Расположение

Москва, ул.Гамалеи, д.15

м. Щукинская, авт/марш. №100 и №681
до ост. "Клиническая больница №86"

Пристройка к поликлинике 1 этаж
Отделение лучевой диагностики

Эл. почта:
[email protected]

 
  • Под контролем
    Под контролем

    Федерального
    медико-биологического
    агентства
  • Профессиональные снимки
    Профессиональные снимки

    на современном томографе
  • Удобное расположение
    Удобное расположение

    рядом с метро Щукинская
  • МРТ коленного сустава 4000 руб
    МРТ коленного сустава 4500 руб.
  • Предварительная запись
    Предварительная запись,
    что исключает ожидание в очереди
  • Возможность получения заключения на CD
    Возможность получения
    результатов на CD

Записаться
на приём

+7 (495) 942-38-23 (МРТ коленного сустава, денситометрия)

+7 (903) 545-45-60 (МРТ остальных зон)

+7 (903) 545-45-65 (КТ)

С 9.00 до 15.00

По рабочим дням

 


 

Мрт аденомы гипофиза


Rentgenogram | Статья Аденома гипофиза

Статья написана из книги «Опухоли мозга. КТ- и МРТ-диагностика». Посмотреть/заказать >>>

Номенклатура

Опухоли селлярной области. МКБ/О 8140/0. Аденома гипофиза.

Определение

Аденома гипофиза чаще диагностируется у подростков и взрослых, преимущественно, в виде крупного солидного образования, с распространением за пределы турецкого седла - макроаденомы (рис.1545) или в виде очага в гипофизе - микроаденома (рис.1546).

Рис.1545-1546

Эпидемиология

4-17% от всех опухолей ЦНС, на детский возраст приходится около 2% аденом гипофиза, пик встречаемости 20-40 лет. Макроаденомы встречаются в 2 раза чаще микроаденом.

Морфология и локализация

Аденомы гипофиза, в зависимости от размера, делят на микро- (до 1см) и макроаденомы (более 1 см в диаметре). Микроаденома - поражение, находящееся целиком внутри гипофиза.

Прямые признаки наличия микроаденомы:

  • объёмное образование,
  • чаще гипоинтенсивные по Т1,
  • гиперинтенсивные или гипоинтенсивные по Т2.

Косвенные признаки:

  • смещение воронки,
  • углубление дна,
  • увеличение размеров гипофиза,
  • выбухание верхнего контура гипофиза.

В отсутствии признаков микроаденомы нельзя отвергать её наличие, не прибегнув к исследованию с динамическим контрастированием.

Использовать КТ для диагностики микроаденом не объективно: артефакты от костей и низкая тканевая контрастность. Используется исключительно МРТ. В случаях с макроаденомами - КТ не заменим для дифференциальной диагностики.

Рис.1549-1541

Микроаденома в правой половине гипофиза (головки стрелок на рис.1549, 1550), имеющая относительно чёткие и ровные контуры, хорошо дифференцируется по Т2 (рис.1549) и слабо гипоинтенсивного МР-сигнала по Т1 (рис.1550). Выбухание верхнего контура гипофиза (стрелка на рис.1551) так же является признаком микроаденомы гипофиза.

Рис.1552-1554

Так же признаками наличия микроаденомы является углубление дна турецкого седла (головка стрелки на рис.1552), явно неоднородная структура железы (стрелки на рис.1552, 1553) и смещение воронки в противоположную от микроаденомы сторону (стрелка на рис.1554).

Оценка инвазии кавернозного синуса может быть затруднена. Наиболее удобный способ - оценить степень охвата пещеристой части внутренней сонной артерии. Менее 90 градусов делает участие синуса очень маловероятным, а охват более, чем на 270 градусов - почти наверняка говорит о вовлечении кавернозного синуса [45].

Инвазия дуральных синусов зачастую приводит к прямому сбросу гормона из функционирующей аденомы в кровь, что проявляется возрастанием уровня гормона в крови, например, убедительным признаком прорастания пролактиномой гипофиза пещеристого синуса является уровень пролактина свыше 1000нг/мл [2].

Вторжение в смежные структуры проявляется в 35% случаев и не является свидетельством злокачественности [48].

Рис.1555-1557

Аденома гипофиза с инвазией в правый пещеристый синус (головки стрелок на рис.1555, 1556), что хорошо дифференцируется на МРТ с контрастным усилением (головка стрелки на рис.1557).

Макроаденома - крупное образование хиазмально-селлярной области с экспансивным типом роста и расширению турецкого седла черепа (изменение заметно на краниограмме).

Экстраселлярное распространение может происходить в любую сторону, соответственно, обозначаясь типом роста:

  • супраселлярный,
  • антеселлярный,
  • ретроселлярный,
  • инфраселлярный,
  • латероселлярный.

Может быть распространение сразу по нескольким направлениям.

Аденомы с супраселлярным типом роста имеют типичный вид “гантели” или "8", что объясняется прохождением опухоли через диафрагму турецкого седла [48]. На МРТ они обычно изоинтенсивны серому веществу на Т1,гиперинтенсивны на Т2 [72]. На КТ макроаденомы имеют плотность 30-40 HU [114].

Рис.1558-1560

Макроаденома гипофиза с супраселлярным типом роста (звёздочка на рис.1558) в виде крупного образования над турецким седлом, сдавливающее хиазму и III желудочке. Аденома с супраселлярным типом роста (звёздочка на рис.1559) и обрастанием сифонов сонных артерий (головки стрелок на рис). Макроаденома с ретроселлярным типом роста (головки стрелок на рис.1560).

В процессе роста распространяется в стороны, опухоль вызывает разрушение костных структур турецкого седла, а так же может осложнится ликвореей.

В случае достижения крупных размеров, макроаденома может даже вызвать опосредованное сдавление отверстий Монро и привести к окклюзионной гидроцефалии. Большие поражения часто неоднородны, и различаются по сигналу из-за областей кистозных изменений, некроза и кровотечения [115].

Рис.1561-1563

Макроаденома с латероселлярным типом роста влево из области турецкого седла (звёздочка на рис.1561). Латероселлярное распространение вправо, и охватом пещеристого сегмента правой внутренней сонной артерии (стрелки на рис.1562). Разрушение верхушки пирамиды правой височной кости и клиновидной кости, в процессе распространения аденомы гипофиза, в правую среднюю черепную ямку (стрелки на рис.1563).

Рис.1564-1566

Аденома гипофиза с прорастанием в пазуху основной кости (звёздочка на рис.1564). Углубление дна турецкого седла за счёт костной атрофии и перестройки, вызванной ростом аденомы (стрелки на рис.1565). Гигантская макроаденома с обширным распространением по нескольким направлениям (головки стрелок на рис.1566).

Костная деструкция

В процессе экспансивного роста макроаденома приводит к атрофическим изменениям костных структур турецкого седла, что в начале выглядит, как его расширение, а далее, как отсутствие спинки, наклоненных отростков и верхней стенки клиновидной пазухи.

Рис.1567-1569

Кистозная аденома

Кистовидная аденома с расширением турецкого седла (звёздочка на рис.1567, 1568). Неоднородная структура аденомы гипофиза на КТ выявляется, благодаря разнице характеристик плотности и, при контрастном усилении, объективно демонстрирующие неоднородность опухоли (рис.1569).

Рис.1570-1572

Заподозрить макроаденому гипофиза можно по расширению турецкого седла в процессе роста опухоли (звёздочка на рис.1570). КТ даёт полное представление о состоянии костных структур основания черепа, где отражается значительное расширение гипофизарной ямки (звёздочка на рис.1571), истончение рядом расположенных костных структур (стрелка на рис.1581) и исчезновение спинки турецкого седла (пунктир на рис.1571 и рис.1572).

Кистозная дегенерация встречается в 18% случаев, кальцификация не характерна [48].

Рис.1573-1575

В строме опухоли обнаруживаются кисты, представляющие собой ограниченные участки с однородным жидкостным содержимым, что является отражение дисметаболических дегенеративных изменений (стрелки на рис.1573-1575).

Геморрагическая аденома

Диагностируются макроаденомы, представленные кистами, содержащими кровь, которая разделяется на фазы, в зависимости от удельного веса (разделение содержимого на фазы с разной плотностью, в данном случае, плазму и форменные элементы - эффект седиментации). Наличие эффекта седиментации - специфический признак кистозной дегенерации [2].

Рис.1576-1578

Кровоизлияние в полости кистозной макроаденомы, с визуализацией уровня седиментации форменных элементов и жидкой части плазмы (стрелки на рис.1576, 1577, 1579). Макроаденома (звёздочка на рис.1578) имеет супра- и инфраселлярное распространение, поддавливая хиазму и углубляя турецкое седло (стрелки на рис.1578, 1580, 1581) , а так же латероселлярно (головка стрелки на рис.1578).

Рис.1579-1581

Рис.1582-1584

Гематома в левой половине аденомы (стрелки на рис.1582, 1584), имеющая^МР-сигнал по Т1 (головка стрелки на рис.1583) и vпо Т2 (стрелка на рис.1583).

Могут быть кровоизлияния в аденомы (апоплексия аденомы), что отражает убедительную инвазию опухолью пещеристого синуса, но это не является геморрагической аденомой.

Контрастное усиление

При нативном (обычном, без контраста) исследовании микроаденома, чаще, изоинтенсивна по Т1 и Т2 тканям неизмененных участков аденогипофиза. Так, при отсутствии структурных признаков, исключить наличие опухоли нельзя. Использование контрастного усиления стандартным способом внутривенного введения, с дальнейшим сканированием, в большинстве случаев, даёт ложно-отрицательные результаты, т.е. гипофиз равномерно накапливает контрастный препарат и гомогенно повышает МР-сигнал на Т1. Редко, микроаденома отличается по отсутствию накопления контраста при стандартном введении.

Рис.1585-1587

Микроаденома в левой половине гипофиза (головка стрелки на рис.1585), имеющая слабоvМР-сигнал по Т1 на обычном (бесконтрастном) исследовании. После стандартного внутривенного контрастирования определяется сниженное накопление контрастного агента в аденоме (головки стрелок на рис.1586, 1587), по сравнению с интенсивно накапливающей контраст неизменённой тканью гипофиза.

С целью верификации наличия микроаденомы используется динамическое контрастирование, в ходе которого можно оценить пофазное накопление контраста в аденогипофизе.

Динамические последовательности демонстрируют округлый участок задержки (или, реже, опережения) повышения в очаге микроаденомы по сравнению с остальной частью железы [131]. В поздних фазах динамического контрастирования накопление контраста аденомой и гипофизом выравнивается по Т1. МРТ с динамическим контрастным усилением имеет чувствительность 90% [140].

Рис.1588-1590

На нативных сканах и сканах с обычным контрастированием нет убедительных данных за наличие микроаденомы (рис.1588), однако с использованием болюсного введения контрастного агента, в первые 20 секунд, имеется отсутствие контрастирования зоны гипофиза (рис.1598), где находится микроаденома, с последующим выравниванием интенсивности адсорбции контраста в гипофизе и аденоме (рис.1590) и отсутствием дифференцировки опухоли.

Макроаденомы всегда накапливают контрастный агент интенсивно и гомогенно, в зависимости от их структуры (то есть, за исключением кист и участков кровоизлияния).

Рис.1591-1593

Макроаденомы накапливают контрастный агент интенсивно и относительно гомогенно (рис.1591-1593).

Рис.1594-1596

Макроаденомы на КТ (стрелка на рис.1594) имеют плотность, несколько выше плотности вещества мозга (рис.1595). После внутривенного контрастирования определяется повышение плотности аденомы (рис.1596, 1598), и более чёткая дифференцировка опухоли (стрелка на рис.1597) с возможностью визуализировать её при построении объёмных реконструкций (рис.1599).

Рис.1597-1599

Биологическое поведение и динамическое наблюдение

Существуют функционирующие (3/4 всех аденом) и нефункционирующие (1/4 всех аденом) аденомы. Микроаденома, в подавляющем большинстве, является функционирующей опухолью и, клинически, проявляется признаками гормональных расстройств и, связанных с этим, симптомов. Макроаденомы чаще бывают нефункционирующими (но, могут быть, и гормонпродуцирующими), в результате чего, растет латентно (клинически, никак себя не проявляя), и достигает крупных размеров, обнаруживается в ходе обследования по поводу очаговых и общемозговых симптомов (расстройства зрения, повышения ВЧД и др.).

Нефункционирующие аденомы обычно присутствуют у пациентов с задержкой полового созревания, небольшого роста, или первичной аменорей (у девочек) [137].

Морфологическая структура опухоли не коррелирует с типом вырабатываемого гормона. Однако, пролактиномы и соматотропиномы чаще расположены в латеральных отделах аденогипофиза, а аденомы, секретирующие АКТГ, ТТГ и ФСГ(ЛГ) в срединных [2].

Так же имеются некоторые косвенные признаки, связанные со вторичными эндокринными изменениями. Так, например, вторично повышенный уровень СТГ приводит к акромегалии (утолщению костей черепа, расширению нижней челюсти на изображениях), повышенный уровень АКТГ приводит к патологическим компрессионным переломам и деформации спины по типу “горба бизона” [48].

Статистически, наиболее часто обнаруживаются пролактиномы - 1/2 эндокринно активных аденом и 1/3 от всех аденом.

Среди активных аденом, в порядке убывания частоты встречаемости, имеются:

  • пролактиномы (48%),
  • соматотропиномы (10%),
  • кортикотропиномы (6%),
  • тиреопролактиномы (1%),
  • аденокарциномы,
  • смешанные и несекретирующие (35%) [175].

Крупные и нефункционирующие опухоли могут так же нарушать гормональный баланс. Гипопитуитаризм или умеренно повышенный пролактин, в обоих случаях, виден в силу, так называемого эффекта “пересечения стебля”; пролактин (в отличие от других гормонов гипофиза) подавляется пролактин-тормозным гормоном (таким как дофамин) и, в случае сжатия гипофизарной воронки, может привести к высоте системного уровня пролактина из-за прерывания нормального торможения секреции [45].

Инсиденталома - аденома, без каких-либо клинических проявлений, чаще, это нефункционирующие микроаденомы (2-30% аденом), которые привлекают внимание, могут быть неверно истолкованы, и не оправдано могут подвергаться необоснованному лечению.

