Мрт картина рака шейки матки

МРТ диагностика рака шейки матки

 

В женском организме могут развиться три уникальных вида рака, характерных только для прекрасного пола: рак яичников, рак шейки матки и рак матки. По статистике рак шейки матки - один из самых частых типов онкологических заболеваний женских половых органов. В России каждый год регистрируется 17 случаев на 100 тысяч женщин. Онкологи различают два типа этого злокачественного заболевания:

• высокодифференцированный - составляет 80 -90% всех случаев и является наиболее благоприятным. Возникает он, как правило, в более молодом возрасте на фоне длительной гиперпалазии эндометрия матки. Часто его провоцируют излишний вес, сахарный диабет, повышенное давление, курение и поздняя менопауза. Иногда появление рака шейки матки сопровождается и опухолью яичников.
• низкодифференцированный - составляет 20-10% всех случаев. К сожалению, он имеет менее благоприятный прогноз на излечение и возникает в более позднем возрасте на фоне атрофии эндометрия.

Боль во время полового акта, кровянистые выделения, ощущения объемного образования во влагалище - все это может быть ранними симптомами рака шейки матки. Самым важным фактором, повышающим риск заболеть этой онкологией, являются инфекционные заражения. Наряду с хламидиозом и герпесом наибольшую значимость имеет заражение папилломавирусом. Прогрессирование рака шейки матки в дальнейшем приводит к учащенному мочеиспусканию, болезненному кровотечению и изменению кратности и консистенции стула, отекам ног, болям в пояснице, тазу, спине. Но поздних стадиях рака при распространении метастазов возникают неспецифические симптомы типа: потеря веса, увеличение живота, боль в правом подреберье.

БЕСПЛАТНАЯ
КОНСУЛЬТАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

+7 (812) 209-00-79

Перезвоните мне

Рак матки

О предрасположенности к раку матки у женщины может говорить её талия. Существует связь между весом женщины и частотой развития онкологии матки. Жировые отложения вокруг талии женщины могут выделять вещества, которые вызывают развитие злокачественной опухоли матки. Кроме того, рак матки - это гормонально зависимая онкология. Чем выше концентрация эстрогена, особенно у женщин после менопаузы, тем выше вероятность развития рака матки.

На начальной стадии опухоль матки проходит бессимптомно. В большинстве случаев раковое новообразования обнаруживается в ходе осмотра у гинеколога или при ультразвуковом исследовании. На более поздней стадии заподозрить этот недуг женщина может по боли в области промежности, кровянистым выделениям из влагалища вне менструального цикла. Когда опухоль разрастается и распространяется на другие органы, к вышеперечисленным симптомам может добавиться учащенное мочеиспускание и проблемы со стулом.

МРТ диагностика рака шейки матки

Еще раз скажем, что базовым диагностическим методом патологий половых органов женщины является ультразвуковое исследование. Если в ходе ежегодного УЗИ обследования были выявлены аномалии, гинеколог направит женщину на дополнительную диагностику - МРТ матки, которое входит в комплексное обследование органов малого таза. При диагностике рака матки магнитно-резонансная томография помогает врачам обнаружить злокачественное новообразование, стадировать его и выявить дальнейшие рецидивы. Являясь высокоинфомативным видом обследования, МРТ показывает рак матки с очень высокой точностью. Особенно хорошо с помощью МР-сканирования можно оценить глубину инвазии и переход злокачественной опухоли на строму шейки матки. Точность определения глубины поражения раковой опухолью по средствам МРТ шейки матки составляет 71-91%. В малом тазу органы расположены достаточно плотно, и один воспаленный орган может влиять на деятельность других.

При раке матки на МРТ снимках прекрасно будет виден процесс выхода опухолевого процесса на серозную поверхность матки и многочисленные поражения лимфатических узлов малого таза и забрюшинного пространства. Еще МРТ органов малого таза может результативно показать рецидивы рака тела матки. В зависимости от степени злокачественности врачи по результатам МР-скрининга могут прогнозировать степень риска повторного возникновения опухоли. Наиболее часто рецидивы рака эндометрия отмечаются в течение первых 3 лет после окончания первичного лечения. Как правило, зонами поражения становятся влагалище и лимфатические узлы таза и забрюшинного пространства. По итогам МР-диагностики, УЗИ и морфологического исследования (биопсии) гинекологи и онкологи могут принять взвешенное решение о наиболее оптимальной тактике лечения опухоли.  

Трудности в диагностики рака эндометрия

Иногда такие образования в матке, как миомы, полипы, аденомиоз могут серьезным образом затруднять диагностику рака. Врачи за этими образованиями просто могут не увидеть зарождающихся очагов поражения. На фоне аденомиоза (прорастание эндометрии в соседние ткани) рентгенологам достаточно трудно диагностировать глубину поражения. Другая проблема связанна с метастазами. Есть ряд злокачественных опухолей, которые имеют свойства метастазировать в область матки, например рак желудка, кишечника и печени. Здесь перед диагностами стоит весьма сложная задача отличить метастазы от первичного онкологического образования.  
 

Как проходит процедура

Оценка состояния шейки матки проходи в рамках МРТ обследования органов малого таза у женщин, которое включает скрининг матки, яичников, влагалища, структуры прямой кишки, мочевой пузырь и части кишечника. Чтобы диагностика была максимально информативной, данное томографическое исследование нужно проводить на томографах мощностью 1,5 Тесла и выше. В большинстве случаев МРТ шейки матки проводится по направлению врача-гинеколога или онколога.

