднего отита (склеротический тип пневматизации ячеек сосцевидного отростка, тотальное снижение пневматизации антрума, всех отделов барабанной полости за счет патологического субстрата). Карман Пруссака расширен, стенки эрозированы с переходом в расширенный адитус и антрум и заполнением перечисленных отделов патологической массой + пролапс патологического субстрата в наружный слуховой проход (в медиальной половине проход тотально заполнен патологическим субстратом с мелким участком деструкции верхней стенки в медиальной трети до1х2 мм возле эрозированного щитка).Слуховые косточки: выражена деминерализация стремени, эрозия головки молоточка и тотально наковальни. Слуховые окна и устье барабанной части слуховой трубы блокированы. Определяется общий дефект крыши барабанной полости и антрума 8х11 мм. Имеется лабиринтная фистула: эрозия слуховой капсулы и наружной стенки латерального полукружного канала 1х3 мм. Выражено истончение/эрозия латеральной стенки барабанного субсегмента канала лицевого нерва на протяжении 1.5 мм. В остальном структуры лабиринта без КТ-признаков патологических изменений. Водопровод преддверия и внутренний слуховой проход не расширены (симметричны с обеих сторон). Верхушка пирамиды височной кости и положение каротидного канала – без особенностей. Расстояние от задней стенки наружного слухового прохода до сигмовидного синуса = 14 мм. Пролапс верхней луковицы ВЯВ в барабанную полость с сохранением сигмовидной пластинки. Справа : Наружный слуховой проход – без особенностей. Определяется КТ-картина хронического среднего отита: снижена пневматизация среднего уха (эпитимпанума с частично сохраненной пневматизацией, антрума субтотально + склеротический тип пневматизации сосцевидных отростков, с наличием множественных разнокалиберных глыбчатых обызвествлений в антруме и эпитимпануме с вероятной фиксацией слуховых косточек). Щиток закруглен, сглажен. В надтрубном кармане справа определяется патологический мягкотканный субстрат с закругленным контуром 3х5х3 мм, подозрительный на холестеатому. Достоверных признаков эрозии стенок барабанной полости, антрума не выявлено. Слуховые косточки контурируются, плохо дифференцируется суставная щель между наковальней и молоточком. Устье барабанной части слуховой трубы не блокировано. Окна лабиринта не блокированы. Костные каналы улитки обычно расположены, преддверие, полукружные каналы обычно расположены, без признаков патологической оссификации или мальформаций. Водопровод преддверия не расширен. Внутренний слуховой проход не расширен. Верхушка пирамиды височной кости – без особенностей. Канал лицевого нерва расположен типично, костные стенки сохранены. Расстояние от задней стенки наружного слухового прохода до сигмовидного синуса = 12 мм. Положение каротидного канала – без особенностей. Пролапс верхней луковицы ВЯВ в барабанную полость с сохранением сигмовидной пластинки.

radiographia.info

Холестеатома уха: причины, симптомы и лечение

Дата обновления: 2019-05-14

Холестеатома уха — инкапсулированное новообразование, похожее на опухоль среднего уха, которое образуется из частиц эпителия и кристаллов холестерина.

Существует врожденный вид холестеатомы и ложный вид. Симптоматика заболевания определяется разбуханием и болевыми ощущениями в области уха, пропаданием или снижением слуха, наличием выделений из уха. Диагностировать холестеатому уха поможет рентгенограф и компьютерная томография черепа, отоскопия, зондирование барабанной полости, также потребуется проведение анализа вестибулярного и слухового анализаторов. Холестеатома уха в основном будет лечиться с помощью радикального хирургического вмешательства. В редких случаях применяется промывание надбарабанной полости с локализованной в ней холестеатомой.

Осложнение холестеатомы уха

При быстром росте холестеатомы начинается разрушение костной ткани. Такое развитие ведет к разрушению и стенок костного канала лицевого нерва, что в результате провоцирует парез лицевого нерва. При разрушении стенок сигмовидного синуса развивается тромбоз синуса.

Давно сформировавшаяся капсула холестеатомы состоит из токсической жидкости. В случае изливания жидкости в подпаутинное пространство, происходит формирование асептического менингита. При попадании токсической жидкости в головной мозг, начинается развитие менингоэнцефалита. Такие осложнения могут провоцировать очень серьезные последствия, приводя даже к летальному исходу.


Причины возникновения холеастомы уха

При врожденной или истинной холестеатоме среднего уха капсула имеет гладкую поверхность, похожую на жемчуг, что и дало ей еще одно название «жемчужная опухоль». Образуется опухоль при сбоях еще на эмбриональных стадиях. Образуется капсула, как правило, в пирамиде кости виска.

Ложная, в отличие от врожденной (истинной) холестеатомы, развивается при запущенных или же продолжительных отитах. Также развитию опухоли может способствовать травма уха. Развивается холестеатома уха двумя способами:

  1. В первом случае распространение тканей слухового прохода в область среднего уха происходит по разрывном пути барабанной перепонки.
  2. Во втором же случае нарушается проходимоспособность слуховой трубы при формировании заболевания евстахиита. Внутреннее давление барабанной полости падает, что провоцирует всасывание части барабанной перепонки, это в итоге провоцирует скопление слущенного эпителия и развитие холестеатомы.

Симптомы холеастеатомы

Достаточно часто на начальной стадии холеастеатома не беспокоит пациента и обнаруживается только когда она увеличивается в размерах. Только если опухоль образуется в черепномозговом пространстве, пациента начинают беспокоить головные боли, головокружения, бессонница, ухудшается зрение и память. Симптоматика заболевания часто зависит от месторасполоения образования.

Постепенно холестеатома увеличиваясь в размерах, вызывает в других органах и тканях сдавливающие ощущения.

При развитии опухоли в среднем ухе, у пациента возникают болевые ощущения, головная боль в области больного уха, головокружение, гнойные выделения из полости уха.

Процесс без наличия осложнений холестеатомы проходит без каких-либо ярко выраженных симптомов. Незначительное выделяемое, не выходящее из наружного слухового прохода и одностороннее снижение слуха часто не становятся причиной обращения к врачу, пациент обычно даже не подозревает о наличии заболевания. Выделяемое бывает незначительным, засыхающим в корочки, но зачастую это зловонное гнойное вещество с примесью масс эпидермиса.

Болевые ощущения в ухе, а также головная боль говорят о задержке выделений.

Также боли сигнализируют о возможном образовании осложнений внутри черепа. Наличие головокружения говорит о развитии свища наружного полукружного канала (ограниченный лабиринт) или о внутренних осложнениях черепа. При возникновении болей в области головы и нарушений вестибулярного аппарата, пациента сразу же госпитализируют для проведения различных обследований и для операции на ухе. Такая же схема применяется и к образовавшемуся парезу лицевого нерва.

Снижение слуха сопутствует эпитимпаниту. Упадок слуха может быть малозаметным, при небольшой перфорации и сохранности цепи слуховых косточек, но зачастую имеет более резко выраженные сбои, иногда на грани с глухотой. В отличие от мезотимпанитов, характерное нарушение звуковосприятия чаще бывает смешанным, так как после токсического воздействия на лабиринт, ухудшается аппарат, воспринимающий звуки.

Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!

Диагностика холестеатомы уха

Для диагностирования холестеатомы уха понадобится консультация не только отоларинголога, но еще невролога и нейрохирурга.

Рентгенография

Для определения и изучения холестеатомы уха проводят рад анализов. Следы холестеатомы уха достаточно часто помогает обнаружить рентгенография черепа. На рентгенограммных снимках холестеатома выделяется как содержащая среднюю плотность однородная тень, она располагается в круглой патологической полости с гладкими различимыми краями. Такое изображение помогает специалисту выяснить размеры и месторасположение холестеатомы.

Компьютерная томография

Также иногда используется компьютерная томография, с ее помощью врач получает объемные изображения холестеатомы. Для наименьшего облучения пациенту проводят одну из процедур, рентген или компьютерную томографию.

МРТ

Еще одним результативным анализом считается МРТ с контрастным веществом. МРТ не облучает больного, но при этом создает объемное изображение холестеатомы. Поступление контрастного вещества в организм перед проведением процедуры позволяет получить хорошего качества снимки мягких тканей. В ходе такого анализа выявляют размеры, форму образования и дефекты соседних структур уха.

Аудиометрия

При проведении аудиометрии выявляют уровень снижения слуха. Проводится анализ камертоном, этот анализ определяет проходимость слуховой трубы, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, вестибулометрию, электронистагмографию, стабилографию. Используя специальные наушники, через них пропускают звуки разной частоты и интенсивности, по показателям врач выявляет степень нарушения слуха у больного.

Тимпанометрия

Методом тимпанометрии оценивают подвижность барабанной перепонки, что позволяет исключить наличие жидкого вещества в среднем ухе. При проведении отоскопии появляется возможность определения перфорации краев в барабанной перепонке и признаков разрушения костных частей слухового прохода, при росте холестеатомы. Обнаружение краевой перфорации приводит к зондированию полости среднего уха пуговчатым зондом и полосканию надбарабанной области. При наличии разрушающего процесса поверхность кости будет шероховатая при пальцевом осмотре. Также о наличии холестеатомы уха, будет свидетельствовать наличие в промывном веществе чешуек эпидермиса.

Дополнительными анализами у больного с холестеатомой уха будут исследования слуха и вестибулярного анализатора. Холестеатому уха можно спутать с опухолями и другими инородными составляющими уха, кохлеарным невритом, серной пробкой, гломусной опухолью, адгезивным средним отитом, специфическими гранулемами при туберкулезе или сифилисе, для этого и проводится ряд вышеперечисленных исследований.


Лечение холестеатомы

Лечение холестеатомы практически всегда основывается на хирургическом вмешательстве. Консервативное лечение применяется только в том случае, если капсула образования небольших размеров и локализована в надбарабанном пространстве. При таком положении производят промывание надбарабанного пространства специализированным раствором. Такая процедура проводится каждый день в течение недели.

В остальных случаях проведение операции по удалению холестеатомы с последующим возобновлением пораженных частей ушной полости неизбежно. Чаще всего хирургические действия производят через барабанную перепонку. Лечение холестеатомы назначает только квалифицированный врач. После хирургических манипуляций, ухо имеет обостренную чувствительность по отношению к попаданию в него холодной воды или воздуха.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Процедуры для болезни "Холестеатома уха"

www.medcentrservis.ru

симптомы, диагностика и операция по удаления при поражении уха, кости или мозга

Холестеатома – опухолевидное образование, поражающее внутреннее строение среднего уха или находящееся в пазухах, расположенных в области носа. Код по МКБ-10 – Н 71. Заболевание представляет собой скопление мёртвых клеток эпителия и холестериновых частиц. Источник формирования опухоли находится в среднем ухе. Первые признаки, намекающие на развитие поражения – болевой синдром низкой интенсивности и лёгкое снижение слуха.

Отмирающая клетка соединяется с другой отмирающей соседкой, так формируется скопление. Позднее образуется питательная среда для размножения бактерий. В результате жизнедеятельности патогенных микробов возникает воспалительный процесс. Отнесение заболевания к онкологическому типу происходит из-за его слоистой структуры, содержащей следующие элементы:

  • Соединительнотканная капсула, выступающая в роли защиты. Находится на наружной поверхности образования, оберегая от организма.
  • Эпителий ороговевший, плоский.
  • В среднем слое находится скопление эпителия в виде пластин и холестерин в виде бляшек (кристалл).
  • Ядро образования представляет собой детрит, имеющий белый цвет. Это жировая ткань, обладающая неприятным запахом, напоминающим гниль. Здесь размножаются болезнетворные бактерии.

Часто при определении заболевания выясняется, что рассматриваемый недуг стал формой осложнения от другого вида поражения среднего уха – эпитимпанита. Врачи отмечают, что встречаются одиночные опухоли и несколько новообразований под защитой одной капсулы. Развитие болезни возможно только справа или с левого бока черепной коробки, одновременного повреждения слуховых органов не происходит.

Если не лечить, заболевание начнёт распространяться и затрагивать полости сосцевидного отростка, достигает пирамиды. Крайне редко встречается поражение пазух носа.

Виды холестеатомы

В зависимости от места образования опухоли различают три вида холестеатомы:

  • Среднего уха;
  • Холестеатома височной кости. Часто фиксируется поражение челюсти;
  • Головного мозга. Здесь происходит повреждение мозжечкового угла.

Дополнительно болезнь классифицируется по признакам:

  • Врождённое заболевание. Врачи часто называют указанный вид как истинную болезнь. Нарушения фиксируются при внутриутробном развитии. У ребёнка наблюдается предрасположенность к ушным болезням. Врождённая холестеатома имеет гладкую поверхность. Внешний вид опухоли напоминает жемчужину, расположенную в области пирамиды височной кости. Есть и другие места, где можно обнаружить истинное заболевание: боковые отделы черепной коробки, желудочки ГМ, боковые цистерны.
  • Приобретённое в процессе жизнедеятельности. Другое название – ложное заболевание. В зоне риска взрослое население. Спровоцировать появление указанного вида могут частые отиты, протекающие длительное время, физическое воздействие на внешнюю часть органа слуха, получение баротравмы, характерной для людей, занимающихся дайвингом и подводными изысканиями.

Развитие заболевания

Из-за внешнего сходства с жемчужиной иное название заболевания – «жемчужная опухоль». Этот творожный комок будет состоять из слоёв, образующих верхний край наружного слухового прохода, свободно проходит через барабанную перепонку и попадает в полость среднего уха. Сюда опухоль попадет в размере 2-3 миллиметров, постепенно вырастая до 7 сантиметров.

Холестеатома человека

Внутренняя часть слухового органа повреждена – появляется подозрение на холестеатому, ощущается в ранний период недуга. Скопление мёртвого эпителия – указанные условия наиболее способствую развитию холестеатомы, точнее, бактерий, провоцирующих воспалительный процесс. Появляются внешние признаки поражения в виде гнойных выделений с неприятным запахом. В ушном канале забиваются проходы, что приводит к посторонним звукам в ушах, качество слуха падает.