Повышенный уровень пролактина свыше 100-150 нм/мл - является признаком пролактиномы, при меньших значениях пролактина плазмы, вероятно, имеется иная причина: опухоль гипоталамуса, лекарственные препараты (фенотиазины), гипотиреоз и экстрагландулярная гиперпролактинемия (печенью, APUD системой), физическая нагрузка, кормление грудью, стимуляция сосков и недавний половой акт. АКТГ может иметь эктопическую продукцию при мелкоклеточном раке легких [193].

Злокачественные пролактиномы крайне редки и не могут быть определены ни гистологически ни визуализационно, а только ретроспективно, начиная с наличия отдалённых метастазов [46]. Анапластическая аденома и рак гипофиза - редкость, развиваются, в основном, после долгих периодов рецидива и повторных курсов комплексного лечения [193].

Дифференциальная диагностика

Существует грубое дифференциально-диагностическое правило: при наличии селлярного образования - в детстве - краниофарингиома, в 20-40 лет - аденома, а в более старшем возрасте - менингиома, при неизмененных размерах турецкого седла следует думать об аневризме виллизиева круга или менингиоме [193]. При этом имеется масса нюансов, которые следует учитывать.

Менингиома

Менингиома имеет костный гиперостоз, сопровождается склерозированием кости, расположена на широком основании, распространяясь на сонную артерию - приводит к ее сужению [2]. Макроаденома вызывает разрушение кости (атрофию от давления спинки седла, наклоненных отростков клиновидной кости и верхней стенки клиновидной пазухи), если охватывает сонную артерию - не вызывает сужения её диаметра.

Рис.1600-1602

Менингиома располагается на широком основании, распространяясь вдоль твёрдой мозговой оболочки (стрелки на рис.1600), однородно и интенсивно накапливает контрастный агент (звёздочки на рис.1600, 1601), а при вовлечении внутренней сонной артерии - охватывает её, вызывая сужение диаметра сосуда (головка стрелки на рис.1600). Кроме того, менингиома сопровождается гиперостозом и склерозированием подлежащей кости (головка стрелки на рис.1601). Аденома расширяет область турецкого седла, не за счёт костной деструкции, но за счёт реструктуризации кости из-за увеличения объёма образования (звёздочка на рис.1602), а при охвате сонных артерий не приводит к сужению их диаметра (стрелки на рис.1602).

Киста кармана Ратке

Ведущая роль в диагностике аденом гипофиза отводится анализу гормонов, а МРТ используется с целью исключения или подтверждения наличия селлярного образования (при отсутствии селлярного образования - принимается решение об экстрагландулярной продукции гормона). Киста не накапливает контраст, а микроаденомы, в подавляющем большинстве, накапливают [2].

Рис.1603-1605

Киста кармана Ратке - является аномалией развития. Она возникает из кармана Ратке, из которого развивается и аденогипофиз, поэтому она имеет сходное с аденомами строение, и редко встречается одновременно. Киста представляет собой полость, расположенную в селлярном регионе, заполненную серозной (изоинтенсивный ликвору МР-сигнал стрелки на рис.1603) или муцинозной жидкостью (МР-сигнал характерный для коллоида, стрелки на рис.1606, 1607), хорошо выявляющаяся и дифференцируемая от “пустого” турецкого седла на МРТ с использованием тонкосрезовой цистернографии (головки стрелки на рис.1604). При крупных размерах киста оказывает давление на аденогипофиз и приводит к смещению воронки (стрелка на рис.1605). Кроме того, киста не накапливает контрастный препарат (стрелка на рис.1608).

Рис.1606-1608

Гиперплазия гипофиза

Гиперплазия гипофиза встречается, в основном, в пубертатном периоде, не сопровождается патологическими пиками гормональной активности и имеет гомогенное контрастирование аденогипофиза.

Рис.1609-1611

В состоянии физиологической гиперплазии (пубертат, беременность) гипофиз увеличивается в размерах (головки стрелок на рис.1609, 1610), симулируя наличие микроаденомы. На Т1 в корональной проекции срез может проходить через нейрогипофиз, создавая ложное впечатление о наличии микроаденомы (головка стрелки на рис.1611). Контрастное усиление не обнаруживает участков изменённого накопления контрастного вещества.

Краниофарингиома

Макроаденома чаще имеет солидную структуру, встречается в среднем возрастном диапазоне, не содержит петрификатов, а краниофарингиома, чаще, имеет неоднородную структуру с наличием кист и петрификатов, встречается в детском и пожилом возрасте.

Рис.1612-1614

Краниофарингиома, как образование хиазмально-селлярной области, может симулировать аденому, однако отличается большей неоднородностью структуры, частым наличием кистозных компонентов (звёздочки на рис.1612, 1613, 1616), которые порой достигают крупных размеров. Кисты краниофарингиом часто заполнены разного рода содержимым (кровь, коллоид), что может встречаться в разных камерах одной опухоли (головки стрелок на рис.1614). При контрастном усилении в краниофарингиомах накопление происходит в солидных участках опухоли и стенках кист, содержащих опухолевые элементы (головка стрелки на рис.1613).

Краниофарингиомы отличаются неоднородностью своей структуры, за счёт содержания кристаллов холестерина и скорлуповидных петрификатов в стенках (головки стрелок на рис.1615), которые убедительно выявляются на КТ (головка стрелки на рис.1617).

Рис.1615-1617

Аневризма

Функционирующая аневризма накапливает контраст в артериальную фазу, видна на МРА (на PC и TOF), как мешковидное выпячивание из артерии, а так же вызывает образование артефактов от пульсации в направлении фаза-кодирующего сигнала. Тромбированная аневризма не накапливает контраста, всегда ^Т1 и vТ2, так же видная на время-пролётной МРА (только на TOF), но, на фазо-контрастной (PC) не видна. В стенке аневризмы могут быть петрификаты. Аневризма чаще не приводит к костной деструкции, а макроаденома в процессе роста разрушает костные преграды.

Рис.1618-1620

Тромбированная аневризма имеет слоистое строение и низкий МР-сигнал по Т2 (головки стрелок на рис.1618,1619), высокий на Т1 (стрелка на рис.1618). На TOF тромбированная аневризма имеет высокий МР-сигнал (головка стрелки на рис.1620). Аневризма сопровождала нарушение кровотока в правой средней мозговой артерии, что привело к инфаркту в области её кровоснабжения, с формированием последствий в виде кистозно-глиозных изменений (стрелки на рис.1619) и ослаблению кровотока в правой средней мозговой артерии (стрелки на рис.1620).

Рис.1621-1623

Функционирующая (не тромбированная) аневризма заполняется контрастным препаратом при прохождении болюса, повышая плотность на КТ,становясь аналогичной просвету магистральной мозговой артерии (головки стрелок на рис.1621-1623). После снижения концентрации контраста в артериальной крови определяется ослабление и, в итоге, отсутствие, контрастирования аневризмы в унисон снижению контрастирования мозговых артерий. Исследование было выполнено по поводу менингиомы большого крыла клиновидной кости (стрелки на рис.1621, 1622).

Астроцитома

Астроцитомы хиазмально-гипоталамической области имеют возрастной пик в 2-4 года, часто они ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа. При МР-спектроскопических измерениях астроцитомы, возникают пики Cho, NAA, Cr, а при измерениях аденомы имеются пики Cho и Lac/Lip комплекса.

Рис.1624-1626

Астроцитома, возникает из хиазмы (головки стрелок на рис.1624, 1625), может распространяться в любую сторону, в данном случае инфраселлярно в полость пазухи основной кости (стрелки на рис.1624, 1625). Астроцитомы имеют кистозно-солидную структуру. Контрастное усиление интенсивное, неоднородное из-за наличия кист в опухоли (рис.1626), при этом могут контрастироваться пораженные участки зрительных нервов и трактов (стрелки на рис.1626).

Хордома

Статистически аденома встречается гораздо чаще, а хордома имеет преимущественно ретроселлярное направление роста. Аденома растет из гипофиза, а хордома сдвигает его. Аденома расширяет селлярную область в процессе роста, а хордома разрушает скат. Для хордом характерен возрастной пик 40-60 лет, для аденом несколько раньше - 20-40 лет.

Рис.1627-1629

Хордома селлярной области (звёздочки на рис.1627, 1628) приводит к деструкции спинки седла (головка стрелка на рис.1630,1631) и распространяется ретроселлярно, сдавливая мост мозга (стрелки на рис.1627, 1630). При аденоме гипофиза так же происходит расширение седла и может быть атрофия спинки седла (рис.1629). На КТ хордома > илиvпо отношению к веществу мозга.

Рис.1630-1632

Апоплексия гипофиза

Апоплексия гипофиза - это инфаркт или кровоизлияние в гипофиз. Апоплексия гипофиза проявляется набором клинических симптомом - синдромом Шихана (пангипопитуитаризмом), а так же, сопровождается острой головной болью и потерей зрения, что возникает в родах или после родов, на почве высоких цифр артериального давления или массивной кровопотери. Примерно 5% опухолей гипофиза дебютируют симптомами “апоплексии гипофиза” из-за кровотечения или инфаркта аденомы. Это, как правило, является показанием для экстренной операции [48].

Рис.1633-1635

Кровоизлияние в гипофиз определяется по наличию гематомы в селлярной области или в гипофизе, имеющейvМР-сигнал по Т2 и^по Т1 (головки стрелок на рис.1633-1635). Гипофиз увеличивается в размерах и имеет неоднородную структуру. От тромбированной аневризмы апоплексию отличает острое начало и тяжёлое клиническое состояние, а так же отсутствие слоистости её структуры на МРТ.

Клиническая картина, лечение и прогноз

Неврологические расстройства

При макроаденомах железа значительно увеличивается в размерах, приводит к сдавлению перекреста зрительных нервов, может сдавливать III, IV, V и VI нервы, нарушая их функцию, (вызывает глазные симптомы и нарушение чувствительности на лице), приводя к битемпоральной гемианопсии, а так же повышение внутримозгового давления. При значительно крупных размерах может осложняться сдавлением отверстий Монро и окклюзионной гидроцефалией.

Гормональные расстройства

Следует напомнить об основных синдромах и проявлениях гормональных нарушений, связанных с аденомами гипофиза.

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) - повышенная выработка коры надпочечников (кортизол), обусловлен наличием кортикотропиномы в гипофизе 70% (повышающей уровень АКТГ), а так же первичной опухолью коры надпочечника (кортикостеромой) 15% или эктопической кортикотропиномой (расположенной не в гипофизе) 15%.

Проявляется ожирением, стриями, прыщами, гирсутизм у женщин (у мужчин импотенция), артериальная гипертония и остеопороз.

Синдром Аддисона - недостаточность коры надпочечников с низким уровнем выработки кортизола, может быть первичным (поражение надпочечников) или вторичным (снижение выработки АКТГ). Проявляется слабостью, артериальной гипотонией, тахикардией, гипогликемия, а так же аддисоническим кризом.

Синдром Нельсона - кортикотропинома на фоне надпочечниковой недостаточности, после длительной заместительной терапии аналогами кортизола или двусторонней адреналэктомии (часто по поводу лечения синдрома Кушинга). Клинически проявляется слабостью, похудением и гиперпигментацией кожных покровов.

Функционирующие аденомы - проявляются преимущественно следствиями повышенной выработки гормона, который они секретируют (это пролактин, АКТГ, СТГ, ТТГ и ФГ/ЛГ). В частности, при пролактиномах - это аменорея, галакторея, бесплодие, потеря либидо и импотенция. При кортикотропиномах это развитие синдрома Иценко-Кушинга или возникновение аденомы гипофиза на фоне синдрома Нельсона. При соматотропиноме в детском возрасте развивается гигантизм, а у взрослых - акромегалия. Функционирующими аденомами могут быть как микро- так и макроаденомы. Так же следует учитывать, что 10% аденом могут вырабатывать более 1 гормона (например пролактин и АКТГ). До пубертата среди аденом преобладают кортикотропиномы, а после - пролактиномы.

Нефункционирующие аденомы (1/4 аденом не активны) обнаруживаются при достижении больших размеров при проявлении неврологических расстройств в результате сдавления хиазмы (прогрессирующее битемпоральное сужение полей зрения), головными болями (на фоне повышения внутричерепного давления), сдавления или прорастания пещеристого синуса с компрессией черепных нервов (диплопия, гипестезия или дизостезия на лице), при достаточно крупных опухолях возможно сдавление отверстия Монро с развитием окклюзионной гидроцефалии, а так же сдавление гипофиза и гипоталамуса с наличием гормональных расстройств (нарушением секреции гормонов передней и задней долей гипофиза), с развитием задержки полового созревания, низкорослости, первичной аменореи и несахарного диабета.

Клинический синдром гипофизарной апоплексии характеризуется внезапной головной болью, рвотой, нарушением зрения и менингизмом, вызванным быстрым расширением аденомы из-за геморрагического инфаркта. Субарахноидального кровоизлияния и спазма сосудов не наблюдается [48].

Лечение макроаденом - оперативное. Техника определяется распространением аденомы за пределы турецкого седла в стороны (важно отмечать обхват каротидного сифона), за пределы диафрагмы турецкого седла. Производится трансназальная сфеноидотомия, удаление транскраниальным способом и комбинированный доступ. Лечение микроаденом осуществляется консервативно, с использованием агонистов дофамина (бромкрептин для лечения пролактином и октреотид - синтетический аналог соматостатина длительного действия - для лечения соматотропином),

Рис.1636-1638

Вариант с аплазией пазухи основной кости, при котором полностью отсутствует полость, а остов кости представлен однородным губчатым костным веществом (звёздочка на рис.1636). Расположение перегородки пазухи (головка стрелки на рис.1637), а так же число и форма воздушных отсеков в пазухе (звёздочки на рис.1637) - важны для планирования операции. Анатомический вариант в виде близкого расположения пещеристых сегментов внутренних сонных артерий (рис.1638) может существенно осложнять проведение оперативного лечения.