Это обследование требует предварительной подготовки пациента. Сначала человеку нужно устранить перистальтику кишечника, которая мешает визуализации органов малого таза. Для этого за 24 часа перед сеансом нужно исключить из рациона грубую клетчатку и продукты, вызывающие излишнее газообразование. Также нелишним будет принять активированный уголь в расчете 2 таблетки на каждые 10кг массы тела и препаратов для устранения газов. За 30 -40 минут до начала диагностики рекомендуется прием 1- 2 таблеток Но-шпа. Вечером накануне исследования следует сделать очистительную клизму или выпить слабительный чай при запорах. Последний прием пищи пациентки, собравшейся сделать МРТ матки, должен быть не позднее 4 часов до начала процедуры. Для получения хороших изображений всех органов и структур, а также для исключения неправильной оценки выявленных изменений, лучше всего проходить томографическое исследование в определенные дни 6 -12 день менструального цикла или во вторую фазу цикла.

МРТ матки не проводится в дни менструации, поэтому женщине нужно заранее подсчитать день цикла, на которое придется сканирование. Для максимально качественного описания с собой на диагностику нужно взять всю имеющуюся медицинскую документацию (послеоперационные выписки, данные УЗИ). И желательно иметь направление лечащего врача, где он четко укажет, какая область малого таза требует особого внимания. Сама процедура сканирования очень комфортна для обследуемого и занимает 20-30 минут. Единственное, что может напрягать, это шум работающей установки. Во время сеанса пациенту нужно просто лежать неподвижно и выполнять очень простые команды врача-рентгенолога. Почти во всех медицинских центрах СПб результаты томографии пациенты получают на руки в день самого обследования с четкими рекомендациями по дальнейшим шагам.  

Противопоказания

• наличие металлических конструкций в теле
• вшитые вводители ритма (кардиостимуляторы), стимуляторы спинного мозга
• вес пациента более 150 кг.

Где сделать МРТ шейки матки в СПб - адреса клиник

Если Вам нужна помощь в выбор диагностического центра и записи на МР-диагностику шейки матки, сотрудники информационной службы Городского центра записи будут рады проинформировать Вас об адресах и ценах МРТ центров в СПб, а также подсказать, где на сегодняшний день самая выгодная стоимость томографического исследования с учетом акций и скидок.

Метро: Не выбраноАвтовоАдмиралтейскаяАкадемическаяБалтийскаяБухарестскаяВасилеостровскаяВладимирскаяВолковскаяВыборгскаяГорьковскаяГостиный дворГражданский проспектДевяткиноДостоевскаяЕлизаровскаяЗвёзднаяЗвенигородскаяКировский заводКомендантский проспектКрестовский островКупчиноЛадожскаяЛенинский проспектЛеснаяЛиговский проспектЛомоносовскаяМаяковскаяМеждународнаяМосковскаяМосковские воротаНарвскаяНевский проспектНовочеркасскаяОбводный каналОбуховоОзеркиПарк ПобедыПарнасПетроградскаяПионерскаяПлощадь Александра НевскогоПлощадь ВосстанияПлощадь ЛенинаПлощадь МужестваПолитехническаяПриморскаяПролетарскаяПроспект БольшевиковПроспект ВетерановПроспект ПросвещенияПушкинскаяРыбацкоеСадоваяСенная площадьСпасскаяСпортивнаяСтарая ДеревняТехнологический институтУдельнаяУлица ДыбенкоФрунзенскаяЧёрная речкаЧернышевскаяЧкаловскаяЭлектросила

Исследование: Не выбраноМРТ головыМРТ позвоночникаМРТ суставовМРТ сосудовМРТ органов грудной клеткиМРТ органов брюшной полостиМРТ забрюшинного пространстваМРТ органов малого тазаМРТ кишечникаКТ головыКТ позвоночникаКТ сосудовКТ суставовКТ костейКТ органов грудной клеткиКТ органов брюшной полостиКТ мочевыделительной системыКТ органов малого таза

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 3

Свободных мест: Сегодня - 5, Завтра - 4

Свободных мест: Сегодня - 4, Завтра - 6

Свободных мест: Сегодня - 1, Завтра - 2

Свободных мест: Сегодня - 3, Завтра - 1

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 6

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 2

Свободных мест: Сегодня - 1, Завтра - 6

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 6

Свободных мест: Сегодня - 6, Завтра - 3

Свободных мест: Сегодня - 5, Завтра - 2

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 4

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 2

Свободных мест: Сегодня - 6, Завтра - 3

Свободных мест: Сегодня - 6, Завтра - 5

Свободных мест: Сегодня - 5, Завтра - 2

Свободных мест: Сегодня - 6, Завтра - 4

Свободных мест: Сегодня - 3, Завтра - 1

Свободных мест: Сегодня - 5, Завтра - 5

Свободных мест: Сегодня - 3, Завтра - 2

Свободных мест: Сегодня - 1, Завтра - 2

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 3

Свободных мест: Сегодня - 3, Завтра - 5

Свободных мест: Сегодня - 1, Завтра - 5

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 1

Свободных мест: Сегодня - 4, Завтра - 1

Свободных мест: Сегодня - 3, Завтра - 4

Свободных мест: Сегодня - 3, Завтра - 5

Свободных мест: Сегодня - 4, Завтра - 4

Свободных мест: Сегодня - 3, Завтра - 5

Свободных мест: Сегодня - 5, Завтра - 5

Свободных мест: Сегодня - 3, Завтра - 6

Свободных мест: Сегодня - 2, Завтра - 4

clinicamrt.spb.ru

Рак шейки матки > Клинические протоколы МЗ РК

Амброксол (Ambroxol)