В течение болезни происходит улучшение состояния или ухудшение, в указанный период пациент ощущает сильные боли.

Причины

Поражения врождённого или приобретённого характера начинаются ещё в эмбриональном состоянии. В случае с холестеатомой ложного типа заболевание находится внутри и активируется следующими действиями:

  • Ушная раковина подверглась внешнему воздействию и была повреждена.
  • Отит с продолжительным лечением.
  • Нарушение целостности барабанной перепонки.
  • Слуховой канал сужен или забит полностью.
  • Воспаление внутри слуховой трубы.

Медицинская статистика говорит, что в 90 случаев из 100 заболевших холестеатома среднего уха стала следствием продолжительной болезни в полости уха – гнойного отита.

Врачи отмечают, что ложное заболевание имеет два механизма возникновения:

  • Евстахиит приводит к повреждению слухового канала.
  • Эпителий, образующий слуховые трубки, врастает в среднеушную полость.

Симптомы

Когда только происходит формирование опухоли, процесс проходит спокойно, не давая развиться патогномоничным признакам и неприятным ощущениям. Постепенно, когда сформировавшееся образование закрепляется внутри, начинают проявляться характерные симптомы холестеатомы. Признаки заболевания:

  • Пациент жалуется на то, что ухо распирает изнутри.
  • Появляется болевой синдром, варьирующийся от тупого и ноющего ощущения до стреляющего.
  • Качество слышимости снижается. Здесь могут играть роль два фактора. Во-первых, ухудшение слуха происходит из-за неподвижности слуховых косточек либо их слабой двигательной активности. Вторым фактором служит негативное воздействие выделений на элементы, ответственные за принятие звука.
  • Беспокоят интенсивные головные боли. Развитие синдрома происходит из-за того, что выделения не могут выйти наружу. Также причина боли в голове – увеличение в объёме образования, когда внутрь проникает вода.
  • Если у больного лабиринтит, присутствует дополнительный симптом – головокружение.
  • Из уха постоянно выделяется творожистая масса с неприятным запахом, напоминающим гниль.
  • Иногда выделения имеют вид маленьких комочков белого цвета.

На появление внутричерепных болей следует обратить внимание, поскольку это часто говорит о том, что головной мозг повреждён внутри.

Осложнения

При проведении диагностики на фото отчетливо видна большая полость внутри среднего уха, образованная заболеванием. Отростки опухоли расходятся по разным направлениям. Если не остановить развитие, отростки способны добраться до фаллопиева канала. Если повредить стенки элемента, наступает парез лицевого нерва. Когда холестеатома движется вниз, в нижнюю область височного отдела, не исключён выход образования наружу.

Постепенно происходит образование наростов с жидким содержимым токсичного состава. Если одна из капсул разорвётся и содержимое попадет на поверхность головного мозга, у пациента может развиваться токсический менингит.

В результате отсутствия терапевтических мероприятий доброкачественный опухолевидный недуг перерождается и способен нанести существенный урон здоровью пациента либо даже жизни. Последствия:

  • Под действием выделений развивается воспаление в головном органе и в оболочках. Диагностируется заболевание – менингоэнцефалит.
  • Внутри черепной коробки гной скапливается, провоцируя абсцессы и сепсисы.
  • Развивается отёк мозга из-за длительного скопления ликвора в церёбральных тканях.

Знание клинической картины, характерной для ушной болезни, поможет более раннему диагностированию патологии.

Диагностирование

Назначением лечения занимается отоларинголог. Чтобы узнать источник заболевания, требуется провести обследование с использованием медицинского оборудования:

  • Для проведения оценки слуха используют аудиометрию.
  • Для исследования среднего уха и двигательной способности перепонки применяют тимпанометрию.
  • МРТ.
  • Компьютерная томография (КТ).
  • Получение фотографий с помощью рентгена. На снимках отчетливо видно, где располагается образование, а также определяются размеры.
  • Зондирование. Используется пуговчатый зонд, позволяющий находить в водах после промывки ингредиенты, входящие в состав холестеатомы: чешуйки эпителия и бактерии.
  • Отоскопия. Исследуется наружная часть слуховой трубы. Если есть признаки заболевания, будет обнаружена поврежденная барабанная перепонка. На ухе отмечаются выделения с неприятным запахом.

Лечение

Сегодня известно два вида терапевтических мероприятий:

  • Консервативный, когда лечение проводится медикаментозными средствами.
  • Оперативный. Хирургическое вмешательство применяется в крайнем случае.

Консервативное

Использование указанного метода возможно, когда заболевание находится на начальной стадии, в незапущенной форме. Прежде чем наносить лекарственное средство, проводят чистку канала от творожистого содержимого холестеатомы. Для промывки используется борная кислота и протеолитический фермент. Ингредиенты смешиваются, раствор используются в дезинфицирующих целях. Процедура устранения выделений начинается и заканчивается изотоническим раствором.

Уже на 7 день пациент заметит положительную динамику в борьбе с холестеатомой. Полностью избавиться от заболевания нельзя, поэтому регулярное посещение врача поможет снизить интенсивность проявления и длительность болезни.

Если присутствует головная боль, следует принимать обезболивающие. Врачи рекомендуют пить лекарства, направленные на снятие воспалительных процессов. Для тех, кто страдает гипертонией, назначают средства, нормализующие артериальное давление и восстанавливающие кровоток.

Назначение и контроль за применением осуществляет врач после проведения необходимых исследований и получения результатов анализов.

Оперативное вмешательство

Когда промывания не дают положительного результата, при больших размерах опухолевого образования врач приходит к решению о том, что нужно оперировать. Предварительно проводит терапию медикаментами. Указанная ситуация происходит в период, когда обостряется хронический отит либо в ходе диагностики обнаружен воспалительный процесс в перепонке, называемый мукозит. Больному прописываются антибиотики, способствующие снижению воспалительных проявлений. Отмечается успешное проведение операций в Германии.

Перед операцией пациенту делают общий наркоз. Длительность хирургических мероприятий полностью зависит от степени распространенности опухоли. При оперативном вмешательстве удаляют холестеатому и поражённые элементы. Если хирург видит необходимость, вскрывается два дополнительных участка: полость сосцевидного отростка и лабиринт, расположенный во внутренней полости уха. Чтобы пациент после операции мог слышать, слуховые косточки, повреждённые вследствие болезни, восстанавливаются за счёт хрящей на рёбрах.

Последние действия после завершения операции – проведение тимпанопластики. В указанном случае отверстие, образованное болезнью в барабанной перепонке, закрывают, чтобы не попадала грязь. Повязка меняется каждые три дня до момента, пока не затянется рана.

В послеоперационный период в течение недели или 10 дней пациента может беспокоить тошнота и головокружение. Период восстановления длится полгода. После первого месяца проходится контрольное обследование, показывающее состояние прооперированного органа. Если наблюдается рецидив и даётся направление на удаление опухоли, вторичная хирургия проводится после восстановления пациента.