подавляющих избыточную выработку гормонов аденомой гипофиза. Уменьшение размера опухоли можно увидеть через 1 неделю после начала терапии. Кроме того, МРТ может обнаружить посттерапевтическое кровоизлияние в макроаденомах и масс-эффект, или нижнюю грыжу хиазмы, в результате снижения размера опухоли. Использование бромокриптина связано с увеличением числа внутриопухолевых кровоизлияний, известных, как апоплексия гипофиза [72].

При планировании оперативного лечения со сфеноидотомией следует учитывать анатомию пазухи основной кости, а именно расположение перегородки в пазухе, оценить канал зрительного нерва (иногда проходит в стенке пазухи), а так же расположение сонных артерий, охват их опухолью и инфильтрация опухолью кавернозных синусов. После того, как возникла инвазия в синус, эти опухоли трудно полностью резецировать [114]. Важно определить целостность диафрагмы седла, от этого зависит тактика хирургического лечения: трансназально, транскраниально или комбинировано [2].

Рис.1639-1641

Результат оперативного лечения аденомы гипофиза транссфеноидальным доступом с остеотомией, в ходе которой формируется дефект в дне пазухи клиновидной кости (головки стрелок на рис.1639), а так же в дне гипофизарной ямки (головки стрелок на рис.1640, 1641). Данная операция может осложниться ликвореей в послеоперационном периоде, что влечёт за собой опасность инфекционных осложнений.

При оценке рецидива опухоли на последующих исследованиях следует обращать внимание на неровный контур образования, так как остатки опухоли лишены капсулы.

Рис.1642-1646

Рецидив опухоли гипофиза после операции оценивается по наличию нечёткого образования в селлярной области, не выявляемого ранее. В данном примере нет рецидива аденомы, а лишь кистозно-глиозные изменения (рис.1642, 1643). Отрицание продолженного роста выявляется по отсутствию накопления контрастного агента в левой половине аденогипофиза (стрелка на рис.1644).

Транссфеноидальная хирургия является предпочтительным подходом к резекции аденом гипофиза, потому что это связано с более низкой заболеваемостью и смертностью, чем транскраниальный подход, который, как правило, предпо- чтителен для больших опухолей. Изображения до операции необходимы так же, чтобы определить степень поражения и быть в курсе всех необычных анатомических вариантов, таких как, близко расположенные сонные артерии [48].

Радиохирургия также иногда используется. Её основные осложнения гипопитуитаризм (видно до 70% случаев). Менее распространенные осложнения включают повреждение зрительного аппарата (зрительных нервов, хиазмы), черепно- мозговых нервов и внутренних сонных артерий [115, 131]. Остаточную ткань или рецидив аденомы, растущей в кавернозный синус можно лечить лучевой терапией с использованием стереотаксических методик, гамма-нож, линейный ускоритель или фракционное облучение [193].

Рис.1645-1647

Результат оперативного лечения аденомы гипофиза транскраниальным доступом с костно-пластической трепанацией черепа в правой лоно-височной области (стрелки на рис.1645). Определяется расширенное “пустое” турецкое седло (звёздочки на рис.1646, 1647).

Наиболее частые ранние послеоперационные осложнения: ликворея, при недостаточной герметизации операционного дефекта, кровоизлияние, инфекционные осложнения (абсцесс, менингит). Поздние осложнения - рецидив аденомы. Периодические симптомы, требующие дальнейшего вмешательства, являются, в конечном итоге, относительно распространенным. 18% пациентов с нефункционирующими опухолями и 25% пациентов с пролактиномами нуждаются в дальнейшем лечении [140, 175].

Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Похожие статьи


rentgenogram.ru

МРТ аденома гипофиза головного мозга

аденома гипофиза Нормальная работа всех систем и органов человеческого тела во многом зависит от функционирования маленькой железы – гипофиза, которая вырабатывает ряд гормонов, влияющих на много жизненных процессов. Размеры гипофиза очень маленькие – со среднюю горошину, но, несмотря на это, без вырабатываемых им гормонов невозможен рост организма, работа щитовидной железы и надпочечников, усвоение углеводов. Большое значение гипофиз имеет и на развитие сахарного и несахарного видов диабета.

Состоит гипофиз из трех отделов, которые вырабатывают каждый свой перечень гормонов. По утверждениям медиков до сих пор точное количество вырабатываемых гипофизом гормональных веществ неизвестно. Однозначно одно – удаление или заболевание гипофиза приводит к необратимым последствиям, заканчивающимися хроническими тяжелыми болезнями или смертью пациента.

Аденома гипофиза и ее последствия


Одним из наиболее распространенных заболеваний железы является аденома – доброкачественная опухоль, которая, несмотря на свой характер, может нарушить не только работу гипофиза, но и повлиять на функционирование головного мозга. Гипофиз находится в его задней части, в зоне турецкого седла, где ткани расположены так плотно, что рост аденомы вызывает давление на мозговые оболочки и приводит к ощутимому расстройству центральной нервной системы.

Если по результатам анализов и предварительному осмотру возникло подозрение, что виновником нарушений является аденома гипофиза – МРТ провести обязательно. Это совершенно безопасный и очень информативный метод исследования, который не воздействует отрицательно на такую важную область организма, как зона головного мозга. Магнитное поле стационарного магнита обладает достаточно большой напряженностью – до 3 Тл, но при исследованиях мозга и гипофиза применяются поля с напряженностью не более 1,5 Тл.

Особенностью МРТ аденомы гипофиза является то, что по результатам можно не только определить наличие опухоли и выявить ее характер, но и установить какие именно системы организма могут пострадать в первую очередь. Это зависит от места расположения аденомы. Рост опухоли в передней части может повлиять на рост или работу мочеполовой системы, в средней – на работу надпочечников, а задняя часть влияет на выделение жидкости из организма и работу поджелудочной железы.

снимки гипофиза
Рост опухоли вызывает уменьшение выработки гормонов, или, наоборот, лавинообразный рост их производства. И то и другое для организма небезопасно. Чем вызывается аденома тоже пока неизвестно. Наиболее вероятными считаются несколько причин:
  • Внутриутробные поражения плода токсинами или излучениями;
  • Проникновением в мозг инфекционных возбудителей;
  • Травматическими воздействиями или сотрясениями;
  • Неконтролированным употреблением гормональных лекарств.


Аденома гипофиза на МРТ определяется очень четко, можно выявить ее размер, локализацию и воздействие на окружающие ткани. Определяются с помощью магнитной томографии все виды аденом – от самых маленьких, размером около 0,2 мм до значительных – размеров более 3 см. Они классифицируются по размерам, как микроаденомы, макроаденомы и гигантские аденомы. Зависимо от этапа развития, на котором обнаружена опухоль, современная медицина может активно влиять на ее развитие и рост. Это достигается лучевым или медикаментозным воздействиям, в крайних случаях – оперативным вмешательством.

проведение МРТ при аденоме гипофиза МРТ при аденоме гипофиза производится без применения контрастных веществ – на общем фоне аденома визуализируется очень хорошо в любых проекциях и срезах, как в плоском, так и в объемном изображении. Внутривенное введение контрастных веществ используется только в случаях необходимости подтверждения или опровержения онкологического диагноза. На изображениях аденома и аденокарцинома радикально отличаются по оконтуриванию и структуре ткани.

При проведении МРТ головного мозга аденома гипофиза может быть обнаружена и совершенно случайно. Очень часто микроаденомы гипофиза проявляются в симптоматике очень слабо. Но при нарушениях работы надпочечников, щитовидной железы, диабетах и других нарушений эндокринного характера, а также гигантизме, остеопорозах, иногда и при нарушениях психического характера или аритмиях сердца неустановленного характера МРТ гипофиза назначается однозначно. Магнитная томография дает возможность сузить круг поиска причин заболевания и разработать оптимальную стратегию лечения.

МРТ головного мозга и гипофиза следует проводить после консультаций с нейрохирургами и эндокринологами, которые определят возможность роли гипофиза в тех или иных отклонениях в работе организма. МРТ является довольно длительной процедурой, да и дорогостоящей, к тому же, поэтому назначать ее без должных оснований не следует.

infomrt.ru

Аденома гипофиза: методы лучевой диагностики

Аденомы гипофиза относятся к распространенным опухолям головного мозга: занимают третье место по частоте встречаемости среди всех первичных интракраниальных опухолей (после глиом и менингиом), что составляет до 10 - 18%. Заболевание аденомой гипофиза в 75 % случаев приходится на трудоспособный возраст - от 20 до 50 лет (заболеваемость увеличивается с возрастом). Распространенность гормонально-активных аденом составляет до 20 на 1000000 населения, с ежегодным выявлением 2 случаев на 1000000. Распространенность неактивных аденом гипофиза, по данным различных авторов, до 70 - 90 случаев на 1000000. Несмотря на то, что наиболее часто встречаются доброкачественные аденомы, данная патология является достаточно серьезной в связи с развитием у больных эндокринно-обменных (акромегалия, половые расстройства, адипозогенитальная дистрофия) и нейроофтальмологических (первичная атрофия зрительных нервов, изменение полей зрения) нарушений, а также другой очаговой неврологической симптоматики, обусловленной прогрессированием опухолевого процесса. Поэтому своевременное выявление аденомы гипофиза является актуальной проблемой для неврологов, эндокринологов и врачей общей практики. В данном сообщении пойдет речь о том, какие и в какой последовательности методы лучевой диагностики предпочтительно выбрать для выявления указанной выше патологии.

При обследовании больных с подозрением на аденому гипофиза целесообразно во всех случаях выполнить рентгенографию (краниографию) области турецкого седла с целью изучения состояния костных структур. Рентгенодиагностика опухолей гипофиза основывается на определении размеров турецкого седла и детальном изучении его стенок (структуры, толщины, контура, распространенности изменений). У здоровых людей нормальные размеры турецкого седла составляют: сагиттальный - 12 - 15 мм, вертикальный – 8 - 9 мм. Большие аденомы гипофиза, вызывая значительное увеличение размеров, расширение входа в турецкое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла, как правило, не представляют диагностических трудностей. При этом удается не только выявить аденому гипофиза, но и определить характер и направление роста (супра-, инфра-, пара-, ретроселлярный). Увеличение размеров турецкого седла может быть обусловлено также «пустым» турецким седлом. При этом в стенках седла не выявляется деструктивных изменений.


К рентгенографическим признакам аденомы можно отнести:

■ явные признаки: увеличение размеров турецкого седла, двухконтурность турецкого седла;
■ косвенные признаки: локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок седла, локальное истончение стенки седла, истончение передних и задних клиновидных отростков, неровность участка внутреннего контура костной стенки седла.

В дальнейшем в зависимости от технических возможностей следует прибегнуть к магнитно-резонансной (МРТ) или к компьютерной томографии (МРТ). При этом следует помнить, что МРТ является основным методом диагностики (который позволяет выявить аденомы размерами менее 5 мм), а КТ применяют только при наличии противопоказаний к проведению МРТ и в экстренных ситуациях при невозможности провести МРТ. КТ-исследование позволяет выявить изменения плотности гипофиза и, следовательно, дифференцировать микро- и макроаденомы, «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза. Тем не менее, патология хиазмально-селлярной области трудна для диагностики с помощью КТ-исследования из-за наличия артефактов и невозможности дифференцировать небольшие патологические образования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности цереброспинальной жидкости или нормальной мозговой ткани. К тому же доза рентгеновского облучения является тем фактором, который ограничивает возможность многократного исследования и длительного динамического наблюдения.


Увеличить изображение:
скан 1
скан 2
скан 3
скан 4

Таким образом, методом выбора визуализации гипофиза, а также методом выбора топической диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области является МРТ-исследование, которое позволяет различить малейшие изменения структуры гипофиза (что принципиально важно для диагностики функционально активных микроаденом [диагностический критерий - диаметр ≤ 1см]). Использование этого метода позволяет получить достаточно полную информацию о локализации, размерах, структуре, распространенности патологического процесса и динамического контроля в ходе лечения без количественного ограничения исследований. Костная ткань и различные обызвествления на МРТ не дифференцируются (поэтому перед любыми методами нейровизуализации и проводится рентгенография, которая позволяет выявить патологию костной ткани, например, деструкцию турецкого седла, а также выявить кальцинаты или гиперостозы хиазмально-селлярной области, что влияет на решение врача о необходимости дополнять планируемое МРТ-исследование компьютерной [рентгеновской] томографией).


В качестве уточняющей методики при МР-диагностике различных объемных образований головного мозга давно и широко применяется внутривенное контрастное усиление с использованием соединений гадолиния. Кроме того, на постконтрастных изображениях лучше дифференцируются особенности структуры опухоли, отдельно визуализируются солидный, кистозный компоненты, граница опухолевого узла и перитуморозного отека. Одним из наиболее перспективных направлений развития МРТ, является метод динамической контрастной МРТ с болюсным введением контрастного вещества. По мнению ряда авторов, динамическая контрастная МРТ обладает несомненными преимуществами перед обычной контрастной МРТ, т.к. при использовании этой методики исследователи имеют возможность оценить не только факт накопления контрастного вещества в опухолевом узле, но и динамику этого процесса с определением количественных временных параметров накопления (это позволяет получить важную дополнительную информацию). МРТ с динамическим контрастированием позволяет выявлять опухоли достаточно мелких размеров, около 0,2 - 0,3 см, что позволяет практически полностью избежать ошибок в интерпретации полученных данных (в диагностике микроаденомы гипофиза прицельная МРТ гипофиза с динамическим контрастированием является «золотым стандартом»). Еще одним из преимуществ данной методики является оценка накопления контрастного вещества кавернозными синусами, для исключения их инвазии опухолевым процессом. В сомнительных случаях рекомендуется проведение математического анализа с построением графика накопления контрастного вещества. Этот анализ позволяется наглядно, в графическом изображении, оценить динамику накопления соединений гадолиния отдельно солидным и кистозным компонентами опухоли, а также неизмененной тканью гипофиза в разных интересующих участках. При этом можно строить несколько простых графиков или один многокомпонентный.
Запомните! При подозрении на аденому гипофиза обязательно провести краниографию (турецкое седло), необходим осмотр эндокринологом, окулистом (поля зрения), визуализировать гипофиз, при этом МРТ является более предпочтительной по сравнению с КТ. Но в некоторых случаях показано и МРТ и КТ. В экстренных случаях или у пациентов, имеющих противопоказания для проведения МРТ, КТ является приемлемой альтернативой. Исследования должны проводиться в центрах с достаточным опытом в проведении подобных исследований. Необходимо уточнить характер гормональных исследований и направить пациента в специализированную клинику.