Амикацин (Amikacin)

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Аминофиллин (Aminophylline)

Апрепитант (Aprepitant)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бевацизумаб (Bevacizumab)

Бромгексин (Bromhexine)

Винорелбин (Vinorelbine)

Гемцитабин (Gemcitabine)

Гепарин (Heparin)

Глицирризиновая кислота (Glycyrrhizinic acid)

Гранисетрон (Granisetron)

Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Доцетаксел (Docetaxel)

Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)

Железа (III) гидроксид полимальтозат (Ferric (III) hydroxide polymaltosate)

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)

Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)

Имипенем (Imipenem)

Инсулин человеческий (Insulin human)

Иринотекан (Irinotecan)

Ифосфамид (Ifosfamide)

Карбоплатин (Carboplatin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Ленограстим (Lenograstim)

Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)

Метронидазол (Metronidazole)

Митомицин (Mitomycin)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Нетупитант (Netupitant)

Оланзапин (Olanzapine)

Ондансетрон (Ondansetron)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Паклитаксел (Paclitaxel)

Палоносетрон (Palonosetron)

Парацетамол (Paracetamol)

Пеметрексед (Pemetreksed)

Преднизолон (Prednisolone)

Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)

Ролапитант (rolapitant)

Спиронолактон (Spironolactone)

Теофиллин (Theophylline)

Топотекан (Topotecan)

Тофизопам (Tofisopam)

Трамадол (Tramadol)

Трописетрон (Tropisetron)

Филграстим (Filgrastim)

Флуконазол (Fluconazole)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Фосапрепитант (Fosaprepitant)

Фторурацил (Fluorouracil)

Фуросемид (Furosemide)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Цисплатин (Cisplatin)

Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)

Эпоэтин бета (Epoetin Beta)

Эпоэтин тета (Epoetin theta)

Этамзилат (Etamsylate)

diseases.medelement.com

Рак шейки матки — Википедия

Рак ше́йки ма́тки — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.^[2]

Исследования вопроса заболеваемости раком шейки матки проводились ещё в XIX веке, и полученные результаты показывали связь активности половой жизни и частоты встречаемости рака. Современные исследования подтверждают эти данные, наблюдается связь между частотой смены половых партнёров и риском заболевания раком шейки матки.^[3] В России в 2002 году было зарегистрировано 12 285 случаев заболевания раком шейки матки.^[4] Данное заболевание наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (35—55 лет), в 20 % случаев обнаруживается в возрасте старше 65 лет, в молодом возрасте встречается относительно редко. Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки значительно превышает заболеваемость другими опухолями женской половой системы.^[4] В начале XXI века отмечается увеличение больных раком шейки матки на поздних стадиях: доля рака IV стадии, по разным данным, составляет 37,1 % — 47,3 %.^[2][5]

При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований.^[6]

• Тх — недостаточно данных для оценки опухоли.
• Т0 — первичная опухоль не определяется.
• Tis — карцинома преинвазивная. Стадия по FIGO 0
• Т1 — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки). Стадия по FIGO 1

• Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия по FIGO 1а

• Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 5,0 мм поверхности. Стадия по FIGO 1а 1
• Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности. Стадия по FIGO 1а 2

• T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2. Стадия по FIGO 1b

• T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения более 5,0 мм до 4,0 см в наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1
• T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по FIGO 1b1

• Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2

• T2a — Без инвазии в параметрий. Стадия по FIGO 2a
• T2b — С инвазией в параметрий. Стадия по FIGO 2b.

• Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3.

• Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a.
• T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.

• Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а.
• M1 — Отдалённые метастазы. Стадия по FIGO 4b.

FIGO – the International Federation of Gynecology and Obstetrics. 

В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относятся^[2][7]:

• Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
• Частая смена сексуальных партнёров (более 2—3 в год).
• Курение.
• Инфицирование вирусом папилломы человека.

В большинстве случаев фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65—75 % случаев возникновения рака шейки матки. Заражение вирусом папилломы человека происходит преимущественно половым путём, а барьерные средства контрацепции зачастую обладают недостаточной эффективностью в защите от инфицирования ВПЧ.^[7]

Несмотря на то, что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 % случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, и только если вирусу удаётся преодолеть иммунную защиту, развивается персистирующее течение заболевания, сопровождающееся изменениями в эпителии шейки матки.^[7]

Следует отметить, что исследования ВОЗ показали, что женщина, имевшая в течение жизни более 10 половых партнёров, имеет в 3 раза больший риск заболеть раком шейки матки. Также следует отметить, что у женщин, страдающих ВПЧ, их постоянные половые партнёры в 5 раз чаще, чем мужчины в прочей популяции, имели более 20 половых партнёров.^[7]

Злокачественные новообразования возникают в результате повреждения механизмов апоптоза. В случае рака шейки матки антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb. При персистирующей инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6. Белок, синтезируемый геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того, данный белок активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных образований. Следует отметить, что белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствие белка, синтезируемого геном Е7. Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в присутствии белка, синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин-зависимые киназы р21 и р26, что позволяет повреждённой клетке начать делиться. Таким образом мы видим, что вирус папилломы человека в результате своей жизнедеятельности повреждает противоопухолевую защиту клетки, значительно увеличивая риск развития злокачественных новообразований.^[7][8]

Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки.^[9]

• Патологические вагинальные кровотечения.
• Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.
• Изменения характера и длительности менструации.
• Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.
• Боль в области малого таза.
• Боль во время полового акта.

Все приведённые выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.