Жизнь после холестеатомы представляет собой бережное отношение к поврежденному органу, недопущение простуд и заражений патогенными бактериями.

onko.guru

Хирургическое лечение холестеатомы пирамиды височной кости - Вестник оториноларингологии - 2015-03

Из всех заболеваний верхушки пирамиды височной кости холестеатома встречается в 3,4—9% случаев. Наиболее часто (в 60%) в этой зоне выявляется холестероловая гранулема. В то же время имеются случаи диагностики мукоцеле, арахноидальных кист, менингиомы, хордомы, ксантомы, кавернозной гемангиомы, аневризм внутренней сонной артерии, фиброзной дисплазии, хондросаркомы и метастатической карциномы. Может симулировать заболевание верхушки пирамиды и асимметричная пневматизация этой локализации [1—5].

Среди больных с холестеатомой височной кости у 2,9% встречается холестеатома пирамиды височной кости. Холестеатома этой локализации может быть первичной (врожденной), происходящей из остатков эмбриональной или аберрантной эпителиальной ткани, или вторичной вследствие инвазии холестеатомы из среднего уха или сосцевидного отростка. Вторичная холестеатома выявляется у 58%, а первичная — у 12% пациентов [2, 6]. В зависимости от локализации холестеатомы в пирамиде височной кости по классификации M. Sanna [7] выделяют пять ее видов: супралабиринтная, инфралабиринтная, массивная лабиринтная, инфралабиринтная с апикальным распространением и апикальная [7]. Наиболее часто встречается супралабиринтная (26,7—67%), массивная лабиринтная (20—38%) и инфралабиринтная (7—40%) холестеатомы [1, 6, 8].

При холестеатоме пирамиды височной кости часто наблюдается бессимптомное течение при значительном ее объеме. В зависимости от локализации ранними симптомами могут быть выраженное снижение слуха или глухота (у 9—69%), дисфункция лицевого нерва (у 29—53%), оторея (у 66,7%), периферическое головокружение (у 33,3%) или центральные неврологические осложнения вследствие эрозии рядом расположенных важных анатомических структур [1, 2, 6, 8, 9].

Применение в диагностике высокоинформативных методов исследования: мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансоной томографии (МРТ) с контрастным усилением, в том числе в non- EPY режиме, позволяет определить локализацию, распространение холестеатомы и на дооперационном этапе планировать хирургический подход.

В литературе имеются единичные обзоры, посвященные диагностике и хирургии холестеатомы пирамиды височной кости, освещающие значительное количество клинических случаев [1, 6, 8—11]. Основными задачами операции являются тотальное макроскопическое удаление холестеатомы, сохранение ствола лицевого нерва, предупреждение ликвореи и менингита и сохранение слуховой функции. Поэтому современный алгоритм выбора хирургического подхода строится на локализации холестеатомы, состоянии слуховой функции и лицевого нерва. Большинство авторов отдают предпочтение закрытым вариантам с облитерацией зоны операции и ушиванием наружного слухового прохода по Rambo, учитывая современные средства реабилитации слуха. Так, при супралабиринтной холестеатоме и нормальном слухе используют транстемпоральный супралабиринтный подход через среднюю черепную ямку, а при сенсоневральной тугоухости — выполняют субтотальную петрозэктомию транслабиринтным и транскохлеарным подходом. При инфралабиринтной холестеатоме и нормальном слухе применяют субтотальную петрозэктомию трансмастоидальным и ретролабиринтным подходами, а при сенсоневральной тугоухости — транслабиринтным и транскохлеарным подходами [6, 11, 12]. В то же время стремление сохранить слух после операции в ущерб радикальному удалению холестеатомы может привести к резидуальной патологии и необходимости повторного вмешательства. В тех случаях, когда холестеатома распространяется медиальнее капсулы лабиринта, сохранить слух невозможно, и на выбор хирургического подхода влияет состояние лицевого нерва. При этих локализациях холестеатомы при сохранной функции лицевого нерва применяют транслабиринтный и транскохлеарный или инфратемпоральный доступы, а при дисфункции лицевого нерва — транскохлеарный. Для лечения дисфункции лицевого нерва в зависимости от места компрессии выполняют декомпрессию ствола нерва, нейропластику или VII—XII анастомоз одновременно (или на втором этапе) [1, 6, 10]. Лучшие результаты операции отмечают при длительности дисфункции лицевого нерва менее 12 мес. В результате лечения глухота оперированного уха наблюдается у 18—83%, рецидив холестеатомы в разные сроки — у 2—19% и интракраниальные осложнения у 2—6% больных [6, 8].

В последние годы некоторые авторы выполняют модифицированную субтотальную петрозэктомию различными подходами, в зависимости от локализации холестеатомы, с тимпанооссикулопластикой для сохранения или улучшения функции слуха. По их данным, преимуществами открытой реконструкции являются функциональный результат, ранняя диагностика рецидива холестеатомы и менее сложная ревизионная хирургия в условиях необлитерированной полости. При этой методике после удаления холестеатомы пирамиды височной кости у 90% пациентов выполнялась тимпанопластика и у 52% — оссикулопластика. В результате операции слух улучшился у 38% пациентов, сохранился на прежнем уровне — у 29% и у 33% отмечено его ухудшение [8].

В нашей стране хирургией пирамиды височной кости занимаются преимущественно нейрохирурги. Однако и их возможности ограничены при распространенной холестеатоме пирамиды височной кости.

Представляем случай диагностики и хирургического лечения холестеатомы верхушки пирамиды височной кости.

Пациентка М., 32 года, обратилась в отделение нейрохирургии клиники ФГБУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна с жалобами на отсутствие слуха на правое ухо, периодические выделения из него, асимметрию лица.

Из анамнеза известно, что пациентка с детства страдает хроническим гнойным правосторонним средним отитом с периодическими обострениями в виде выделений из правого уха на фоне ОРВИ или попадания воды в ухо. Регулярно проводилась местная антибактериальная терапия с временным положительным эффектом. С 16-летнего возраста стала отмечать головокружения системного характера. В 2006 г. обратилась в клинику МОНИКИ, где выполнена КТ височных костей, по данным которой выявлено новообразование правой пирамиды височной кости. В той же клинике выполнена санирующая операция на правой височной кости с удалением задней стенки слухового прохода. В послеоперационном периоде головокружения купировались, но сохранялись выделения из этого уха. В 2009 г. стала отмечать подергивание мышц правой половины лица, эпизоды по типу гемифациального спазма до нескольких раз в день. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко выполнена ретросигмовидным доступом операция на пирамиде височной кости с удалением холестеатомы правой пирамиды височной кости. После операции у пациентки полностью восстановилась функция лицевого нерва справа. Однако в 2012 г. у пациентки вновь развился парез лицевого нерва справа. Обратилась в отделение нейрохирургии клиники ФМБЦ им. А.И. Бурназяна для обследования и лечения.

При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. АД — 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств.

При осмотре имеются спокойные, безболезненные послеоперационные рубцы в правой заушной и ретросигмовидной области. При отомикроскопии справа — наружный слуховой проход широкий, свободный, без отделяемого. Барабанная перепонка сохранена только в передних отделах. Слизистая оболочка в мезогипотимпануме утолщенная, полипозно-измененная. Полость в мастоидальном отделе небольшая, покрыта утолщенной слизистой оболочкой без эпидермиса. Слуховая труба проходима по Вальсальва. Слева наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки дифференцируются.