Читайте также:

учебное пособие «Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. Этиология, патогенез, клинические проявления. Основные вопросы диагностики и лечения» Л.Ю. Хамнуева, Л.С Андреева, И.Н. Кошикова, О.В. Шагун; ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития, 2009 [читать];

статья «Магнитно-резонансная диагностика аденом гипофиза» И.А. Лобанов, А.Н. Лавренюк, Д.Н. Никитин; ООО «Лечебно диагностический центр Международного института биологических систем», г. Н. Новгород; Нижегородский межрегиональный нейрохирургический центр (журнал «Медицинский альманах» №1, 2011) [читать];

статья «Магнитно-резонансная томография: контроль консервативного лечения при аденомах гипофиза, ассоциированных с гиперпролактинемией» Лукьянёнок П.И., ФГБУ «НИИ кардиологии СО РАМН», Томск (журнал «Фундаментальные исследова-ния» №7, 2014) [читать]

laesus-de-liro.livejournal.com

Аденома гипофиза: лечение, диагностика, типы, причины возникновения

Аденомы гипофиза являются доброкачественными (нераковыми) опухолями гипофиза – небольшой железы в форме округлого образования, расположенной на нижней поверхности головного мозга, в так называемом турецком седле. Аденомы составляют около 80% опухолей гипофиза.  
Выявляются аденомы гипофиза у 2 человек на 100 000 населения, однако фактическое количество опухолей этого вида может быть намного выше. По данным врачей США, при визуальной диагностике головного мозга по другим показаниям у каждого четвертого человека обнаруживается аденома гипофиза, о которой он не подозревал. Дело в том, что эти новообразования очень малы и зачастую долгое время существуют бессимптомно.
Опухоли гипофиза могут выявляться в любом возрасте, включая детский, но чаще всего встречаются у пожилых людей. Несмотря на отсутствие симптомов, они могут стать причиной серьезных эндокринных проблем.

Что такое аденома гипофиза?

Гипофиз называется «главной эндокринной железой» и производит специфические гормоны, которые контролируют работу всей  эндокринной системы человека. Аденомы чаще всего образуются из клеток передней доли гипофиза. Они обычно хорошо отграничены и отделены oт нормального гипофиза псевдокапсулой из уплотненной ткани, содержащей ретикулин. В некоторых случаях границы аденомы размыты и клетки опухоли распространяются в прилежащую ткань железы.
Негативное воздействие аденом гипофиза на организм может быть двояким. Во-первых, они нарушают образование гормонов в гипофизе, что приводит к гормональному дисбалансу и порождает эндокринологические проблемы. Во-вторых, аденомы сдавливают сам гипофиз и прилегающие структуры головного мозга. Синдром сдавления проявляется головной болью, иногда эпилептическими приступами, снижением остроты зрения, а также нарушением периферического зрения и движения глаз.

Типы аденомы гипофиза

Аденомы гипофиза подразделяют на типы в зависимости от размера, локализации и возможности производить гормоны.
По размеру выделяют следующие типы доброкачественных опухолей гипофиза:

  • Микроаденомы - менее 1 см в поперечнике. Встречаются в 90% выявленных случаев. Они редко сдавливают соседние ткани, но могут приносить вред организму, вырабатывая излишнее количество гормонов.
  • Макроаденомы - более 1 см в поперечнике. Они могут сдавливать соседние структуры, вызывая серьезные осложнения, например, потерю зрения. Кроме того, крупные опухоли негативно влияют на работу гипофиза, вызывая дефицит гормонов (гипопитуитаризм).

В зависимости от локализации выделяют следующие типы аденом гипофиза:

  • Интраселлярная - не выходящая за пределы турецкого седла.
  • Эндосупраселлярная - растущая к верхушке турецкого седла.
  •  Эндоинфраселлярная – растущая вниз.
  • Эндолатероселлярная – растущая вбок.

По функциональной активности аденомы гипофиза подразделяют на две части:

  • Функциональные (производящие гормоны) аденомы гипофиза выделяют в избыточном количестве один или более гормонов. К таковым относится около 60% аденом.
  • Нефункциональные аденомы, составляющие около 40% доброкачественных опухолей гипофиза, не выделяют гормонов.

     В свою очередь, функциональные аденомы бывают следующих видов:

  • Пролактин-секретирующие аденомы (пролактиномы) диагностируются наиболее часто, примерно в 40% случаев; вызывают гиперпролактинемию.
  • Аденомы, секретирующие гормон роста (GH), вызывают акромегалию у взрослых или гигантизм у детей.
  • Аденомы, секретирующие адренокортикотропный гормон (АСТН), становятся причиной болезни Кушинга.
  • Аденомы, секретирующие тиреостимулирующий гормон (TSH), встречаются редко и ведут к гипертиреозу.
  • Аденомы, секретирующие гонадотропин (LH и FSH), встречаются очень редко и вызывают дисфункцию репродуктивной системы.

Причины и группы риска

Причины, вызывающие аденомы гипофиза, на данный момент науке неизвестны. Предполагается, что провоцирующими факторами могут быть черепно-мозговые травмы, нейроинфекции (туберкулез, нейросифилис, бруцеллез, полиомиелит, энцефалит, менингит, абсцесс головного мозга, церебральная малярия и др.), неблагоприятные воздействия на плод в период его внутриутробного развития. В редких случаях появление опухоли связывают с наследственными генетическими синдромами.

Аденомы гипофиза никак не связаны с образами жизни или неблагоприятным воздействием окружающей среды, поэтому не существует способов предотвратить это заболевание. Люди с опухолями гипофиза в семейном анамнезе должны регулярно проходить обследование при первых признаках дисбаланса в организме.

Симптомы

Признаки и симптомы аденом гипофиза связаны с размером опухоли и с тем, выделяет ли она какой-нибудь гормон в излишних количествах. Нарастание симптоматики происходит постепенно, потому человек может не подозревать о наличии аденомы годами.
Аденомы гипофиза, секретирующие пролактин (пролактиномы), вызывают следующие симптомы у женщин:

  • Бесплодие
  • Аменорея
  • Сниженное либидо
  • Избыточное выделение грудного молока (галакторея)

Аденомы гипофиза, секретирующие пролактин (пролактиномы), вызывают следующие симптомы у мужчин:

  • Низкий уровень тестостерона
  • Бесплодие
  • Импотенция
  • Увеличенная грудная железа

Аденома гипофиза, секретирующая гормон роста (GH), вызывают акромегалию у взрослых. Она проявляется следующими симптомами:

  • Увеличенные руки, ступни или череп
  • Большая выдающаяся нижняя челюсть
  • Низкий голос
  • Большой язык
  • Высокий уровень сахара в крови
  • Повышенное оволосение тела
  • Боли в суставах
  • Повышенная потливость
  • Грубая кожа
  • Заболевания сердца
  • Камни в почках

   Признаки и симптомы излишнего GH у детей (гигантизм):

  • Ненормально быстрый рост
  • Очень высокая фигура
  • Боли в суставах
  • Излишняя потливость

Аденома гипофиза, секретирующая адренокортикотропный гормон (АСТН), стимулирует надпочечники выделять повышенное количество кортизола. В норме кортизол поддерживает кровяное давление и помогает телу реагировать на стрессовые состояния, однако излишнее количество этого гормона нарушает многие функции тела и приводит к болезни Кушинга.
Симптомы болезни Кушинга:

  • Набор веса
  • Округлость и полнота лица (луноподобное лицо)
  • Излишний жир сзади на шее (буйволиный горб)
  • Фиолетовые растяжки на животе
  • Высокий уровень сахара
  • Гипертензия
  • Повышенное оволосение тела
  • Депрессия
  • Потеря либидо
  • Изменение менструального цикла
  • Остеопороз

Аденома гипофиза, секретирующая тиреостимулирующий гормон (TSH), стимулирует повышенное выделение гормонов щитовидной железы, приводит к гипертиреозу и чрезмерному ускорению  метаболизм. Симптомы гипертиреоза:

  • Ускоренное сердцебиение
  • Потеря веса
  • Потливость
  • Тремор
  • Нервозность
  • Увеличенная щитовидная железа

Аденома гипофиза, секретирующая гонадотропин (LH и FSH), нарушает работу репродуктивного процесса. Симптомы:

  • Изменение менструального цикла
  • Низкий уровень тестостерона у мужчин
  • Потеря либидо

Макроаденомы сдавливают гипофиз и прилежащие структуры мозга, что характеризуется следующими симптомами:

  • Головные боли
  • Тошнота, рвота
  • Потеря периферического зрения
  • Снижение антидиуретического гормона (ADH), что ведет к несахарному диабету, который характеризуется обезвоживанием организма и постоянной жаждой
  • Бесплодие

Наличие микроаденом человек замечает в том случае, если они относятся к функциональным и изменяют гормональный баланс организма.  Тогда как маленькие, асимптоматические нефункциональные аденомы (так называемые инциденталомы) обычно обнаруживают случайно, проводя визуальную диагностику по другим поводам.

Диагностика

Диагностика аденомы гипофиза довольно сложна. Прежде всего потому, что небольшие, медленно растущие опухоли, не вырабатывающие секреции, могут никак не проявлять себя на протяжении многих лет. Симптомы, возникающие в случае появления синдрома сдавления или эндокринных нарушений, неспецифичны и свойственны самым разным заболеваниям. Это побуждает человека обращаться к конкретным специалистам – офтальмологам, гинекологам, урологам и т.д., которые не всегда могут сразу заподозрить наличие новообразования в гипофизе.
Для диагностики опухолей гипофиза применяют следующие тесты:

  • Обследование поля зрения, так как сдавливание макроаденомой хиазмы оптических нервов вызывает потерю периферического зрения с обеих сторон.
  • Анализ на уровень гормонов.
  • Визуальная диагностика.  Основным методом диагностики аденом гипофиза является магнитно-резонансная томография.

МРТ дает возможность выявить опухоль, а также оценить ее положение в турецком седле и взаимоотношения с окружающими структурами мозга, прежде всего хиазмой и зрительными нервами. Так как размеры производящей горомоны микроаденомы гипофиза могут составлять всего несколько миллиметров, то магнитно-резонансный томограф должен иметь высокую разрешающую способность. В МИБС проводятся исследования головного мозга на высокопольном трехтесловом МР-томографе, позволяющем получить томографические срезы толщиной 1 мм.
Иногда врачом назначается дополнительное обследование - магнитно-резонансная томография гипофиза с контрастным усилением. Контрастное вещество, вводимое пациенту внутривенно, усиливает магнитные свойства тканей, что необходимо для достоверной оценки структуры аденогипофиза (при подозрении на микроаденому), а также для уточнения размеров опухолевого процесса и степени вовлечения окружающих органов и структур.
При МРТ не используется рентгеновское излучение, потому этот метод диагностики может применяться для многократных исследований детей и взрослых, а также  в период беременности.

Лечение аденомы гипофиза

Лечение аденомы гипофиза проводится медикаментозно, хирургическим путем или с применением лучевой терапии. Решение о выборе одного из методов или их комбинации принимается врачами в каждом конкретном случае. В отношении маленьких нефункциональных аденом зачастую лучшим выбором является наблюдение. 

Хирургическая операция является основным способом лечения функциональных или крупных опухолей.  Большинство аденом гипофиза удаляются через нос (транссфеноидальный доступ). Это позволяет нейрохирургам избавить пациента от новообразования без вмешательства в головной мозг. Хирургическая операция обычно проходит легче для опухолей маленьких размеров. Послеоперационные осложнения включают в себя дефицит гормонов, например АСТН (вторичная недостаточность надпочечников). Состояние характеризуется снижением уровня кортизола, пониженным кровяным давлением и уровнем сахара в крови, выпадением волос и потерей либидо. У некоторых пациентов снижается уровень вазопрессина, что вызывает несахарный диабет. Такие осложнения лечатся гормонозаместительной терапией. Другими осложнениями могут стать инфекция оболочек головного мозга (менингит), вытекание спинномозговой жидкости через нос.

Медикаментозное лечение  применяется в некоторых случаях вместо хирургического вмешательства или в дополнение к нему. Пациенту выписывают лекарства, блокирующие производство излишних гормонов или восполняющие их дефицит.

Лучевая терапия – в тех случаях, когда одной хирургической операции недостаточно или когда она противопоказана по состоянию здоровья пациента, врачи прибегают к лечению радиацией.
В качестве дополнения к хирургическому вмешательству больному назначается курс радиотерапии, рассчитанный на несколько недель.

Заменой хирургии может стать радиохирургическая операция на гамма-ноже, при которой сфокусированный луч радиации направляется точно в опухоль гипофиза и разрушает ее клетки. Необходимая для предотвращения дальнейшего роста опухоли доза радиации поставляется однократно, не затрагивая окружающие структуры мозга, с точностью до 0,5 мм.
Метод эффективен для лечения аденом гипофиза, не превышающих 3 см в диаметре. Помимо этого, Гамма-нож целесообразно использовать для облучения остаточных опухолей после проведенного хирургического удаления. Радиохирургия может быть методом лечения как гормонально-активных, так и неактивных опухолей. Особенно показано это лечение при распространении аденомы в кавернозный синус. Также радиохирургия используется для лечения рецидивов аденом после проведенной лучевой терапии.

Целью радиохирургии является достижение контроля над опухолью (стабилизация в размерах или уменьшение) и нормализация эндокринных нарушений, что избавляет пациента от необходимости длительного, иногда пожизненного, приема препаратов. Полный эффект от радиохирургии наступает через несколько лет.

 

Пациент Т., 37 лет. Обратился в Радиохирургический центр МИБС с диагнозом - гормонально-активная аденома гипофиза (пролактинома).

Слева МРТ до радиохирургической операции. В хиазмально-селлярной области выявляется опухоль размерами 21,7 х 21,7 х 14,3 мм, объёмом 2,8 см3. Проведено радиохирургическое лечение, доза по краю аденомы составила 25 Грей (желтая линия), в изоцентре опухоли 62,5 Грея.