В связи со стёртостью клинических проявлений и отсутствием специфической клиники наиболее эффективным методом диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований.^[2]

Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на разных стадиях развития, является цитологическое исследование. Данные сравнительного анализа показывают, что оптимальным по эффективности и трудозатратам является обследование раз в 2—3 года. Ежегодные обследования увеличивают трудозатраты в 3 раза, а частота обнаружения новообразований возрастает только на 2 %. Следует отметить, что достаточно часто в поздней диагностике виноваты сами больные, когда они, при обнаружении у себя бессимптомно текущего рака шейки матки, своевременно не начинают лечение и обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, когда эффективность терапии во много раз ниже, чем на ранних этапах.^[2]

Основным методом диагностики является кольпоскопия, которая по мере необходимости расширяется различными дополнительными манипуляциями. Так, в случае скрининга проводится цитологическое исследование мазков отпечатков. Также шейка матки может обрабатываться уксусной кислотой для выявления плоских кондиллом, которые будут проявляется как пятна другого цвета, на поверхности нормальной шейки. В случае подозрения на наличие атипичных клеток проводится кольпоскопия с биопсией. Признаком предраковых состояний является обнаруживаемый при цитологическом обследовании пойкилоцитоз. Следует отметить, что предраковые состояния не всегда приводят к развитию злокачественных новообразований, но их наличие является плохим прогностическим признаком в отношении риска возникновения рака шейки матки.^[2]

Лечение рака шейки матки комплексное, оно может сочетать в себе хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию.^[10] Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения. Ряд исследований, проведённых в 1999—2000 годах, показал, что добавление химиотерапии значительно повышает эффективность лучевой терапии.^[11]

Комбинированное лечение показано во всех случаях наличия регионарного метастазирования.

Хирургическое лечение[править | править код]

При распространённых инвазивных формах рака шейки матки применяется расширенная гистероэктомия по методу Вертгейма—Мейгса, суть которой заключается в одномоментном иссечении тазовой клетчатки с заключёнными в ней лимфоузлами, удалении матки с придатками и не менее трети влагалищной трубки. В некоторых случаях производится экзентерация таза, но в настоящее время данный метод применяется относительно редко в связи с его высокой травматичностью для больной и эффективностью, незначительно превышающей гистероэктомию.^[10]

Лучевая терапия[править | править код]

Лучевая терапия является ведущим методом лечения рака шейки матки и зачастую, в сочетании с химиотерапией, единственно возможным на 3—4 стадии в связи с невозможностью хирургического вмешательства. Применяется дистанционная гамма-терапия. Разовая доза, подаваемая на область воздействия, составляет 2 грей. Как правило, дистанционная гамма терапия сочетается с внутриполостным облучением шейки матки.^[10]

Химиотерапия[править | править код]

В сочетании с лучевой терапией проводится полихимиотерапия несколькими цитостатическими препаратами. С одной стороны, эта терапия позволяет повысить эффективность лучевой терапии, добиться снижения дозы облучения и снизить шансы возникновения радиоиндуцированных опухолей. С другой стороны, сочетание химио- и лучевой терапии плохо переносится больными и приводит к усилению побочных эффектов. Ряд специалистов придерживаются мнения, что курсовая полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией малоэффективна и даже опасна.

Однако многие специалисты сходятся во мнении, что регионарная внутриартериальная химиотерапия цитостатиками желательна при проведении лучевой терапии, исследования показали повышение выживаемости больных, получавших подобное сочетание.^[10]

Считается доказанной эффективность введения на фоне проведения лучевой терапии препаратов платины (цисплатин).^[10]

Иммунотерапия[править | править код]

В настоящее время активно изучается вопрос сохранения иммунитета при лучевой и химиотерапии с целью обеспечения возможности организму задействовать и свои противоопухолевые механизмы. Считается, что относительно эффективным является введение интерферонов; относительно дозировки препаратов в научной среде идут активные дискуссии, и единого консенсусного мнения в настоящее время не существует.^[10]

Важную роль в профилактике рака шейки матки играет профилактика заражения вирусом папилломы человека. В настоящее время в России рекомендована вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции девочкам 13—15 лет. В некоторых странах прививают и мальчиков препубертатного возраста, с целью сократить циркуляцию вируса папилломы. Вакцинация проводится вакцинами Гардасил с интервалом 0-2-6 или Церварикс с интервалом 0-1-6.

Прогноз условно благоприятен и зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание. В России относительная пятилетняя выживаемость на ранних стадиях составляет около 92 %. Общая выживаемость, включающая и поздние стадии заболевания, составляет 72 %.^[4] По данным других источников, 5-летняя выживаемость при первой стадии составляет 78,1 %, при второй — 57 %, при третьей — 31 %, при четвёртой — 7,8 %.^[5]

1. ↑ ^{1 2} Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
2. ↑ ^{1 2 3 4 5 6}  (PDF) Новик, В. И. Эпидемиология рака шейки матки. Факторы риска скрининг (неопр.). «Практическая онкология». Т. 3, № 2 (2002). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 1 марта 2004 года.
3. ↑ Предрак и рак шейки матки (неопр.). ЦИР. Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 1 апреля 2012 года.
4. ↑ ^{1 2 3} www.medmax.ru Рак шейки матки, симптомы, лечение (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 11 июня 2009 года.
5. ↑ ^{1 2} Черкасский областной онкологический диспансер. Этиология и патогенез рака шейки матки. (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 4 июля 2009 года.
6. ↑ Рак шейки матки. Классификация
7. ↑ ^{1 2 3 4 5}  (PDF) Гурцевич, В. Э. Рак шейки матки: Причины, следствия, профилактика (неопр.) (недоступная ссылка). Журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». Т. 11, № 1 (2007). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 24 февраля 2015 года.
8. ↑ Хансон, К. П. Современные представление о канцерогенезе рака шейки матки. (неопр.). Журнал «Практическая онкология» том 3 № 3 (2002). Дата обращения 9 июня 2009. Архивировано 8 ноября 2005 года.
9. ↑ Симптомы рака шейки матки
10. ↑ ^{1 2 3 4 5 6}  (PDF) Максимов, С. Я. Комбинированное лечение рака шейки матки (неопр.). «Практическая онкология». Т. 3, № 3 (2002). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 8 ноября 2005 года.
11. ↑ ASCO 2001: рак яичников и шейки матки. Тюляндин С. А. Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