В неврологическом статусе: сознание ясное. Контактная. Менингеальных знаков нет. Гипостезия в зоне иннервации V нерва справа (больше по 1—2 ветвям), корнеальный рефлекс снижен справа. Определяется грубый парез правого лицевого нерва справа (V степень по шкале House—Brackmann). Координаторные пробы выполняла удовлетворительно.

При тональной пороговой аудиометрии (ТПА) выявлена правосторонняя глухота. Слух слева в пределах возрастной нормы.

По данным электронейромиографии отмечались признаки умеренного поражения правого лицевого нерва по смешанному типу (аксональному и демиелинизирующему), проводимость по всем ветвям составляла 30—40% от нормы по типу неврита.

По результатам МСКТ височных костей в пирамиде правой височной кости имелась деструктивная полость размероми 53—28—31 мм, заполненная субстратом неоднородной структуры (рис. 1). Отмечались деструктивные изменения в височной кости: задняя грань пирамиды разрушена на протяжении 20 мм, передневерхняя — на протяжении 20 мм, нижняя поверхность пирамиды имела дефект размером до 25 мм. Капсула лабиринта значительно разрушена на уровне базального и апикального завитков улитки, преддверия, заднего и верхнего полукружных каналов. Ретролабиринтно, позади улитки и заднего полукружного канала, имелось сообщение между полостью в пирамиде и барабанной полостью протяженностью 3 мм. Полностью разрушены стенки внутреннего слухового прохода. Костная стенка лабиринтной части канала лицевого нерва не прослеживалась, стенка тимпанальной части сохранена, в мастоидальной части канала имелся дефект протяженностью до 10 мм. Отмечалось разрушение стенки канала внутренней сонной артерии, длиной 15 мм. После внутривенного контрастирования деформации сосуда не отмечено. В височной кости определялась полость после радикальной операции, пневматизация которой нарушена в мастоидальной части за счет пристеночного субстрата толщиной 5 мм. Также выявлено снижение пневматизации барабанной полости. Заключение: признаки рецидива холестеатомы пирамиды височной кости справа. Состояние после операции на среднем ухе и пирамиде правой височной кости.

Рис. 1. КТ височных костей пациентки М. а — коронарная проекция: деструктивная полость в пирамиде височной кости, заполненная субстратом неоднородной плотности, капсула лабиринта значительно разрушена на уровне базального и апикального завитков улитки, латерального и верхнего полукружных каналов; б — аксиальная проекция: деструктивная полость с разрушением задней грани пирамиды, передневерхней и нижней поверхности.

По результатам МРТ головного мозга правая пирамида височной кости деформирована, увеличена в объеме, выполнена субстратом размером до 5,5—2,8—3 см, распространяющимся на область внутреннего слухового прохода, заднего полукружного канала, медиальные отделы барабанной полости, сосцевидный отросток. Описанный субстрат изо-гипоинтенсивен в режиме Т1, гиперинтенсивен — в Т2 и non-EPI DWI (рис. 2). Заключение: признаки рецидива холестеатомы с деструктивными изменениями структур внутреннего и среднего уха на фоне хронических воспалительных изменений.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациентки М. Деформированная, увеличенная в объеме пирамида височной кости выполнена мягкотканым субстратом.

Учитывая анамнез заболевания, ранее выполненные операции, клинические проявления (глухота, явления периферического пареза лицевого нерва) и локализацию процесса по данным КТ височных костей и МРТ, свидетельствующие о массивной лабиринтной холестеатоме, пациентке была выполнена реоперация. Транслабиринтным подходом произведена субтотальная петрозэктомия (частичная лабиринтэктомия) с удалением холестеатомы и пластикой дефекта височной кости жиром. При ревизии определялась послеоперационная неэпидермизированная мастоидальная полость, которая была заполнена утолщенной слизистой оболочкой. В барабанной полости также определялась утолщенная полипозная слизистая оболочка. Барабанная перепонка сохранена только в передних отделах. Цепь слуховых косточек отсутствовала. За счет удаления перилабиринтных клеток, заднего верхнего и латерального полукружных каналов был открыт широкий доступ в сторону верхушки пирамиды, где выявлена большая холестеатома, распространявшаяся от верхушки сосцевидного отростка до верхушки пирамиды височной кости. Выявлено обнажение луковицы яремной вены, мозговых оболочек задней черепной ямки, нисходящей части канала лицевого нерва. Холестеатома удалена с образованием большой полости внутри пирамиды височной кости. При удалении холестеатомы из области внутреннего слухового прохода (который не дифференцировался) отмечалась ликворея. Эпидермальные оболочки оставлены на луковице яремной вены, у верхушки пирамиды височной кости, под улиткой. Произведена герметизация твердой мозговой оболочки двухкомпонентным фибриновым клеем. В область верхушки пирамиды височной кости уложена подкожно-жировая клетчатка, которая была взята с передней брюшной стенки. Выполнена пластика полости свободным миофасциальным лоскутом. В барабанную полость, под остатки барабанной перепонки, уложена аутофасция. Слуховой проход не ушивался для возможности контроля за созданной полостью.

По данным гистологического исследования удаленного образования от 29.07.14: в присланном материале бесструктурные холестеатомные массы и мелкий пласт многослойного плоского эпителия с рыхлой подэпителиальной стромой с кровоизлияниями.

При наблюдении в послеоперационном периоде отмечена длительная эпителизация послеоперационной полости и сохранение пареза правого лицевого нерва (V степень по шкале House—Brackmann). Неврологический статус — без отрицательной динамики.

Представленный случай свидетельствует о возможности успешного применения транслабиринтного подхода для удаления холестеатомы верхушки пирамиды височной совместно с нейрохирургами.

www.mediasphera.ru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Холестеатома уха — опухолевидное образование среднего уха, которое состоит из ороговевшего эпителия и кристаллов холестерина. Развивается в среднем ухе и распространяется на сосцевидный отросток и пазухи около носа, в процессе разрастания повреждает соседние ткани. Холестеатому разделяют на три вида: врожденная холестеатома, возникает при неправильном формирования эктодермального зачатка на ранних стадиях и поражает височную кость и центральную нервную систему. Такой вид холестеатомы встречается очень редко; холестеатома вторичная, возникает в процессе воспаления среднего уха и пазух около носа, вследствие механического переноса эпителия, производится кератин и попадает в зоны где эта структура отсутствует; ложная холестеатома образуется при воспалении или травме.

Содержание статьи:

Причины холестеатомы

Хроническое воспаление среднего уха очень часто приводит к гнойным выделениям, что в конечном итоге изменяет структуру эпителия и формирует холестеатому. Наличие холестеатомы провоцирует обширное поражение среднего уха. В случаях врожденной холестеатомы, которую еще называют истинной, опухоль имеет гладкую поверхность и поэтому ей дали название жемчужная опухоль. Причина ее возникновения кроется в эмбриональных нарушениях. Располагается холестеатома в пирамиде височной кости.