Справа - контрольная МРТ через 6 месяцев после операции. Отмечается уменьшение объёма опухоли на 35%, по данным анализов гормонов крови снижение уровня пролактина с 2000 Ед до 100 Ед. 

Преимуществами радиохирургии является отсутствие хирургических осложнений, а также риска общей анестезии. Летальность при лечении на Гамма-Ноже равна нулю. Госпитализации в подавляющем большинстве случаев не требуется. Лечение аденомы гипофиза на Гамма-ноже в Онкологической клинике МИБС проводится за один день. Большинство пациентов возвращаютс

radiosurgery.ldc.ru

Аденома гипофиза - причины, симптомы, диагностика и лечение

Аденома гипофиза — это опухолевое образование доброкачественного характера, исходящее из железистой ткани передней доли гипофиза. Клинически аденома гипофиза характеризуется офтальмо-неврологическим синдромом (головная боль, глазодвигательные нарушения, двоение, сужение полей зрения) и эндокринно-обменным синдромом, при котором в зависимости от вида аденомы гипофиза могут наблюдаться гигантизм и акромегалия, галакторея, нарушение половой функции, гиперкортицизм, гипо- или гипертиреоз, гипогонадизм. Диагноз «аденома гипофиза» устанавливается на основании данных рентгенографии и КТ турецкого седла, МРТ и ангиографии головного мозга, гормональных исследований и офтальмологического обследования. Лечится аденома гипофиза лучевым воздействием, радиохирургическим методом, а также путем трансназального или транскраниального удаления.

Общие сведения

Аденома гипофиза - опухоль гипофиза, берущая свое начало в тканях его передней доли. Она продуцирует 6 гормонов, регулирующих функцию эндокринных желез: тиреотропин (ТТГ), соматотропин (СТГ), фоллитропин, пролактин, лютропин и адренокортикотропный гормон (АКТГ). По данным статистики аденома гипофиза составляет около 10% от всех внутричерепных опухолей, встречающихся в неврологической практике. Наиболее часто аденома гипофиза возникает у лиц среднего возраста (30-40 лет).

Аденома гипофиза

Причины

Этиология и патогенез аденомы гипофиза в современной медицине остаются предметом исследований. Считается, что новообразование может возникать при воздействии таких провоцирующих факторов, как черепно-мозговые травмы, нейроинфекции (туберкулез, нейросифилис, бруцеллез, полиомиелит, энцефалит, менингит, абсцесс головного мозга, церебральная малярия и др.), неблагоприятные воздействия на плод в период его внутриутробного развития. Последнее время отмечается, что аденома гипофиза у женщин бывает связана с длительным применением препаратов оральной контрацепции.

Исследования показали, что в некоторых случаях аденома гипофиза возникает в результате повышенной гипоталамической стимуляции гипофиза, которая является реакцией на первичное снижение гормональной активности периферических эндокринных желез. Подобный механизм возникновения аденомы может наблюдаться, например, при первичном гипогонадизме и гипотиреозе.

Классификация

Клиническая неврология подразделяет аденомы гипофиза на две большие группы: гормонально неактивные и гормонально активные. Аденома гипофиза первой группы не обладает способностью продуцировать гормоны и поэтому остается в ведении исключительно неврологии. Аденома гипофиза второй группы, подобно тканям гипофиза, продуцирует гипофизарные гормоны и является также предметом изучения для эндокринологии. В зависимости от секретируемых гормонов гормонально активные аденомы гипофиза классифицируются на:

  • соматотропные (соматотропиномы)
  • пролактиновые (пролактиномы)
  • кортикотропные (кортикотропиномы)
  • тиреотропные (тиреотропиномы)
  • гонадотропные (гонадотропиномы).

В зависимости от своего размера аденома гипофиза может относиться к микроаденомам — опухолям диаметром до 2 см или макроаденомам, имеющим диаметр более 2 см.

КТ головного мозга. Объемное образование (аденома) гипофиза.

Симптомы аденомы гипофиза

Клинически аденома гипофиза проявляется комплексом офтальмо-неврологических симптомов, связанных с давлением растущей опухоли на внутричерепные структуры, расположенные в области турецкого седла. Если аденома гипофиза является гормонально активной, то в ее клинической картине на первый план может выходить эндокринно-обменный синдром.

Изменения в состоянии пациента зачастую связаны не с самой гиперпродукцией тропного гипофизарного гормона, а с активацией органа-мишени, на который он действует. Проявления эндокринно-обменного синдрома напрямую зависят от характера опухоли. С другой стороны, аденома гипофиза может сопровождаться симптомами пангипопитуитаризма, который развивается за счет разрушения тканей гипофиза растущей опухолью.

Офтальмо-неврологический синдром

Офтальмо-неврологические симптомы, которыми сопровождается аденома гипофиза, во многом зависят от направления и распространенности ее роста. Как правило, к ним относятся головная боль, изменение полей зрения, диплопия и глазодвигательные нарушения. Головная боль обусловлена давлением, которое аденома гипофиза оказывает на турецкое седло. Она имеет тупой характер, не зависит от положения тела и не сопровождается тошнотой.

Имеющие аденому гипофиза пациенты зачастую жалуются на то, что им не всегда удается снимать головную боль при помощи анальгетиков. Головная боль, сопровождающая аденому гипофиза, обычно локализуется в лобной и височной областях, а также позади глазницы. Возможно резкое усиление головной боли, которое связано либо с кровоизлиянием в ткани опухоли, либо с ее интенсивным ростом.

Ограничение полей зрения вызвано сдавлением растущей аденомой перекреста зрительных нервов, находящегося в области турецкого седла под гипофизом. Длительно существующая аденома гипофиза может привести к развитию атрофии зрительного нерва. Если аденома гипофиза растет в боковом направлении, то со временем она сдавливает ветви III, IV, VI и V черепных нервов.

В результате возникает нарушение глазодвигательной функции (офтальмоплегия) и двоение (диплопия). Возможно снижение остроты зрения. Если аденома гипофиза прорастает дно турецкого седла и распространяется на решетчатую или клиновидную пазуху, то у пациента возникает заложенность носа, имитирующая клинику синусита или опухолей носа. Рост аденомы гипофиза кверху вызывает повреждение структур гипоталамуса и может приводить к развитию нарушений сознания.

Эндокринно-обменный синдром

Метаболические и эндокринные нарушения характерны для аденом, активно продуцирующих гормоны. Клинические проявления соответствуют тому, какой вид гипофизарного гормона продуцируется опухолью. Возможны следующие клинические варианты:

  • Соматотропинома — аденома гипофиза, продуцирующая СТГ, у детей проявляется симптомами гигантизма, у взрослых — акромегалией. Кроме характерных изменений скелета, у пациентов могут развиваться сахарный диабет и ожирение, увеличение щитовидной железы (диффузный или узловой зоб), обычно не сопровождающееся ее функциональными нарушениями. Часто наблюдается гирсутизм, гипергидроз, повышенная сальность кожи и появление на ней бородавок, папиллом и невусов. Возможно развитие полиневропатии, сопровождающейся болями, парестезиями и снижением чувствительности периферических отделов конечностей.
  • Пролактинома — аденома гипофиза, секретирующая пролактин. У женщин она сопровождается нарушением менструального цикла, галактореей, аменореей и бесплодием. Эти симптомы могут возникать в комплексе или наблюдаться изолированно. Около 30% женщин с пролактиномой страдают себореей, акне, гипертрихозом, умеренно выраженным ожирением, аноргазмией. У мужчин на первый план обычно выходят офтальмо-неврологические симптомы, на фоне которых наблюдается галакторея, гинекомастия, импотенция и снижение либидо.
  • Кортикотропинома — аденома гипофиза, вырабатывающая АКТГ, выявляется практически в 100% случаев болезни Иценко-Кушинга. Проявляется опухоль классическими симптомами гиперкортицизма, усиленной пигментацией кожи в результате повышенной продукции наряду с АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона. Возможны психические отклонения. Особенностью этого вида аденом гипофиза является склонность к злокачественной трансформации с последующим метастазированием. Раннее развитие серьезных эндокринных нарушений способствует выявлению опухоли до появления офтальмо-неврологических симптомов, связанных с ее увеличением.
  • Тиреотропинома — аденома гипофиза, секретирующая ТТГ. Если она носит первичный характер, то проявляется симптомами гипертиреоза. Если возникает вторично, то наблюдается гипотиреоз.
  • Гонадотропинома — аденома гипофиза, продуцирующая гонадотропные гормоны, имеет неспецифические симптомы и выявляется в основном по наличию типичной офтальмо-неврологической симптоматики. В ее клинической картине гипогонадизм может сочетаться с галактореей, вызванной гиперсекрецией пролактина окружающими аденому тканями гипофиза.

Диагностика

Пациенты, у которых аденома гипофиза сопровождается выраженным офтальмо-неврологическим синдромом, как правило, обращаются за помощью к неврологу или офтальмологу. Пациенты, у которых аденома гипофиза проявляется эндокринно-обменным синдромом, чаще приходят на прием к эндокринологу. В любом случае пациенты с подозрением на аденому гипофиза должны быть осмотрены всеми тремя специалистами.

С целью визуализации аденомы проводят рентгенографию турецкого седла, которая выявляет костные признаки: остеопороз с разрушением спинки турецкого седла, типичную двуконтурность его дна. Дополнительно используют пневмоцистернографию, которая определяет смещение хиазмальных цистерн от их нормального положения.

Более точные данные могут быть получены в ходе КТ черепа и МРТ головного мозга, КТ турецкого седла. Однако около 25-35% аденом гипофиза имеют настолько малый размер, что их визуализация не удается даже при современных возможностях томографии. Если есть основания считать, что аденома гипофиза растет в сторону кавернозного синуса, назначают проведение ангиографии головного мозга.

МРТ головного мозга. Не полностью удаленная аденома гипофиза

Важное значение в диагностике имеют гормональные исследования. Определение концентрации гормонов гипофиза в крови производится специфичным радиологическим методом. В зависимости от симптоматики проводят также определение гормонов, продуцируемых периферическими эндокринными железами: кортизола, Т3, Т4, пролактина, эстрадиола, тестостерона.

Офтальмологические нарушения, которыми сопровождается аденома гипофиза, выявляют при офтальмологическом осмотре, периметрии, проверке остроты зрения. Для исключения заболеваний глаз производят офтальмоскопию.

Лечение аденомы гипофиза

Консервативное лечение может применяться в основном в отношении пролактином маленького размера. Оно проводится антагонистами пролактина, например, бромкриптином. При небольших аденомах возможно применение лучевых способов воздействия на опухоль: гамма-терапии, дистанционной лучевой или протонной терапии, стереотаксической радиохирургии — введения радиоактивного вещества непосредственно в ткани опухоли.

Пациенты, у которых аденома гипофиза имеет большие размеры и/или сопровождается осложнениями (кровоизлияние, нарушение зрения, образование кисты головного мозга), должны пройти консультацию нейрохирурга для рассмотрения возможности хирургического лечения. Операция по удалению аденомы может быть выполнена трансназальным способом с применением эндоскопической техники. Макроаденомы подлежат удалению транскраниальным способом — путем трепанации черепа.

Прогноз

Аденома гипофиза относится к доброкачественным новообразованиям, однако при увеличении размера она, как и другие опухоли головного мозга, принимает злокачественное течение за счет сдавления окружающих ее анатомических образований. Размером опухоли также обусловлена возможность ее полного удаления. Аденома гипофиза диаметром более 2 см сопряжена с вероятностью послеоперационного рецидива, который может произойти в течение 5-ти лет после удаления.

Прогноз аденомы также зависит от ее вида. Так при микрокортикотропиномах у 85% пациентов наблюдается полное восстановление эндокринной функции после проведенного хирургического лечения. У пациентов с соматотропиномой и пролактиномой этот показатель значительно ниже — 20-25%. По некоторым данным в среднем после хирургического лечения выздоровление наблюдается у 67% больных, а количество рецидивов составляет около 12%. В некоторых случаях при кровоизлиянии в аденому происходит самоизлечение, что наиболее часто наблюдается при пролактиномах.

www.krasotaimedicina.ru

МРТ при аденоме гипофиза | Центр МРТ «Ами»

Аденома гипофиза – доброкачественное образование, поражающее клетки железистой ткани гипофиза. Как правило, такая опухоль характеризуется замедленным ростом. Провоцирующим моментом в развитии аденомы могут быть инфекции, серьезные травмы головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, менингит или энцефалит.

Особенности аденомы гипофиза

Аденомы гипофиза принято разделять на гормонально активные и гормонально неактивные опухоли. Первые являются потенциально опасными, так как в избытке вырабатывают гормоны, попадающие в кровоток. Например, если аденома продуцирует повышенное количество пролактина, у женщин это может привести к нарушению или отсутствию менструального цикла и выделению из молочных желез, а у мужчин – к понижению уровня тестостерона. Если у пациента наблюдается резкое увеличение роста или веса, это может быть результатом повышенного уровня гормонов – соматотропина или адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Аденомы различаются по размерам: так, микроаденомой является опухоль менее 1 см, макроаденомой – более 1 см, аденомами больших размеров считаются новообразования размером более 10 см. Опасность последних в том, что такая аденома может давить на смежные структуры головного мозга: например, при сдавливании зрительных нервов может наблюдаться ухудшение зрения или даже его потеря. По этой причине при подозрении на аденому пациенту назначается анализ крови для оценки уровня гормонов и МРТ гипофиза.

МРТ при аденоме гипофиза

Магнитно-резонансное исследование – ведущий метод диагностики при аденоме. МРТ гипофиза, как правило, проводится с применением контрастирования, что дает возможность подтвердить или исключить аденому. В некоторых случаях МРТ гипофиза назначается вместе с другим исследованием - МРТ головного мозга. Для лечащего врача получение комплексного представления о состоянии структур головного мозга имеет большое значение и помогает прогнозировать течение болезни.

МРТ позволяет выявить и локализовать аденому, оценить ее структуру и размеры с точностью до миллиметров, в том числе и во времени, при проведении МРТ в динамике.

В большинстве случаев, как мы уже говорили, требуется проведение МРТ аденомы гипофиза с контрастом. Как правило, при вовремя проведенной диагностике и своевременно начатом лечении аденома хорошо поддается терапии.