• Шайн А. А. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. — Медицинское информационное агентство, 2004. — 544 с.
• Ганцев Ш. X. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — Москва: Медицинское информационное агентство, 2006. — 488 с. — ISBN 5-89481-418-9.

ru.wikipedia.org

Страница не найдена - ГБУЗ МО МОНИИАГ

Внимание! Уважаемые пациентки, акция «Зеленый коридор» для пациенток гинекологического профиля (не беременные женщины) закончилась 29 февраля 2020 года!

Для беременных  и пациенток направляемых к врачу-репродуктологу МОНИИАГ акция «Зеленый коридор» продолжается!

Ознакомьтесь с условиями акции↓

 

Вниманию пациенток, направляемых к врачу-репродуктологу МОНИИАГ!

До 15 апреля 2020 г. при отсутствии технической возможности у врача по месту жительства в Московской области записать пациентку к врачу-репродуктологу на первичный прием в ГБУЗ МО «МОНИИАГ», пациентка может обратиться в Институт самостоятельно, без записи.

Обращаем Ваше внимание, что пациентка будет принята при следующих условиях:

1. Наличие Направления на прием к врачу-репродуктологу ГБУЗ МО «МОНИИАГ», выданного акушером-гинекологом по месту жительства.

2. Пациентка проживает в Московской области, и у нее оформлен полис ОМС в Московской области.

3. У пациентки на руках выписка из истории болезни или результаты обследования в объеме стандартов, утверждённых МЗ РФ для пациенток, направляемых к врачу-репродуктологу.

4. Прием пациенток, не записанных предварительно на прием к врачу-репродуктологу, осуществляется в порядке живой очереди, на время не явившейся на прием пациентки.

5. Время для обращения пациенток, приехавших без записи – с 9.00 до 15.00, с понедельника по пятницу, кроме последнего вторника месяца (санитарный день).

При первом обращении в МОНИИАГ необходимо обратиться по адресу: ул. Покровка, 22-а, к.4, здание Поликлинического отделения, регистратура ОМС, предварительно взяв талончик электронной очереди в инфомате, расположенном в холле, рядом с регистратурой.

Для оформления медицинской карты при себе нужно иметь следующие документы: паспорт, полис, копия полиса на отдельном листе, направление.

Обращаем Ваше внимание, что данная информация касается только ПЕРВИЧНЫХ приемов!

Повторные приемы к специалистам ГБУЗ МО «МОНИИАГ» осуществляются только по предварительной записи.

С правилами записи на повторный прием можно ознакомиться на сайте Института: http://moniiag.ru/kak-zapisatsya-na-priem-v-moniiag

Дополнительную информацию можно получить по телефону колл-центра Института: +7(495)011-00-42

---

Наступила беременность?

Мы Вас ждем!

— Вы беременны, у Вас есть направление в МОНИИАГ к акушеру, но не можете записаться на прием?

— наблюдаетесь у врача в другой клинике, но хотите услышать второе мнение?

— давно ищете «своего» акушера, настоящего профессионала?

— выбираете роддом в поисках самого лучшего?

 

Приезжайте к нам на консультацию!

Если Вы БЕРЕМЕННЫ, то к  нам можно приехать:

• Без направления
• Без записи

В любой рабочий день с 9.00 до 13.00 (кроме последнего вторника каждого месяца) Вы можете обратиться в поликлиническое отделение ГБУЗ  МО «МОНИИАГ»  к дежурному акушеру-гинекологу.

 

С началом родовой деятельности приезжайте к нам на роды!

Перед выездом  обязательно позвоните по телефону акушерского отделения: +7(495) 625-08-52 (круглосуточно), чтобы узнать о наличии мест в клинике.

При обращении в институт Вам понадобятся документы:

— паспорт гражданина Российской Федерации

— страховой медицинский полис гражданина Российской Федерации и его ксерокопия

— родовой сертификат (для беременных)

— обменная карта (диспансерная книжка) беременной

— медицинские документы с указанием заболевания, проведенных ранее обследований и лечения.

 

Обратите внимание!

* Первичный прием приехавших БЕЗ записи ведется дежурным акушером-гинекологом в порядке живой очереди.  Возможно ожидание перед приемом врача. Просим отнестись с пониманием к данной ситуации.

** На повторные приемы к специалистам  предварительная запись ОБЯЗАТЕЛЬНА.

*** На повторный прием Вас может записать врач во время первичного приема, или Вы можете это сделать, обратившись лично в регистратуру, или можно позвонить и записаться на повторный прием по телефону колл-центра Института  по телефону +7(495) 011-00-42.