Ложная холестеатома возникает при хроническом отите или из—за травм. Холестеатома ложная возникает двумя путями, это может быть врастание эпителия наружного слухового прохода в пространство среднего уха через разрыв барабанной перепонки. Второй путь проникновения связан с евстахиитом, при нарушении проходимости трубы. При понижении давления в барабанной полости происходит втягивание в нее части барабанной перепонки, в ходе чего накапливается кератин и слущенный эпителий, что ведет к образованию холестеатомы.

Симптомы холестеатомы

В начале заболевания симптомы почти отсутствуют, при дальнейшем развитии пациент жалуется на ощущения распирания и ноющую боль в ухе. Нередко проявляются приступы головокружения. Понижается слух и возникают сильные головные боли. Появляются гнойные выделения из уха, которые имеют неприятный запах. Особенностью выделений будет беловатый цвет кусков, которые сами отделяются. Тугоухость при холестеатоме уха имеет двойственный характер. В одном случае тугоухость является нарушением проведения звука по причине ограничения подвижности слуховой косточки. Другая причина связана с расстройством восприятия звука из— за токсического поражения рецепторов лабиринта и проникновения в него выделений холестеатомы.

Диагностика холестеатомы

Диагностировать холестеатому уха может врат отоларинголог, также ему в помощь приходит невролог и нейрохирург. Очень часто обнаружить признаки холестеатомы уха помогает рантгенография черепа, но более точно можно определить заболевание, сделав компьютерную томографию черепа. Диагностическое значение наряду с клиническими данными имеет важное значение. Сделав компьютерную томографию височных костей, можно получить очень ценные сведения о заболевании. Картина рентгенологического анализа может разъясниться, только если определить размеры холестеатомы, а ее размеры, в свою очередь, помогут определить изменения в костных тканях.

Холестеатомы маленьких размеров могут не распознаваться на рентгенографии, а крупные опухолевидные холестеатомы увеличивают размер пещеры и углубления над барабанной перепонкой. Холестеатома имеет округлый вид, отсутствие такой округлой капсулы указывает на признаки обострения заболевания. Применив отоскопию, можно обнаружить краевое нарушение целостности стенок барабанной перепонки, признаки нарушения костной части слухового прохода, которое обусловлено разрастанием опухолевидной холестеатомы. При обнаружении краевой перфорации проводят зондирование полости уха и промывание надбарабанного пространства. О наличии разрушительного процесса говорит шероховатая поверхность кости, но при определении холестеатомы в промывных водах находят чешуйки эпидермиса. Также пациентам с холестеатомой уха проводят исследования слуха и вестибулярного аппарата при помощи аудиометрии и вестибулометрии. Еще проводят исследования камертоном для определения проходимости слуховой трубы. При осложнениях диагностировать заболевание поможет неврологический осмотр, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия. Еще очень важно отличить холестеатому от кохлеарного неврита, серной пробки, адгезивного отита и других опухолей и инородных тел.

Осложнения холестеатомы

В ходе разрушения костных тканей холестеатома увеличивается в размерах. В процессе роста опухоль заполняет ячейки сосцевидного отростка, она продвигается до капсулы лабиринта и разрушает полукруглые канальцы, провоцирует возникновение фистулы лабиринта. Когда происходит разрушение коркового слоя сосцевидного отростка, опухоль проходит под кожу сосцевидной области.

Холестеатома часто приводит к парезу лицевого нерва по причине разрушения стенок костного канала. При проникновении холестеатомы во внутреннее ухо, очень часто возникают головокружения и слабость мышц лица. В редких, индивидуальных, случаях холестеатома приводит к инфекции головного мозга и другим тяжелым инфекциям. При применении специального ЛОР-микроскопа, врач может увидеть опухоль, что не всегда можно обнаружить при проведении отоскопии. Аудиограмма поможет определить уровень потери слуха, а компьютерная томография расскажет о величине опухоли и степени поражения тканей. Очень часто опухоль достигает размера грецкого ореха и имеет отростки, которые направлены в разные стороны. Давняя холестеатома уха имеет токсические составляющие, которые при прорыве вызывают развитие асептического менингита, при попадании в жидкость головного мозга — развитие менингоэнцефалита. Такие осложнения вызывают отек головного мозга, что в конечном итоге приводит к летальному исходу.

Лечение холестеатомы

В случае маленькой холестеатомы уха, которая находится в надбарабанном пространстве, возможно консервативное лечение. В этом случае проводят промывание растворами протеолитических ферментов и борной кислоты. Начинается промывание изотоническим раствором и им же и заканчивается. Такие промывания назначаются каждый день на протяжении недели. Если холестеатома достигла внушительных размеров и консервативное лечение не помогает, то применяют хирургическое вмешательство и удаляют опухоль. В зависимости от области поражения холестеатомой, оперирование включает в себя санирующую операцию, лабиринтотомию, мирингопластику и прочие манипуляции. Такой метод, как тимпанопластика очень распространен, проводится оперирование в среднем ухе, к такому оперированию добавляют мастоидэктомию, при которой удаляют гной из полости сосцевидного отростка. Также есть метод оссикулопластики, который направлен на восстановление передачи звука из барабанной перепонки во внутреннее ухо. Выделяют два вида операционного вмешательства, один из них производится через ушной канал и носит название — трансканальный, другой способ называется заушным подходом, который производится методом разреза за ухом, что открывает доступ к сосцевидному отростку и пространству среднего уха. Также нужно понимать, что возобновление слуха стоит в данном случае на втором плане и даже может не быть достигнуто. В индивидуальных случаях пациенту может потребоваться два оперирования, первое — это тимпанопластика, целью которой является удаление холестеатомы, и если есть возможность, то восстановление слуха. Операция номер два назначается через семь или девять месяцев после первой.

Удаление хирургическим путем проводится в амбулаторных условиях и следующий приход к врачу назначается через несколько недель. Существует много методов и огромное количество протезов, которые используют для реконструкции. Немаловажным фактором для профилактики холестеатомы уха при образовании отита будет своевременное и качественное лечение.

www.mosmedportal.ru

МРТ в предоперационном обследовании и послеоперационном контроле при хроническом среднем отите с холестеатомой - Вестник оториноларингологии - 2012-05

Холестеатома — это скопление кератина в матриксе чешуйчатого эпителия в полости среднего уха. Только в 2% случаев холестеатома может быть врожденной. В остальных же случаях это приобретенное заболевание, развивающееся на фоне хронического среднего отита в результате ретракции барабанной перепонки [1].

Холестеатома разрушает структуры среднего уха, нарушает такие функции последнего, как слух, равновесие, функцию лицевого нерва и вызывает осложнения.

Осложнения холестеатомы связаны с костной деструкцией в полости среднего уха, что обусловлено механическим давлением и активностью медиаторов воспаления, которые стимулируют остеокласты. Костная деструкция приводит к разрушению цепи слуховых косточек, развитию лабиринтных фистул, эрозиям канала лицевого нерва с развитием пареза и, наконец, к тяжелым внутричерепным осложнениям.