Следует дифференцировать аденому гипофиза с кистой кармана Ратке, тромбированной аневризмой и т.д.

Опытные врачи-рентгенологи, работающие в центре МРТ «Ами», проведут качественное обследование за сравнительно короткое время. Результаты диагностики (снимки и заключение) будут сопровождены устным комментарием специалиста, который при необходимости порекомендует профиль врача, к которому следует обратиться (эндокринолог, нейрохирург).


www.mrtspb.ru

Аденома гипофиза – МРТ и диагностика, лечение и причины

  • Беременность
    • Беременность - признаки и подготовка
    • Питание и фитнес при беременности
    • Первый триместр беременности
    • Второй триместр беременности
    • Третий триместр беременности
    • Роды и подготовка
    • Беременность: ответы на частые вопросы
  • Лечение
    • Бесплодие
      • Лечение бесплодия
      • Женское бесплодие
      • Лечение женского бесплодия
    • Сахарный диабет
    • Простуда
    • Геморрой
    • Гайморит
    • Герпес
    • Молочница
    • Цистит
    • Грипп
    • Ветрянка
    • Как бросить курить
    • Депрессия
  • Энциклопедия
    • Питание
      • Правильное питание
      • Полезные диеты
      • Практические рекомендации
      • Витамины
      • Макро- и микроэлементы
      • Аминокислоты
      • Жиры
      • Фрукты, ягоды, орехи
      • Овощи, грибы, бобовые
      • Крупы, макароны, хлеб
      • Травы и растения
    • Наш организм
      • Аборт
      • Похудение
        • Основы похудения
        • Диеты для похудения
      • Внутренние органы
      • Части тела
      • УЗИ
    • Инструменты
    • Новости и сюжеты
  • Статьи
    • Питание
      • Диеты
      • Вегетарианство и сыроедение
      • Правильное питание
      • Натуральные продукты
    • Образ жизни
      • Сон
      • Стрессы
      • Фитнес
      • Мышление
      • Духовность
    • Окружающая среда
      • Экология
      • Климат
      • Атмосфера
    • Профилактика
      • БАД
      • Закаливание
    • Наш организм
      • Анатомия
      • Физиология
      • Психология
    • Оздоровление
      • Болезни
      • Лечение
      • Лекарства
      • Аппараты
    • Медицина
      • Восточная
      • Народная
      • Западная
  • Врачи и клиники
    • Врачи
    • Косметические улучшения
    • Массаж
    • Оздоровление
    • Отдых
    • Профилактика
    • Психическое здоровье
    • Салоны
    • Спа
    • Спорт
    • Товары
    • Услуги
    • Уход за глазами
    • Уход за зубами
    • Фитнес
    • Холизм
  • Сообщество
    • Группы

www.nazdor.ru

основные симптомы, МРТ при аденоме и микроаденоме гипофиза

Чаще всего кровоизлияние в гипофиз появляется у пациентов с аденомами передней доли или метастазированием злокачественных опухолей в ткани гипофиза. Предрасполагающие факторы:

  • стремительный рост новообразований;
  • лечение препаратами для разжижения крови;
  • ушиб головы, сотрясение мозга, перелом костей черепа;
  • операция, лучевая терапия, диагностические исследования в гипофизарной зоне;
  • тяжелое инфекционное поражение мозга.

Более редкой причиной кровоизлияния бывают препараты для лечения аденомы (Парлодел), лекарственные диагностические тесты с ними. Возможно развитие патологии после родов. Одно из необычных проявлений– внезапное прекращение гормональной деятельности опухоли. Случаи сопровождаются спонтанным излечением болезни Иценко-Кушинга, акромегалии.

В каждом случае кровоизлияния возникает индивидуальная клиническая картина, которая определяется размером гематомы, аденомы и состоянием мозгового кровообращения в целом. Примерно четверть всех случаев не проявляется симптомами.

Увеличение аденомы гипофиза

При обширном кровоизлиянии признаки нарастают стремительно. У больного обнаруживают:

  • головная боль, преимущественно над глазами, в области лба «как резкий удар»;
  • тошнота, позывы на рвоту;
  • падение зрение;
  • опущение верхнего века;
  • выпадение полей зрения, неравномерно расширенные зрачки, косоглазие;
  • потеря обоняния;
  • светобоязнь;
  • боль при прикосновении к коже;
  • непереносимость громких звуков;
  • спазм мышц шеи (невозможно прижать подбородок к груди).
Признаки кровоизлияния в гипофиз

Отек головного мозга без экстренного лечения приводит к потере сознания, возможно развитие коматозного состояния. При сдавлении соседних мозговых артерий – паралич конечностей, нарушения речи, перекос лица.

Дополнительные признаки: падение АД, уровня сахара в крови, неутолимая жажда, обильное выделение мочи и обезвоживание (несахарный диабет).

Обширное кровоизлияние с переходом крови в ликворную (спинномозговую) жидкость сопровождается повышением внутричерепного давления, нарушениями движений, сознания, комой. Если кровь пропитывает ткани срединных мозговых структур, то появляются приступы судорог, эпилепсия, потеря сознания, утрата активных движений в конечностях.

ЦНС теряет контроль над работой сердца и легких, при поражении центра дыхания и сосудодвигательного наступает внезапная смерть. Если поврежден весь гипофиз, то прекращается поступление тропных гормонов в кровь. Развивается гипофизарная кома.

Диагностика состояния: необходима визуализация при помощи рентгенографии черепа, КТ или МРТ. Пациентам также показаны: анализ крови на содержание гормонов, общие анализы крови и мочи, биохимия крови с определением креатинина, калия и натрия, исследование спинномозговой жидкости.

Рентгенография черепа (аденома гипофиза)

При обнаружении гормональной недостаточности (пангипопитуитаризм) показано назначение заместительной терапии аналогами гормонов надпочечников, щитовидной железы, соматотропина. Ее проводят до стабилизации показателей артериального давления, содержания сахара и электролитов в крови.

Если у больного нарастают признаки отека мозговой ткани, внутричерепная гипертензия, падает зрение, имеется угроза для жизни, то экстренно проводится хирургическая декомпрессия (в височной кости создают трепанационное отверстие, в которое смещается часть мозговой ткани, для твердой мозговой оболочки создают карман, к ней подшивается лоскут). Для предупреждения нарастания давления внутри черепа и повторного отека в желудочек мозга устанавливают дренаж.

После операции повторяют весь комплекс диагностических исследований и поддерживают гормональный баланс при помощи Гидрокортизона, Эутирокса, половых гормонов. Контролируют сердечную деятельность, какое-то время пациент может быть на искусственной вентиляции легких.

Шансы на выздоровление достаточно высокие при небольшой, локальной гематоме.

Читайте подробнее в нашей статье о кровоизлиянии в гипофиз.

📌 Содержание статьи

Причины кровоизлияния в гипофиз

Чаще всего гипофизарное кровоизлияние появляется у пациентов с аденомами передней доли или метастазированием злокачественных опухолей в ткани гипофиза. Предрасполагающими факторами являются:

  • стремительный рост новообразований;
  • лечение препаратами для разжижения крови (Гепарин, Аспирин, Варфарин, Синкумар), особенно при высоком артериальном давлении;
  • ушиб головы, сотрясение мозга, перелом костей черепа;
  • операция, лучевая терапия, диагностические исследования в гипофизарной зоне;
  • тяжелое инфекционное поражение мозга.

Причину разрыва сосуда не всегда удается установить. Если у пациента обнаружена доброкачественная опухоль (аденома), то она провоцирует рост артерий и капилляров. Они ей необходимы для питания и роста, за счет этого усиливается местное кровообращение. Новые сосудистые сети гораздо менее прочные, чем обычные.

Достаточно умеренного повышения давления, сдавления растущей опухолью, резкого удара, чтобы их стенка была разрушена, а кровь попала в подпаутинное пространство.

Более редкой причиной кровоизлияния бывают препараты для лечения аденомы (Парлодел), лекарственные диагностические тесты с ними. Возможно развитие патологии после родов. Одно из необычных проявлений гипофизарной гематомы – это внезапное прекращение гормональной деятельности опухоли. Такие случаи сопровождаются спонтанным излечением болезни Иценко-Кушинга, акромегалии.

Симптоматика кровоизлияния при аденоме определяется не только гематомой, но и признаками сдавления тканей мозга, нервных волокон, артериальных и венозных сетей. Поэтому у пациентов обнаруживают очаговые неврологические нарушения, снижение зрения, изменения в работе дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Рекомендуем прочитать статью о рентгене гипофиза. Из нее вы узнаете о показаниях и противопоказаниях к рентгену турецкого седла, месте рентгенографии среди методов визуализации и результатах диагностики.

А здесь подробнее об аденоме гипофиза.

Основные симптомы кровоизлияния аденомы и микроаденомы

В каждом случае кровоизлияния возникает индивидуальная клиническая картина, которая определяется размером гематомы, аденомы и состоянием мозгового кровообращения в целом. Примерно четверть всех случаев не проявляется симптомами, а уровень выделяемых гипофизом гормонов не изменяется.

При обширном кровоизлиянии признаки нарастают стремительно. У больного обнаруживают такие нарушения:

  • головная боль, преимущественно над глазами, в области лба, пациенты описывают ее как резкий удар;
  • тошнота, позывы на рвоту;
  • падение зрение;
  • опущение верхнего века;
  • выпадение полей зрения, неравномерно расширенные зрачки, косоглазие;
  • потеря обоняния;
  • светобоязнь;
  • боль при прикосновении к коже;
  • непереносимость громких звуков;
  • спазм мышц шеи (невозможно прижать подбородок к груди).

Отек головного мозга без экстренного лечения приводит к потере сознания, возможно развитие коматозного состояния. При сдавлении соседних мозговых артерий клиническая картина дополняется признаками ишемического инсульта – паралич конечностей, нарушения речи, перекос лица.

Массивное кровотечение сопровождается недостаточностью секреции гормонов. У больных развивается гипопитуитаризм. Из-за дефицита адренокортикотропина, тиреотропина снижается активность надпочечных и щитовидной желез. Падает артериальное давление из-за уменьшенного сердечного выброса, опускается уровень сахара в крови.

Недостаток гонадотропных гормонов вызывает дисфункции яичников и яичек, а из-за нарушения образования вазопрессина возникает неутолимая жажда, обильное выделение мочи и обезвоживание (несахарный диабет).

Возможные осложнения

Обширное кровоизлияние с переходом крови в ликворную (спинномозговую) жидкость сопровождается повышением внутричерепного давления, нарушениями движений, сознания, комой.

Если кровь пропитывает ткани срединных мозговых структур, то появляются:

  • приступы судорог;
  • эпилепсия;
  • потеря сознания;
  • утрата активных движений в конечностях (парезы и параличи).

Центральная система теряет способность контроля за жизненно-важными функциями – работой сердца и легких. При поражении центра дыхания и сосудодвигательного наступает внезапная смерть.

Смотрите на видео об аденоме гипофиза:

Если поврежден весь гипофиз, то прекращается поступление тропных гормонов в кровь. Развивается гипофизарная кома, ее основные проявления:

  • резкое снижение веса тела;
  • нарушение выделения пота;
  • сморщенная, сухая и шелушащаяся кожа;
  • восковидный цвет кожных покровов с серым, землистым оттенком на лице, посинение пальцев, кончика носа, губ, ушей;
  • увеличение внутричерепного давления с нестерпимой головной болью;
  • падение зрения;
  • вялость, сонливость, прогрессирующее нарушение сознания;
  • снижение давления крови, замедление сердечного ритма;
  • прекращение движений гладкой мускулатуры пищеварительной системы;
  • обездвиженность;
  • низкая температура тела.
Симптомы кровоизлияния в мозг

МРТ и другие методы диагностики

Из-за общего тяжелого состояния пациента и отсутствия характерных признаков кровоизлияние в гипофиз не всегда распознается своевременно. Его принимают за инсульт, закупорку сонной артерии, менингит, разрыв аневризмы сосуда мозга. Для того, чтобы поставить диагноз необходима визуализация при помощи рентгенографии черепа, компьютерная томографии или магнитно-резонансной. Последняя методика признана наиболее информативной. Она позволяет обнаружить:

  • участки кровоизлияния;
  • зоны разрушения мозговой ткани их размеры;
  • небольшие опухоли (микроаденомы).
МРТ головного мозга

Пациентам также показаны:

  • анализ крови на содержание гормонов – фоллитропина, соматотропина, адренокортикотропного, тиреотропного, пролактина, кортизола, тироксина;
  • общие анализы крови и мочи, биохимия крови с определением креатинина, калия и натрия;
  • исследование спинномозговой жидкости.

Все лабораторные методы диагностики применяются в режиме мониторинга за состоянием больного. Его в обязательном порядке осматривает эндокринолог, нейрохирург, окулист и невропатолог. Они могут дополнить план обследования специфическими исследованиями.

Лечение кровоизлияния в гипофиз

При обнаружении гормональной недостаточности (пангипопитуитаризм) показано назначение заместительной терапии аналогами гормонов надпочечников, щитовидной железы, соматотропина. Ее проводят до стабилизации показателей артериального давления, содержания сахара и электролитов в крови.

Если у больного нарастают признаки отека мозговой ткани, внутричерепная гипертензия, падает зрение, имеется угроза для жизни, то экстренно проводится хирургическая декомпрессия. Для этого чаще в височной кости создают трепанационное отверстие, в которое смещается часть мозговой ткани. Для твердой мозговой оболочки создают карман, к ней подшивается лоскут.

Декомпрессионная трепанация черепа

Операция по удалению самой опухоли может происходить через носовые ходы или через кости черепа. Полученный материал направляют на исследование тканевого состава, очищают ткани от омертвевших масс и сгустков крови. Для предупреждения нарастания давления внутри черепа и повторного отека в желудочек мозга устанавливают дренаж.

После операции повторяют весь комплекс диагностических исследований и поддерживают гормональный баланс при помощи Гидрокортизона, Эутирокса, половых гормонов. Контролируют сердечную деятельность, какое-то время пациент может быть на искусственной вентиляции легких. Это необходимо, пока не восстановится работа дыхательного центра головного мозга после удаления аденомы.