Дополнительную информацию можно получить по телефону колл-центра Института: +7(495)011-00-42

moniiag.ru

Клиническая картина рака шейки матки

ТОП 10:

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 15Следующая ⇒ Клинические симптомы при начальных формах рака шейки матки отсутствуют. Появление симптоматики чаще всего наблюдается при запущенной форме заболевания: кровянистые выделения из половых путейразличной интенсивности имеют место в 55 – 60% случаев. Характерным для рака шейки матки являются контактные кровянистые выделения. белиотмечают 25 – 30% больных. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, сукровичными чаще со зловонным запахом. болевой синдромпоявляется у 10 – 12% пациенток. Он возникает при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, метастазировании в позвоночник. симптомы неблагополучия со стороны мочевого пузыря и прямой кишкипоявляются при запущенных стадиях заболевания. Возникают частые позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, а при прорастании слизистой органов в моче и кале определяется кровь. отеки нижних конечностейразвиваются при сдавлении опухолью венозных и лимфатических сосудов, идущих по боковой стенке таза. развитие уремии на фоне хронической почечной недостаточностивследствие прорастания опухолью устья мочеточников является одной из наиболее частых причин гибели пациенток при раке шейки матки. Следует отметить:в 6 – 16% случаев рак шейки матки может протекать вообще без каких-либо клинических проявлений. Лечение рака шейки матки Преинвазивная карцинома Наиболее оптимальный способ веденияпреинвазивной цервикальной карциномы – ножевая или лазерная конизация шейки матки. Применение данного метода лечения оправдано не только в репродуктивном возрасте, но и когда потребность в реализации генеративной функции утрачена. При отсутствии атипичных клеток по линии резекции и опухолевых эмболов в венозных и лимфатических сосудах эффективность данного метода лечения составляет 95 – 97% Далее за пациенткой необходимо проводить диспансерное наблюдениес кольпоскопией через 3 месяца и исследованием РАР – мазков 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет. В дальнейшем при отрицательных результатах – ежегодный скрининг Если пациентка не заслуживает доверия врача, операцией выбора является тотальная абдоминальная гистерэктомияI типа. Удаление яичников зависит от возраста пациентки и их состояния во время операции Стадия I А При инвазии в строму шейки матки менее 3 мм и диаметре опухолевого пятна менее 7 мм (микроинвазивная карцинома, стадия IA 1) в репродуктивном возрасте операцией выбора является конизация шейки матки (ножевая или лазерная) При инвазии более 3, но менее 5 мм и диаметре опухолевого пятна менее 7 мм ( стадия IA 2) вопрос об объеме лечения открыт. Тактика ведения зависит от возраста, реализации генеративной функции, а также от наличия опухолевых эмболов в венозных и лимфатических сосудах: В молодом возрасте, при отсутствии опухолевых эмболов допустимо применение органосохраняющей операции – конизации шейки матки При нежелании больной реализовать в последующем генеративную функцию, а также при наличии опухолевых эмболов в венозных и/или лимфатических сосудах операцией выбора является тотальная абдоминальная гистерэктомияI и II типов. Удаление яичников зависит от возраста пациентки и их состояния во время операции. Стадия I В Оптимальный способ лечения - комбинация лучевой терапии и гистерэктомии Гистерэктомия дополняется иссечением параметральной клетчатки и тазовых лимфоузлов – гистерэктомия III типа (операции Вертгейма, Мейгса) Вопрос о яичниках решается индивидуально, при сохранении их стараются фиксировать за пределами малого таза, чтобы снизить воздействие лучевой терапии При наличии экстрагенитальной патологии – сочетанная лучевая терапия В современной мировой литературе описаны органосохраняющие методики лечения I В1 стадии цервикальной карциномы. Применимы они у женщин детородного возраста, планирующих иметь, но не имеющих детей, и заключаются в широкой ножевой конизации шейки матки и иссечении тазовых лимфоузлов. Существует наблюдение, в котором молодая женщина, пролеченная таким способом, смогла забеременеть и родить ребенка Стадии IIA и IIB Комбинация лучевой терапии и хирургического лечения Для стадии IIA хирургическое лечение применимо молодым женщинам без тяжелой экстрагенитальной патологии (радикальная гистерэктомия III типа), остальным показана лучевая терапия В стадии IIB производится лапаротомия для оценки состояния парааортальных лимфоузлов; основной метод лечения сочетанная лучевая терапия Парааортальные лимфоузлы поражаются в 15% случаев стадии II , в тоже время на сегодня до конца не ясно, влияет ли проведение лучевой терапии в области этих узлов на выживаемость больных РШМ Стадии III А и III В Лечение производится только методом лучевой терапии Рекомендуется лапаротомия перед началом лучевой терапии для оценки состояния лимфоузлов Метастазы в парааортальные лимфоузлы встречаются в 35 – 50% случаев Стадия IV Дистанционная лучевая терапия – основной метод лечения В случае нахождения опухоли в пределах малого таза производится экзэнтерация – удаление внутренних гениталий, мочевого пузыря и/или прямой кишки Симптоматическое лечение Типы радикальных гистерэктомий I тип– экстрафасциальная гистерэктомия. Шейка матки удаляется по краю влагалища. Лобково-пузырно-шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней. Показания: аденокарцинома цервикального канала, микроинвазивная плоскоклеточная карцинома шейки матки. II тип– гистерэктомия с удалением запирательных, срединной группы наружных подвздошных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также верхней трети влагалища. III тип– классическая гистерэктомия Вертгейма – Мейгса. Отличается от II типа удалением параметриев, кардинальных и крестцово-маточных связок, верхней половины влагалища. Показаниями для этой операции являются IB и IIA стадии. Эта разновидность гистерэктомии связана с наиболее частым развитием атонии мочевого пузыря вследствие его денервации и образованием пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей. В то же время : Современные достижения радиологии позволяют все активней использовать лучевую терапию у пациенток, которым противопоказано оперативное вмешательство 5-летняя выживаемость больных при изолированном применении каждого из методов сопоставима и составляет 85% (таблица 6) Заслуживает внимания опыт США, когда право выбора метода лечения при цервикальной карциноме IB / IIA стадии предоставляется пациентке после консультации с лечащим врачом Таблица 6. Сравнительный анализ хирургического и лучевого методов лечения рака шейки матки IB / IIA стадий   Хирургический метод Лучевой метод 5-ти летняя выживаемость 85% 85% Осложнения Урологические свищи – 1-2% Стриктуры и свищи кишечника и мочевых путей – 1,4-5,3% Влагалище Укорачивается Фиброз и стеноз   Яичники Могут быть сохранены Разрушаются Осложнения от лечения Атония мочевого пузыря – 3% Радиационный фиброз кишечника и мочевого пузыря – 6-8% Контингент пациенток Пациентки моложе 65 лет, весом менее 85 кг, при отсутствии экстрагенитальной патологии Все пациентки Летальность 1% 1% эмболия легочной артерии при внутриполостной терапии Наиболее распространенные осложнения хирургического вмешательства: Во время операции Кровотечение Эмболия легочной артерии Ранние послеоперационные Раневая инфекция Расхождение швов Поздние послеоперационные Пузырные свищи Мочеточниковые свищи Лимфоцисты Атония мочевого пузыря Пиелонефрит Послеоперационная заболеваемость по некоторым данным может достигать 15%, но при улучшении техники операции снижается до 5%. Наиболее распространенные осложнения от лучевой терапии: Анорексия Тошнота Потеря веса Диарея Дизурия Цистит. В связи с применением современной техники облучения, позволяющей направить максимальную энергию в пораженную область, частоту этих осложнений удалось снизить с 8,2% до 1,5%. Наблюдение после лечения : Рецидив возникает в 50% случаев в течение 1 года, а в 80% - в течение 2 лет В течение 2 лет каждые 3 месяца и в следующие 3 года каждые 6 месяцев необходимо проводить обследование, включающее бимануальное исследование и оценку лимфоузлов, в том числе и надключичных При каждом плановом осмотре необходимо провести цитологическое исследование шейки/влагалища, так как у 70% женщин с рецидивами в области малого таза оно даёт положительный результат Ежегодно с целью диагностики метастазов в легкие следует проводить рентгенологическое исследование грудной клетки Компьютерная томография брюшной полости и таза с применением внутривенного контраста показана при наличии пальпируемых масс в области малого таза и подозрении на блокаду мочеточников Для подтверждения рецидива заболевания возможна пункционная биопсия под контролем зрения Рецидив заболевания Обнаружение опухоли более чем через 6 месяцев от начала лечения. Центральный (в малом тазу) Нецентральный (вне малого таза) При выявлении рецидива необходимо произвести: Пересмотр стадии заболевания Разностороннюю биопсию лимфоузлов Возможно проведение лапаротомии при центральном рецидиве При центральномрецидиве производится тазовая экзэнтерация. При нецентральномрецидиве основным методом лечения является химиотерапия. Наиболее популярна методика монохимиотерапии цисплатином в дозировке от 50 мг/м 2 до 100 мг/м 2 . Существуют также схемы полихимиотерапии: винкристин + метотрексат; изофосфамид + цисплатин. Средняя продолжительность жизнипри рецидиве рака шейки матки невысока и составляет 4 – 8 месяцев. 