Лечение холестеатомы всегда только хирургическое. Хирургические подходы могут быть различными и включать операции с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и ее удалением, с реконструкцией цепи слуховых косточек и стенок паратимпанальных пространств [2]. Закрытые типы операций длительное время применяли с большой осторожностью по причине высокого процента развития как резидуальных заболеваний, так и рецидива холестеатомы. В связи с этим «золотой стандарт» лечения включал обязательную ревизию через год после операции. Например, по данным клиники в Антверпене, повторные оперативные вмешательства у взрослых составляют 57%, из которых только в 7,2% случаев обнаружена резидуальная холестеатома, а в остальных случаях (92,8%) проводились необоснованные оперативные вмешательства [3].

В настоящее время для предоперационного обследования больных широко используется компьютерная томография (КТ) височных костей. Данный метод позволяет определить состояние слуховых косточек, сосцевидного отростка, надбарабанного пространства, стенок барабанной полости, состояние окон лабиринта и внутреннего уха [4]. Однако специфичность КТ в диагностике холестеатомы низка. В связи с этим КТ можно рассматривать только как «дорожную карту» для оценки состояния различных структур среднего уха (сохранены, повреждены, разрушены). Это дает возможность ориентироваться в наличии анатомических структур, определить костную деструкцию, но ни в коем случае не определить, за счет чего произошла деструкция. На КТ невозможно дифференцировать холестеатому, грануляционную, рубцовую ткань и опухоль. Исследования последних 15 лет это подтверждают [5]. Для послеоперационного контроля КТ имеет еще меньшее значение, так как вследствие низкой специфичности не позволяет дифференцировать послеоперационные рубцовые изменения от экссудата или резидуальной холестеатомы. КТ наиболее значима при определении аэрации среднего уха и сосцевидного отростка, но значимость ее снижается при наличии мягкотканных образований [6].

В течение последних нескольких лет было опубликовано несколько работ [5, 7—10] о диагностике холестеатомы с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) в различных режимах (Т1, Т2, EPI DWI и non-EPI DWI). Эти работы были опубликованы в основном врачами-радиологами в соавторстве с оториноларингологами и носят специфический характер, так как информация в них излагается с позиций рентгенологов с указанием массы технических характеристик оборудования и протоколов обследования.

Цель нашей работы — изучить возможности определенных режимов МРТ в диагностике первичной холестеатомы различных размеров в диагностически сложных случаях, резидуальной холестеатомы у пациентов, подвергнутых множественным оперативным вмешательствам. В конечном счете, предполагается популяризировать данный метод и сделать его доступным для лечебной практики.

Методика исследования

Все пациенты были обследованы на МР-томографе Signa HD GE («Helthcare», США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Обследование выполнялось без контрастирования в импульсных последовательностях:

— Т1 во фронтальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани с толщиной среза 3 мм;

— Т2 во фронтальной и сагиттальной плоскостях с толщиной среза 3 мм;

— non-EPI DWI в аксиальной плоскости с толщиной среза 2 мм.

При наличии холестеатомы характерны следующие МРТ-признаки:

1. Сигнал низкой интенсивности в режиме Т1.

2. Гиперинтенсивный сигнал или сигнал средней интенсивности в режиме Т2.

3. Сигнал высокой интенсивности в режиме non-EPI DWI.

При наличии воспаления и грануляционной ткани выявляются следующие МРТ-признаки:

1. Сигнал низкой интенсивности в неконтрастном режиме Т1.

2. Cигнал высокой интенсивности в режиме T2.

3. Сигнал низкой интенсивности в режиме non-EPI DWI.

Для холестерол-гранулемы характерны следующие МРТ-признаки:

1. Сигнал высокой интенсивности в режиме Т1.

2. Сигнал высокой интенсивности в режиме Т2.

3. Сигнал низкой интенсивности в режиме non-EPI DWI.

Основная проблема закрытых методов хирургии уха заключается в необходимости длительного наблюдения. Развитие резидуальной холестеатомы после первичной операции до момента клинических проявлений, как правило, занимает около 12—18 мес [7]. Учитывая огромные пространства нашей страны, повторная ревизия для иногороднего пациента часто представляет финансовую нагрузку. В то же время с широким распространением диагностического оборудования и, в частности, магнитно-резонансных томографов, появляется возможность, применив описанный метод, контролировать состояние заболевания, не прибегая к повторному хирургическому вмешательству.

Идеальным методом скрининга на сегодняшний день является применение МРТ в режиме non-EPI DWI. Преимуществом является отсутствие необходимости применения дорогого контраста (например, гадолиниума) и связанного с его применением возможного нефротоксического действия, сокращение времени обследования на 45 мин (ожидание поздней фазы контрастирования). Обследование только в режиме non-EPI занимает всего 3—6 мин [8].

Существует два диагностических исключения, которые могут маскироваться под наличие холестеатомы и демонстрировать те же закономерности. Это абсцесс (как правило, имеющий клинические признаки) и скопление серы в наружном слуховом проходе.

Метод МРТ обеспечивает высокую безопасность при хирургических вмешательствах, использующих облитерацию паратимпанальных пространств, что дает возможность контроля резидуального заболевания и позволяет диагностировать рецидивы холестеатомы. Проведение МРТ-исследования в режиме non-EPI DWI через 1 год и 5 лет позволяет, в зависимости от результата, планировать хирургическое вмешательство [10, 12].

Послеоперационный контроль заключается в тщательной отоскопии и наблюдении в течение 10 лет, при подозрении на рецидив холестеатомы необходимо проводить МРТ-исследование (в том числе в режиме non-EPI DWI).

Под нашим наблюдением находились 30 пациентов с подозрением на первичную холестеатому (где клиническая картина не была однозначна) и пациенты со сложностями в диагностике, ранее подвергнутые оперативным вмешательствам. Всем пациентам была проведена МРТ основания черепа в стандартных режимах (во фронтальной проекции) и режиме non-EPI DWI (в аксиальной проекции), без контрастного усиления.

Больная Ф., 30 лет, обратилась с жалобами на головокружение, снижение слуха на правое ухо, слизистое отделяемое из правого уха. Болеет в течение 6 лет, лечилась консервативно. При отомикроскопии визуализируется перфорация в верхнем отделе барабанной перепонки.

Пациентке была выполнена МРТ основания черепа по описанной методике (рис. 1).Рисунок 1. МРТ основания черепа больной Ф. с хроническим правосторонним гнойным средним отитом. Фистула лабиринта. Холестеатома. а — исследование в режиме Т1; б — в режиме Т2; в — в режиме non-EPI DWI.

В режиме Т1 справа определяется образование с низкой интенсивностью сигнала, а в режиме Т2 и non-EPI DWI — образование с гиперинтенсивным сигналом. Диагноз: хронический правосторонний гнойный средний отит; холестеатома; фистула лабиринта. Пациентка была подвергнута санирующей операции на правом ухе с тимпанопластикой и облитерацией паратимпанальных пространств. Были выявлены холестеатома, заполняющая аттик, адитус, антрум, деструкция цепи слуховых косточек, фистула латерального полукружного канала. Послеоперационный период протекал без особенностей, на 15-е сутки была удалена гемостатическая губка и силиконовая выстилка. При контрольном осмотре ухо сухое, отмечает улучшение слуха, головокружения нет. Через 12 мес проведено повторное МРТ-исследование. Признаков холестеатомы не обнаружено. Получен хороший функциональный результат — ухо толерантно к воде, самоочищается.