Прогноз для больного и профилактика

Шансы на выздоровление достаточно высокие при небольшой, локальной гематоме. При этом важно сохранение нормальной продукции гипофизарных гормонов и своевременное удаление аденомы. У таких пациентов удается стабилизировать состояние и лабораторные показатели. Признаками, которые угрожают жизни, являются:

  • массивное кровоизлияние;
  • стремительный рост аденомы;
  • сдавление жизненно важных центров головного мозга;
  • длительное нахождение пациента без сознания, в коматозном состоянии.

Предупредить тяжелые нарушения функции гипофиза из-за кровоизлияния возможно при ежегодном посещении невропатолога и эндокринолога для профилактических осмотров. Эта рекомендация особенно важна для пациентов, которым на продолжительное время назначена терапия антикоагулянтами, перенесших травму черепа, лучевое лечение или операцию на головном мозге. Им также показано регулярное исследование гормонального фона и МРТ.

Рекомендуем прочитать статью о нарушении работы гипофиза. Из нее вы узнаете о причинах нарушения работы гипофиза, какие заболевания возникают при изменениях, симптомах у женщин и мужчин, а также о методах диагностики и лечения данной патологии.

А здесь подробнее о недостаточности гипофиза.

Кровоизлияние в гипофиз появляется чаще всего на фоне аденомы. Эта опухоль провоцирует рост незрелых сосудов. Проявления зависят от размеров гематомы. Встречаются как бессимптомные варианты, так и коматозное состояние с летальным исходом. Чаще всего внезапно возникает сильная головная боль, рвота, падает зрение.

Сдавление мозговой ткани вызывает признаки инсульта. Для диагностики необходима МРТ, анализы крови на гормоны гипофиза и органов-мишеней (надпочечников, щитовидной и половых желез). Обширное поражение и угроза отека мозга требуют экстренной операции. Гормональная недостаточность корректируется заместительной терапией.

Похожие статьи

  • Аденома гипофиза: основные причины появления...

    Точных причин, почему может появиться аденома гипофиза, не выявлено. Симптомы опухоли головного мозга отличаются у женщин и мужчин в зависимости от того гормона, который лидирует. Прогноз при небольших благоприятный.
  • Нарушение работы гипофиза: признаки, симптомы...

    Провоцировать нарушение работы гипофиза могут многие факторы. Признаки не всегда явные, а симптомы больше схожи на проблемы со стороны эндокринологии у мужчин и женщин. Лечение комплексное. Какие нарушения связаны с работой гипофиза?
  • Рак щитовидной железы: симптомы раннего...

    Хоть и не так часто, но встречается рак щитовидной железы, симптомы на начальной стадии чаще размыты. Отличаются признаки раннего медуллярного, папиллярного, фолликулярного. Прогноз у женщин и мужчин во многом зависит от вида и возраста.
  • Недостаточность гипофиза: тотальная, первичный...

    Преимущественно недостаточность гипофиза возникает у пожилых, но бывает врожденная или приобретенная у детей, послеродовая. Также выделяют тотальную, парциальную, первичную и вторичную. Диагностика синдрома гипопитуитарима включает анализ на гормоны, МРТ, КТ, рентген и прочие. Лечение - восстановление функции гормонами.
  • Эндемический зоб: основные причины, этиология...

    Одна из самых распространенных проблем со щитовидной железой - эндемический зоб. Этиология заболевания основана на недостатке йода и местности проживания, от степени прогрессирования меняются симптомы поражения. Причины диффузного зоба - она из форм проявления. Осложнения крайне тяжелые.

endokrinolog.online

Микроаденома гипофиза на МРТ - диагностика микроаденомы

Магниторезонансная томография в последнее время становится одним из основных методов диагностики различных заболеваний. С ее помощью можно наблюдать различные органы человеческого тела в разных проекциях и сечениях, что позволяет не только увидеть внешние изменения той или иной области, но и определить, что происходит внутри. Возможно и наблюдение течения процесса в динамике.

МРТ аденомы гипофиза Такие возможности МРТ позволяют не только диагностировать болезнь, но и разработать схему лечения и определить ее эффективность. Также очень большое значение имеет возможность выявления опухолей злокачественного и доброкачественного характера и определение их различий. Особенно актуально раннее выявление заболевания, что во многих случаях гарантирует благоприятный исход лечения.

Одной из особенностей микроаденомы гипофиза МРТ является возможность наблюдения внутренних процессов без оперативного вмешательства. Томограф представляет аппарат, работающий на базе воздействия магнитных полей на внутреннюю структуру организма на клеточном уровне. Величина индукции постоянного и переменного магнитных полей настолько безопасна для человека, что позволяет проводить исследования одного из наиболее сложных и чувствительных органов, – головного мозга.


МРТ гипофиза


Гипофиз – небольшая железа внутренней секреции, располагающаяся в зоне головного мозга в углублении так называемого турецкого седла. Эта железа, несмотря на свой небольшой размер вырабатывает очень много различных жизненно важных гормонов и контролирует большинство желез эндокринной системы. Перебои или изменения в работе гипофиза приводят ко многим серьезным заболеваниям, которые с трудом поддаются лечению. Среди них:
  • Гигантизм
  • Акромегалия
  • Неврологические расстройства
  • Нарушения сердечного ритма
  • Сахарный диабет
  • Остеопороз
  • Гипертония
  • Определенные психические расстройства

Как видно из перечня болезней – затрагиваются многие системы и органы человеческого тела, отличающиеся друг от друга функциями, строением и ролью в общем состоянии организма.

Иногда заболевания сопровождаются видимыми изменениями внешнего облика, например заболевание Иценко-Кушинга вызывает ожирение тела в области лица, живота и плеч, но сильное похудание конечностей. Но, чаще всего, внешние изменения не столь заметны. Поэтому МРТ гипофиза является наиболее информативным способом подтвердить или исключить роль этой железы в ухудшении состояния пациента.

гипофиз мозга человека

Микроаденома гипофиза


Микроаденома гипофиза МРТ устанавливается при ее размерах от 2 мм. Аденома – это доброкачественная опухоль, которая возникает при неконтролируемом росте клеток железы в одной из ее областей. Этот всплеск интенсивности роста клеток вызывается различными причинами, большинство из которых не определено до сих пор. Наиболее частыми считаются:
  1. Нарушения развития плода в период беременности
  2. Мозговыми инфекциями в детском и зрелом возрасте
  3. Травмами головы различной степени
  4. Приемом некоторых гормональных препаратов

Аденома приводит к усилению производства одного или нескольких видов гормонов или уменьшению выработки гормонов. Это вызывает нарушение в работе остальных эндокринных желез. Также могут наблюдаться изменения в психике и нарушения зрения, вызываемые давлением увеличенного гипофиза на близлежащие области головного мозга.

Увеличение и дислокация опухоли выявляется с помощью контрастного и бесконтрастного МРТ. Микроаденома гипофиза имеет размеры от 0,2 до 10 мм. Более развитые опухоли – до 30 мм в диаметре получили название макроаденомы, а более 30 мм – гигантские аденомы.

томограф для проведения МРТ на гипофизе Конечно, минимальные размеры микроаденомы в начальном периоде развития менее 0,2 мм, но микроаденома гипофиза на МРТ такого малого размера попросту не видна. Но определение существования аденомы с помощью томографа только первый этап исследования. Для определения характера опухоли необходимо провести анализ крови с целью определения содержания гормонов (гормональный статус).

В случае подозрения на злокачественный характер опухоли – образование аденокарциномы, применяется контрастная МРТ микроаденомы гипофиза. На изображении злокачественная опухоль отличается размытым контуром и неоднородной плотности структурой ткани.

Для лечения микроаденомы используются несколько методов, среди которых наиболее часто используется консервативный, но иногда показаны и лучевой или комбинированный методы. Выбор оптимальной тактики лечения производится после консультаций с нейрохирургами, близость гипофиза к важным отделам головного мозга требует очень тщательной обработки всех данных и учитывания возможных воздействий на центральную нервную систему.

Противопоказаний для проведения МРТ очень мало – это беременность или кормление грудью, наличие кардиостимулятора, сосудистых клипс или инсулиновой помпы, а также металлических имплантов, за исключением титановых. При показаниях к применению контрастирования, необходимо провести исследования на аллергические реакции.

infomrt.ru

Апоплексия в аденому гипофиза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническая медицина. 2017; 95(2) 177

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180_

Заметки и наблюдения из практики

© ТЕРЕЩЕНКО И.В., 2017

Удк 616.432-006.55-005.1-055.2-053.81

Терещенко и.В.

апоплексия в аденому гипофиза

ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России,614990, Пермь

Представлены 3 клинических наблюдения апоплексии в аденому гипофиза у молодых женщин (у 1 микроаденома, у 2 макроаденома). Проанализированы возможные факторы риска, клинические проявления и исход питуитарной апоплексии у наблюдаемых больных, допущенные врачебные диагностические ошибки.

Ключевые слова: апоплексия в аденому гипофиза; пролактинома; макроаденома гипофиза; микроаденома гипофиза; прогноз питуитарной апоплексии.

для цитирования: Терещенко И.В. Апоплексия в аденому гипофиза. Клин. мед. 2017; 95(2): 177—180. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180

для корреспонденции: Терещенко Ирина Владимировна — д-р мед. наук, проф. каф. эндокринологии и клинической фармакологии; e-mail: [email protected]

Tereshchenko I.V.

PITUITARY ADENOMA APOPLEXY

Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University, 614990 Perm, Russia

We present 3 cases ofpituitary adenoma apoplexy in young women (one microadenoma and two macroadenomas). The possible risk factors, clinical presentation and outcome of pituitary apoplexy are discussed. Diagnostic errors as regards pituitary adenoma apoplexy are analyzed.

K e y w o r d s: pituitary adenoma apoplexy; prolactinoma; pituitary microadenomas pituitary macroadenoma; prognosis of pituitary apoplexy.

For citation: Tereshchenko I.V. Pituitary adenoma apoplexy. Klin. med. 2017; 95(2): 177—180. DOI http7dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180

For correspondence: Irina V. Tereshchenko - MD, PhD, DSc, prof., Dpt. Endocrinology and Clinical Pharmacology; e-mail: [email protected]

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 02.04.16 Accepted 19.04.16

Описание клинических наблюдений апоплексии в аденому гипофиза имеет практическое значение, поскольку до настоящего времени недостаточно изучены причины этого осложнения, неизвестна симптоматика, которая указывала бы на возможность возникновения этого опасного для жизни осложнения. Кровоизлияние в аденому может быть одним из признаков манифестации заболевания [1] или может развиться при выполнении аденомэктомии [2]. Нет единой тактики оказания неотложной помощи таким больным [3, 4]. Требуется изучение отдаленного прогноза заболевания. Противоречивы данные, при каких аденомах гипофиза — гормонально-активных (пролактиномах) или гормонально-неактивных чаще возникает это осложнение [1]. Если раньше считали, что апоплексия характерна для макроаденом гипофиза, особенно для гигантских аденом, то широкое применение в диагностике магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза показало, что и микроаденомы нередко сопровождаются кровоизлиянием в опухоль [5]. Истинная частота этого осложнения неизвестна; по-видимому, оно встречается нередко, но не всегда распознается, причем диагностические ошибки также нередки [6, 7]. За последний год мы наблюдали 3 случая питуитарной апоплексии, о которых важно сообщить.

Приводим клинические наблюдения.

1. Больная К., 25 лет, заболела остро 2 октября 2015 г. После стоматологического вмешательства (экстракция зуба) приняла таблетку кетопрофена (ке-тонал), затем андипал, после чего возникли острая головная боль, головокружение, слабость. До 8 октября 2015 г. к врачу не обращалась. Головная боль прекратилась, но головокружение нарастало, так что больная не могла ходить без поддержки; госпитализирована в неврологическое отделение. Предварительный диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения. Из анамнеза выяснено, что пациентка росла и развивалась нормально, редко болела простудными заболеваниями. Родители здоровы. Училась хорошо. Окончила колледж. Работает бухгалтером. Месячные с 13 лет, были регулярными до 15 лет. Затем прекратились. Аменорея сохраняется в течение 10 лет. Замужем с 20 лет. Беременности не возникали. К гинекологу не обращалась, считала себя здоровой.

При осмотре рост 165 см, масса тела 61 кг, фенотип женский, оволосение развито по женскому типу, молочные железы без особенностей, выделений из сосков нет. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Неврологические знаки не выявлены. Проведено обследование.

МРТ головного мозга (8 октября 2015 г.): обычные размер и конфигурация боковых желудочков мозга; хи-азмальная область без особенностей; размер гипофиза 1,6 х 1,5 х 1,3 см, структура его неоднородная за счет наличия в аденогипофизе участка измененного сигнала размером 1,0 х 0,9 х 0,8 см — аденома с признаками кровоизлияния; субарахноидальное пространство не изменено; срединные структуры не смещены. Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено. Заключение: МРТ-признаки аденомы гипофиза с кровоизлиянием.

Цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи: петлеобразная извитость левой внутренней сонной артерии с нарушением локальной гемодинамики. Малый диаметр обеих позвоночных артерий.

Общий анализ крови: Нв 127 г/л, эр. 4,27 • 1012, тр. 187 • 109, л. 6,8 • 109, н. 57%, п. 1%, э. 2%, лимф. 35%, мон. 5%; СОЭ 10 мм/ч.

Общий анализ мочи без патологии.

Ориентировочное исследование системы гемостаза без патологии: МНО 1,07; ПТВ 16 с, активированное парциальное тромбопластиновое время 26 с. Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза 14 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 15 Ед/л, билирубин 15 мкмоль/л, мочевина 4,1 ммоль/л, креатинин 79 ммоль/л, глюкоза 5,9 ммоль/л.

Антитела к ВИЧ методом иммуноферментно-го анализа не обнаружены. Гормональные исследования: пролактин (ПРЛ) 705,54 нг/мл (норма 4,23— 26, 5 нг/мл), тиреотропный гормон 4,63 мЕд/л (норма 0,4—2 мЕд/л), лютеинизирующий гормон (ЛГ) 6,34 мЕд/мл (норма 2,39—6,6 мЕд/мл), фолликулостиму-лирующий гормон (ФСГ) 6,54 мЕд/мл (норма 3,03—8,08 мЕд/мл), отношение ЛГ/ФСГ < 1 (норма 1—2), соматотро -пин 1,18 нг/мл (норма 0,06—5,0 нг/мл), кортикотропин 19,6 пг/мл (норма 0—46 пг/мл), кортизол 14,1 мкг/дл (норма 2—25 мкг/дл).