infopedia.su

Рак шейки матки - диагностика и лечение в центре онкологии ЕМС

Рак шейки матки — злокачественная опухоль шейки матки. Чаще выявляется у молодых женщин 30-45 лет, хотя в последние годы отмечаются случаи рака шейки и у женщин до 30 лет.

Рак шейки – один из  немногих видов рака, который развивается постепенно и является наиболее предотвратимым. Основным фактором риска является инфекция папиломавирусами (ВПЧ) высокого риска. Предотвратить ее попадание в организм способна только вакцинация. Если вирус все же попал в организм и вызвал предраковое состояние (дисплазию), есть еще один шанс не допустить рак шейки – выявить процесс на предраковой стадии и справиться с ним локально. Именно поэтому так важны регулярные осмотры гинекологом.

Стадии рака шейки матки

1 стадия: заболевание определяется только в самой шейке матки. Оно может быть микроскопическим (выявляют при биопсии шейки, когда РАР тест указывает на проблему) или видимым невооруженным глазом (стадии IB1, IB2 и IB3). При обнаружении рака на первой стадии возможно проведение хирургического, а в отдельных случаях и органосохраняющего лечения – конизации, простой или радикальной трахилэктомии. Такое лечение сохраняет для женщины возможность забеременеть и выносить ребенка в будущем.

2 и 3 стадии: заболевание распространилось на соседние органы таза или лимфатические узлы. Для точной оценки распространенности процесса (то есть определения стадии) используют высокоточные методики – МРТ с контрастом, ПЭТ КТ, удаление или биопсию пораженных лимфоузлов.

4 стадия: заболевание вышло за пределы таза. В таких случаях применяются химиотерапия, лучевая терапия, терапия таргетными препаратами

Диагностика рака шейки матки

Если регулярные осмотры с выполнением РАР тестов (мазков шейки на цитологию) выявили патологию, то диагноз обязательно должен быть установлен по биопсии, то есть гистологически.