Больная У., 25 лет, обратилась с жалобами на снижение слуха на правое ухо, периодические выделения из правого уха. 18 лет назад была выполнена радикальная операция по поводу острого мастоидита, острого гнойного среднего отита справа. После операции развился парез лицевого нерва. В связи с продолжающимися обострениями через 8 лет была выполнена повторная операция с тимпанопластикой и мастоидопластикой. Частота обострений снизилась, но периодические выделения из уха продолжались. При отомикроскопии визуализируется неомембрана на задней стенке наружного слухового прохода с отверстием 2×4 мм, которое ведет в мастоидальную полость. Дно и стенки полости необозримы.

На КТ височных костей справа послеоперационная полость, заполненная мягкотканным образованием, определяется большой костный дефект в направлении сигмовидного синуса и мозжечка (рис. 2, а).Рисунок 2. КТ и МРТ височных костей больной У. с хроническим правосторонним средним отитом. Состояние после радикальной операции (1993 г.), санирующей операции с мастоидопластикой и тимпанопластикой (2003 г.). Холестеатома. Парез лицевого нерва. а — КТ; б — МРТ основания черепа в режиме Т1; в — в режиме Т2; г — в режиме non-EPI DWI.

Больной была выполнена МРТ (рис. 2, б—г).

В режимах Т2 и non-EPI DWI определяется сигнал высокой интенсивности, в режиме Т1 — низкоинтенсивный сигнал. Это может свидетельствовать о наличии холестеатомы мастоидальной полости и пирамиды височной кости. Диагноз: хронический правосторонний средний отит; состояние после радикальной операции в 1993 г. и санирующей операции с мастоидопластикой и тимпанопластикой в 2003 г.; холестеатома; парез лицевого нерва.

Больной произведена санирующая реоперация, в ходе которой удалена холестеатома больших размеров, заполняющая отшнурованную послеоперационную полость. Эта полость распространялась до верхушки сосцевидного отростка, граничила с твердой мозговой оболочкой и достигала верхушки пирамиды височной кости. Полость облитерирована. В послеоперационном периоде получен хороший функциональный результат. Ухо толерантно к воде, не было обострений, гноетечения, головокружений. Сохранилась кондуктивная тугоухость I степени. МРТ через 9 мес подтвердила отсутствие холестеатомы.

Больной А., 44 лет, обратился с жалобами на периодические (2 раза в год) гноетечения из правого уха. Ранее пациенту неоднократно предлагалось оперативное вмешательство.

При отомикроскопии определяется утолщение барабанной перепонки, перфорация не визуализируется, признаков холестеатомы нет.

На КТ правой височной кости определяется затемнение в области аттика и антрума, цепь слуховых косточек сохранена (рис. 3, а).Рисунок 3. КТ и МРТ височных костей больного А. с адгезивным средним отитом справа, фиброзной облитерацией аттика. а — КТ; б — МРТ основания черепа в режиме Т1; в — в режиме Т2; г — в режиме non-EPI DWI.

Пациенту выполнена МРТ основания черепа по описанной методике (рис. 3, б—г).

В режиме Т1 и Т2 справа определяется очаг с высокой интенсивностью сигнала, тогда как в режиме non-EPI DWI патологических образований не выявлено. Диагноз: адгезивный средний отит справа, фиброзная облитерация аттика.

В связи с отсутствием данных о холестеатоме операция не производилась, выявленные изменения расценены как фиброзные изменения, оторея была обусловлена периодическим возникновением наружного отита. Больной получал консервативное лечение.

Результаты и обсуждение

Приведенные примеры характеризуют диагностически сложные ситуации, когда пациент перенес, например, несколько обострений, не было четко обозримой перфорации, когда можно было только заподозрить развитие холестеатомы, учитывая данные анамнеза, и, напротив, несколько перенесенных операций затрудняли дифференцирование холестеатомы от послеоперационных изменений.

Проведение пациентам КТ позволило определить мягкотканные образования, но они могли быть обусловлены грануляциями, полипами, рубцовой тканью, мозговой грыжей, а также холестеатомой. Предложенные нами клинические примеры можно разделить на 2 группы. 1-ю группу составили пациенты с хроническим гнойным средним отитом, где была заподозрена первичная холестеатома. Диагностическая сложность состояла в отсутствии явных клинических признаков, наличии косвенных признаков холестеатомы на КТ. 2-ю группу составили пациенты, которые были подвергнуты неоднократным оперативным вмешательствам, однако полного выздоровления не было достигнуто и было подозрение на развитие резидуальной холестеатомы в отшнурованных областях. Для определения наличия и точной локализации распространения резидуальной холестеатомы КТ не могла дать нам достоверной информации, потому что все патологические изменения выглядели абсолютно одинаково. Кроме того, у этих больных периодически возникали обострения, а это само по себе может давать затемнение на КТ. Поэтому нами было принято решение выполнить МРТ основания черепа. Это позволило в большинстве случаев с высокой степенью достоверности подтвердить наличие холестеатомы и верифицировать данный факт на операции, а в одном из примеров отвергнуть ее наличие.

В исследовании, проведенном P. Aikele и соавт. [9], была проведена оценка эффективности МРТ-исследования у пациентов, ранее оперированных по поводу холестеатомы. Из 17 пациентов у 13 холестеатома была выявлена на МРТ и верифицирована при повторном оперативном вмешательстве. Наименьший размер диагностированной холестеатомы составил 5 мм.

Согласно исследованиям B. De Foer и соавт. [10], режим non-EPI DWI позволяет определять холестеатому размером до 2 мм. По данным авторов, повторные оперативные вмешательства в послеоперационном контроле проводились в 62% случаев. С использованием новой методики этот процент снизился до 10%.

У нас в стране пока данный метод не получил широкого распространения, но результаты даже предварительных исследований показали, что МРТ — достоверный метод диагностики холестеатомы, но требуются дальнейшие исследования по определению его чувствительности и специфичности.

Метод МРТ, особенно в режиме non-EPI DWI, эффективен в диагностически сложных случаях — при отсутствии явных клинических признаков холестеатомы, но существующем подозрении на нее. Метод также эффективен для диагностики резидуальной холестеатомы и рецидива и может применяться в качестве контроля у пациентов, ранее оперированных по поводу холестеатомы, не прибегая к повторным ревизиям.

Использование метода МРТ изменяет взгляд за закрытые типы операций, снимая последний сдерживающий фактор — трудность контроля. МРТ позволяет диагностировать рецидив холестеатомы и резидуальное заболевание и является абсолютно экономически эффективным методом [11].

www.mediasphera.ru


Смотрите также

© Copyright Tomo-tomo.ru
Карта сайта, XML.

Приём ведут профессора, доценты и ассистенты

кафедры лучевой диагностики и новых медицинских технологий

Института повышения квалификации ФМБА России