Осмотр окулиста: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, сосуды извитые, артерии сужены, вены не изменены. Заключение: ангиопатия сетчатки.

Ультразвуковое исследование органов малого таза: тело матки отклонено кзади по оси таза, правильной формы, с четкими ровными контурами; размер 42 х 28 х 43 мм, миометрий однородной эхогенности, М-Эхо 3,1 мм. Эндометрий однородный, соответствует первой фазе менструального цикла. Шейка матки без особенностей. Размер правого яичника 31 х 16 х 14 мм, объем 3,4 мл, контур четкий, 3—4 фолликула диаметром 2—4 мм расположены диффузно. Эхогенность стромы и капсулы не изменена. Размер левого яичника 35 х 18 х 17 мм, объем 5,5 мл, контур четкий, 3—4 фолликула диаметром 2—4 мм расположены диффуз-но. Эхогенность стромы и капсулы не изменена. Трубы не визуализируются. Свободной жидкости в полости малого таза нет. Заключение: гипоплазия матки, уменьшение фолликулярного резерва яичников.

Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180

Clinical notes and case reports

Клинический диагноз: интраселлярная аденома гипофиза — пролактинома, осложненная апоплексией в опухоль; гиперпролактинемия; гиперпролактинемиче-ский гипогонадизм; нарушение менструальной функции: аменорея II; первичное бесплодие I; субклинический гипотиреоз.

Проведено лечение: пентоксифиллин 5 мл (100 мг) внутривенно капельно, винпоцетин 5 мл (25 мг) внутривенно капельно, феназепам по 1 таблетке (0,5 мг) на ночь. Отмечалась положительная динамика. Головокружение исчезло. Пациентка выписана из стационара и направлена к эндокринологу для продолжения лечения. Пациентке назначен каберголин по 0,5 мг на ночь 2 раза в неделю. Контроль содержания ПРЛ проведен через 1 мес лечения агонистами дофамина (81 нг/мл). Терапия каберголином продолжена в дозе 0,25 мг 2 раза в неделю. Пациентка лечение переносит хорошо, жалоб не предъявляет. Трудоспособность восстановлена.

Таким образом, особенность описанного наблюдения — многолетнее (более 10 лет) и малосимптомное (проявлялось аменореей и бесплодием) течение пролак-тиномы. Очевидно, рост опухоли был медленным, поскольку установлена ее интраселлярная локализация. В сущности апоплексия в опухоль помогла выявить пролактиному.

Как известно, к факторам риска питуитарных апо-плексий относят артериальную гипотензию, коагулопа-тии, травмы головы, лучевые воздействия, инфекции, тяжелые оперативные вмешательства, применение некоторых медикаментов, гормональных контрацептивов, беременность [1, 4, 7]. При аденомах гипофиза, как гормонально-активных, так и гормонально-неактивных, всегда имеется дисбаланс между кровоснабжением аденомы и высоким метаболическим спросом ткани опухоли [4]. По мнению многих авторов, при про-лактиноме отмечается наибольший риск питуитарной апоплексии [6]. У наблюдаемой пациентки стоматологическая операция, применение для анестезии лидока-ина с эпинефрином, андипала, врожденная аномалия сосудов (извитость левой внутренней сонной артерии с нарушением локальной гемодинамики и сужение обеих позвоночных артерий), очевидно, послужили причиной кровоизлияния в опухоль. Следует обратить особое внимание на уровень ПРЛ в крови, который в первые дни после наступления осложнения был выше нормы в 30 раз! Ясно, что некроз опухолевых пролак-тотрофов способствовал выходу в кровь синтезированного опухолью и депонированного в аденоме ПРЛ. Не случайно через 1 мес содержание ПРЛ в крови так резко уменьшилось (81 нг/мл). Здоровая ткань гипофиза у больной осталась сохранной, о чем свидетельствует нормальный уровень других тропных гормонов гипофиза. Питуитарную апоплексию относят к жизненно опасным осложнениям, заканчивающимся летально без экстренной нейрохирургической декомпрессии [1]. У наблюдаемой пациентки течение этого осложнения относительно благоприятное: не отмечено выражен-

Клиническая медицина. 2017; 95(2)

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180

Заметки и наблюдения из практики

ного увеличения объема образования из-за скопления крови и резкого повышения давления не только в полости турецкого седла, но не были сдавлены хиазма и другие соседние структуры мозга. Дозу каберголина в дальнейшем следует корректировать в соответствии с показателем пролактинемии. Повторная МРТ гипофиза и контроль тропных гормонов проведены в феврале 2016 г.: на месте апоплексии формируется киста.

2. Больная Р., 27 лет, в 2011 г. обследована по поводу опсоменореи. Проведена МРТ гипофиза и выявлена макроаденома. После этого в течение двух лет не обследовалась и не лечилась. В январе 2013 г. возникла первая беременность. Во время беременности стала беспокоить постоянная головная боль. Проведен МРТ-контроль гипофиза (сентябрь 2013 г.), установлена отрицательная динамика: увеличение размера опухоли. Врачом женской консультации назначен каберголин по 0,25 мг 2 раза в неделю. На фоне лечения через 2 нед появились острая головная боль, тошнота, боль в глазных яблоках, резкое ухудшение общего самочувствия. Повторена МРТ гипофиза: картина — интрасупрасел-лярной макроаденомы гипофиза с признаками острого кровоизлияния. Срок беременности к этому времени составлял 36 нед. Срочно выполнено оперативное родо-разрешение; кормление грудью запрещено. Гинекологи продолжили лечение достинексом, но в меньшей дозе: по 0,125 мг 2 раза в неделю. Впервые уровень ПРЛ проверен в ноябре 2013 г.: 0,43 нг/мл (норма 5—25 нг/мл). Уровень других тропных гормонов гипофиза в норме. Доза каберголина уменьшена до 1/8 таблетки в неделю. В дальнейшем наблюдалась в поликлинике. Постепенно самочувствие стало удовлетворительным, пациентка почувствовала себя здоровой. Нормализовалась менструальная функция. Самостоятельно прекратила прием каберголина летом 2014 г. МРТ гипофиза (сентябрь 2014 г.): гипофиз расположен обычно, — сагиттальный размер составляет 1,2 см, вертикальный — справа 0,5 см, слева 0,3 см, фронтальный — 1,2 см. В центральных отделах гипофиза определяется зона гиперинтенсивного по Т1 и гипоинтенсивного по Т2 сигнала размером 0,7 х 0,4 * 0,2 см (последствия кровоизлияния?). Определяется выраженная гипертрофия хиазмы шириной до 1,4 см, толщиной до 0,8 см, умеренно деформирующая воронку. Расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 0,1 см. После введения контрастного вещества патологического изменения интенсив -ности сигнала от вещества гипофиза не выявлено. Пациентка жалоб не предъявляет. Нормализовалась менструальная функция. Уровень тропных гормонов, в том числе ПРЛ (13,08 нг/мл), в норме, глазное дно и поля зрения в норме. По медицинским документам и результатам МРТ пациентка проконсультирована в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко проф. Б.А. Кадашевым: полная резорбция макроаденомы гипофиза после перенесенного кровоизлияния в опухоль. Наблюдение продолжается, отрицательной динамики нет.

В приведенном наблюдении фактором риска апоплексии в аденому гипофиза, несомненно, явилась беременность. Известно, что даже при физиологически протекающей беременности всегда нарушается кровоснабжение гипофиза: из-за избытка эстрогенов объем гипофиза увеличивается, повышается давление в полости турецкого седла. Следует подчеркнуть, что апоплексия в макроаденому привела к разрушению опухоли и выздоровлению. Сомнительно, что у этой больной была ПРЛ-секретирующая опухоль, поскольку в ранние сроки после апоплексии в аденому уровень ПРЛ был резко снижен. Очевидно, опухоль была гормонально-неактивной и лечение каберголином не требовалось.

3. Больная С., 27 лет. При планировании беременности выявлена макропролактинома и назначен каберголин по 0,125 мг 2 раза в неделю. Через 2 мес наступила беременность, каберголин отменен. Внезапно при сроке 8 нед появились резкая головная боль, тошнота и рвота, головокружение, нечеткость зрения. Такую симптоматику гинекологи отнесли к проявлениям раннего гестоза. Через 7—9 дней самочувствие улучшилось. Пациентка благополучно доносила беременность; роды нормальные. MРТ-контроль гипофиза после родов: аденома гипофиза не определяется. Имеется зона патологического сигнала аденогипофиза, вероятно, после кровоизлияния.

Таким образом, можно считать случайностью, что исход апоплексии аденомы гипофиза у этих молодых женщин оказался благополучным. Наблюдаемым пациенткам не потребовалась срочная нейрохирургическая декомпрессия. Тем не менее врачебные ошибки в диагностике и лечении аденом гипофиза и распознавании питуитарных апоплексий были допущены во всех представленных наблюдениях. Очевидно, многие врачи недостаточно осведомлены о проявлениях этого грозного осложнения аденом гипофиза. В первую очередь это касается специалистов-гинекологов: беременность следует отнести к главным факторам риска развития этого осложнения. Подобные опасения, касающиеся недостаточной осведомленности врачей об этом жизненно опасном осложнении, высказывают и другие авторы [1, 4, 7—10].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ranabir S., Baruah M.P. Pituitary apoplexy. Indian J. Endocrinol. Metab. 2011; 15(Suppl. 3): 188—96. doi: 10.4103/22308210.84862.

2. Азизян В.Н., Григорьев А.Ю., Иващенко О.В., Mолитвослово-ва Н.Н. Интраоперационное кровоизлияние в аденому гипофиза как причина ремиссии акромегалии. Эндокринная хирургия. 2011; (1): 39—44.

3. Kim J.P., Park B.J., Kim S.B., Lim Y.J. Pituitary apoplexy due to pituitary adenoma infarction. J. KoreanNeurosurg. Soc. 2008; 43(5): 246—9. doi: 10.3340/jkns.2008.43.5.246.

4. Oldfield E.H., Merrill M. J. Apoplexy of pituitary adenomas: the perfect storm. J. Neurosurg. 2015; 122(6):1444—9. doi: 10.3171/2014.10.JNS141720.

5. Randall B.R., Couldwell W.T. Apoplexy in pituitary microadenomas. Acta Neurochir. (Wien). 2010; 152 (10): 1737—40. doi: 10.1007/ s00701-010-0706-6.

6. Watt A., Pobereskin L., Vaidya B. Pituitary apoplexy within a macro-prolactinoma. Nature Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2008; 4: 635—41. doi:10.1038/ncpendmet0968.

7. Moller-Goede D.L., Brandle M., Landau K., Bernays R.L., Schmid C.Pituitary apoplexy: re-evaluation of risk factors for bleeding into pituitary adenomas and impact on outcome. Eur. J. Endocrinol. 2011; 164(1): 37—43. doi: 10.1530/EJE-10-0651.

8. Дедов И.И. Клиническая нейроэндокринология. М.; 2010: 109—37.

9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Иловайская И.А. и др. Гиперпролактинемия. Современные подходы и старые проблемы. Вестник репродуктивного здоровья. 2009; (2): 2—8.

10. Xiao D., Wang S., Huang Y, Zhao L., Wei L., Ding C. Clinical analysis of infarction in pituitary adenoma. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(5): 7477—86.

REFERENCES

1. Ranabir S., Baruah M.P. Pituitary apoplexy. Indian J. Endocri-nol. Metab. 2011; 15(Suppl. 3): 188—96. doi: 10.4103/22308210.84862.

2. Azizyan V.N., Grigor'ev A.Yu., Ivashchenko O.V., Molitvoslovova N.N. Intraoperative hemorrhage pituitary adenoma as the cause of re-

Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180

Clinical notes and case reports

mission of acromegaly. Endokrinaya khirurgiya. 2011; (1): 39—44. (in Russian).

3. Kim J.P., Park B.J., Kim S.B., Lim Y.J. Pituitary apoplexy due to pituitary adenoma infarction. J. Korean Neurosurg. Soc. 2008; 43(5): 246—9. doi: 10.3340/jkns.2008.43.5.246.

4. Oldfield E.H., Merrill M. J. Apoplexy of pituitary adenomas: the perfect storm. J. Neurosurg. 2015; 122(6):1444—9. doi: 10.3171/2014.10.JNS141720.

5. Randall B.R., Couldwell W.T. Apoplexy in pituitary microadenomas. Acta Neurochir. (Wien). 2010; 152 (10): 1737—40. doi: 10.1007/ s00701-010-0706-6.

6. Watt A., Pobereskin L., Vaidya B. Pituitary apoplexy within a mac-roprolactinoma. Nature Clтю Pract. Endocrinol. Metab. 2008; 4: 635—41. doi:10.1038/ncpendmet0968.

7. Moller-Goede D.L., Brandle M., Landau K., Bernays R.L., Schmid C.Pituitary apoplexy: re-evaluation of risk factors for bleeding into pituitary adenomas and impact on outcome. Eur. J. Endocrinol. 2011; 164(1): 37—43. doi: 10.1530/EJE-10-0651.

8. Dedov I.I. ClinicalNeyroendokrinologiya. Moscow; 2010: 109—37. (in Russian)

9. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Romantsova T.I., Rozhinskaya L.Y., Dzeranova L.K., Ilovaiskaya I.A. et al. Hyperprolactinemia. Modern approaches and old problems. Vestnik reproduktivnogo zdorov'ja. 2009; (2): 2—8. (in Russian).

10. Xiao D., Wang S., Huang Y, Zhao L., Wei L., Ding C. Clinical analysis of infarction in pituitary adenoma. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(5): 7477—86.

Поступила 02.04.16 Принята в печать 19.04.16

cyberleninka.ru


Смотрите также

© Copyright Tomo-tomo.ru
Карта сайта, XML.

Приём ведут профессора, доценты и ассистенты

кафедры лучевой диагностики и новых медицинских технологий

Института повышения квалификации ФМБА России