Биопсию обычно проводят с помощью увеличительной установки – кольпоскопа, когда шейка под увеличением осматривается врачом. Так врач находит наиболее подозрительный участок, из которого и берет биопсию. В таких случаях речь обычно идет о самых ранних стадиях заболевания. Для уточнения диагноза выполняют диагностическую манипуляцию – конизацию шейки, иногда МРТ таза. Иногда врач видит заболевание при осмотре невооруженным глазом. Тогда диагноз подтверждается по биопсии опухоли, а после этого проводится оценка распространенности опухоли с помощью МРТ таза с контрастом и ПЭТ КТ. Очень важно, чтобы оба этих исследования были выполнены по строго определённым протоколам. 

Лечение рака шейки матки

Нередко лечение онкогинекологической патологии может оказывать негативное воздействие на репродуктивную систему женщины. Поэтому до начала терапии мы советуем проконсультироваться со специалистами Центра сохранения репродуктивной функции у онкологических пациентов – онкогинекологов и репродуктологов ЕМС.В зависимости от вида рака они подберут абсолютно безопасный и наиболее эффективный метод сохранения репродуктивного здоровья и разработают уникальную программу с возможностью ее реализации в самые кратчайшие сроки (часы-дни) без отсрочек в лечении.

Микроскопические (ранние) опухоли шейки матки иногда могут быть полностью излечены при помощи ножевой конизации – операции по воздействие будет оказываться напрямую на репродуктивную систему женщины. удалению небольшого конического фрагмента шейки матки. Если в краях этого фрагмента нет атипичных клеток (по данным гистологии), в отдельных случаях достаточно будет только послеоперационного наблюдения. В других случаях проводят удаление шейки с маткой и маточными трубами, а если женщина хочет сохранить репродуктивную функцию, то возможно проведения органосохраняющей операции – трахилэктомии.

Если опухоль шейки видна глазом, то стандартом лечения является операция Вертгейма. При такой операции шейка, матка и маточные трубы удаляются вместе с окружающими тканями и лимфоузлами, но и в этих случаях есть возможно проведение органосохраняющего лечения. При опухолях меньше 2 сантиметров онкологически безопасно проведение радикальной трахилэктомии – удаляется только шейка с окружающими тканями и лимфоузлами. Матка потом соединяется непосредсвенно с влагалищем. На нижнюю часть матки надевается специальный шов – церкляж. Так, несмотря на отсутствие шейки, в будущем женщина сможет забеременеть, а доносить малыша до поздних сроках поможет церкляж.

В случаях когда опухоль от 2 до 4 см и женщина просит сохранить репродуктивную функцию, иногда уместно проведение «подготовительной» (неоадьювантной) химиотерапии. Она уменьшает опухоль до размеров менее 2 см. Затем проводится радикальная трахилэктомия.

В случае радикально проведенной операции по результатам гистологии иногда требуется проведение «профилактической» лучевой терапии. Ее цель – дополнительно снизить вероятность рецидива. Когда она проводится на современных радиохирургических установках, как в ЕМС, побочные эффекты такого лечения практические нулевые, а прогноз значительно улучшается.

При раке шейки матки могут быть выполнены как оперативные вмешательства влагалищными доступами, так и полостные и роботические операции. Решение о доступе онкогинеколог обсуждает с пациентом каждый раз индивидуально, так как есть много факторов, которые нужно учитывать для достижения лучшего результата.

При 2-3 стадиях золотым стандартом является химиолучевая терапия, которая в ЕМС проводится с применением фокусированной радиохирургической установки. После окончания химиолучевой терапии операция в большинстве случаев не требуется. При стадии 2В, например, вероятность полного излечения при правильно проведенном химиолучевом лечении равняется примерно 75%. Даже при таких стадиях обычно удается спасти функцию яичников. Перед началом лучевой терапии при помощи лапароскопической операции яичники выводятся выше зоны будущего облучения и обычно сохраняют свою функцию: как гормональную, так и функцию образования фолликулов с яйцеклетками. Такая операция называется транспозиция яичников.

Преимущества лечения в EMC

• Проводим органосохраняющее лечение при доброкачественных, пограничных и некоторых злокачественных гинекологических заболеваниях.

• Сохраняем репродуктивную функцию у молодых онкологических пациентов.

• Принимаем решения по поводу лечения сложных онкогинекологических пациентов на консилиумах с участием международных экспертов.

• Проводим предоперационное обследование в максимально короткие сроки на базе одного медицинского центра.

• Беременность ведут опытные акушеры-гинекологи, которые выполняют УЗИ на всех сроках беременности.

• Наличие в рамках одного отделения как акушеров-гинекологов общего профиля, так и всех узких специалистов — урогинекологов, онкогинекологов, репродуктологов и эндоскопических хирургов.

• Тесное сотрудничество с маммологами, возможность совместных консультаций.

• Госпитализация по системе fast track — максимально быстрая реабилитация пациентов после операций, минимальные сроки пребывания в стационаре.

www.emcmos.ru

---

Смотрите также

• 
  Мрт шейного отдела грыжи
• 
  Спиральная томография головного мозга
• 
  Транзиторная ишемическая атака на мрт
• 
  Мрт черноземье волжский
• 
  Байдукова 63 больница мрт как доехать карта
• 
  Где в днепре можно сделать мрт
• 
  Обследование прямой кишки через мрт малого таза
• 
  Мрт органов малого таза у женщин
• 
  Мрт спинного мозга и шейного отдела позвоночника
• 
  Шум в ухе какое мрт делать
• 
  Виллонодулярный синовит коленного сустава мрт