Расположение

Москва, ул.Гамалеи, д.15

м. Щукинская, авт/марш. №100 и №681
до ост. "Клиническая больница №86"

Пристройка к поликлинике 1 этаж
Отделение лучевой диагностики

Эл. почта:
[email protected]

 
  • Под контролем
    Под контролем

    Федерального
    медико-биологического
    агентства
  • Профессиональные снимки
    Профессиональные снимки

    на современном томографе
  • Удобное расположение
    Удобное расположение

    рядом с метро Щукинская
  • МРТ коленного сустава 4000 руб
    МРТ коленного сустава 4500 руб.
  • Предварительная запись
    Предварительная запись,
    что исключает ожидание в очереди
  • Возможность получения заключения на CD
    Возможность получения
    результатов на CD

Записаться
на приём

+7 (495) 942-38-23 (МРТ коленного сустава, денситометрия)

+7 (903) 545-45-60 (МРТ остальных зон)

+7 (903) 545-45-65 (КТ)

С 9.00 до 15.00

По рабочим дням

 


 

Мрт при опухоли мочевого пузыря


Диагностика рака мочевого пузыря

Утверждения скептиков о том, что онкоопухоли не поддаются излечению, в корне неверны. Рак мочевого пузыря, а также злокачественные изменения в других органах, выявленные на ранних стадиях, поддаются излечению. Но оно возможно только лишь тогда, когда зародившаяся на стенках мочевого пузыря аномальная структура не дала роста в регионарные лимфоузлы и не разнеслась с током лимфы или крови в отдалённые органы. Чтобы выявить начинающуюся проблему и определить её величину, необходимы ранние диагностические исследования.

Онкоопухоли – одна из самых частых причин, провоцирующих ранний летальный исход.  Исходя из статистических данных, онкология ежегодно уносит порядка 8 млн. людей во всем мире, так как на сегодняшний день достаточно эффективных протоколов лечения, избавляющих человека от новообразований, достигших поздних стадий своего развития, просто-напросто не существует. Исходя из этого, для снижения рисков преждевременной смерти необходима ранняя диагностика рака мочевого пузыря. Но тут опять возникает проблема, связанная с отсутствием на начальных этапах развития какой-либо специфической симптоматики, указывающей на развитие болезни.

Диагностирование злокачественной опухоли

Кровь в моче и боли при раке мочевого пузыря появляются только на поздних стадиях, когда радикальная операция невозможна, а лучевая терапия и химиотерапия применяются исключительно как паллиативные мероприятия, приносящие заметное облегчение, но не способные продлить жизнь. Ведущие онкологи рекомендуют для того, чтобы исключить постоянные страхи перед развитием раковых новообразований, взять под контроль состояние своего здоровья и отмечать любые негативные изменения самочувствия. Это позволит своевременно заподозрить развитие опасной болезни и предпринять экстренные меры для его купирования.

Основаниями для внепланового осмотра врача должны послужить следующие универсальные для многих недугов признаки:

  1. Беспричинно повышенная температура. Насторожить должен тот фактор, что в отсутствии симптоматики какого-либо инфекционного или воспалительного заболевания температура тела постоянно держится на субфебрильном уровне. Появление такого признака на фоне развития злокачественной опухоли обуславливается способностью аномальных клеток оказывать угнетающее влияние на иммунную систему.
  2. Постоянная необоснованная усталость. Опухолевые структуры способны с самого начала своего появления выделять в кровоток большое количество токсинов, которые и провоцируют ухудшение самочувствия, выражающегося в слабости и вялости.
  3. Бледность кожных покровов. Её также вызывают попавшие в кровь токсические вещества, нарушающие естественный метаболизм (естественный обмен веществ) организма.
  4. Резкое снижение веса. Оно также связано с нарушением под воздействием онкологических патологий обменных процессов.

В случае, если появились такие негативные признаки, особенно несколько из них одновременно, следует обязательно записаться на приём к специалисту. Только при помощи ранней и правильно проведённой диагностики выявляется любая онкологическая патология мочевого пузыря – аденокарцинома, карцинома или переходноклеточный рак. Это позволит специалисту подобрать в каждом конкретном случае адекватный протокол лечения, способный полностью избавить человека от опухоли или продлить его жизнь на максимально долгий при этом заболевании срок.

Важно! Рак мочевого пузыря у мужчин возникает в несколько раз чаще, чем у женщин, поэтому именно представителям сильного пола, особенно находящимся в группе риска по развитию этой патологии, онкологи рекомендуют внимательнее относиться к своему здоровью. Для них важно не игнорировать плановые врачебные осмотры, позволяющие своевременно обнаружить недуг.

Ранняя диагностика рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря чаще всего обнаруживается случайно, при проведении диагностических исследований на выявление какого-либо другого заболевания, или прохождении человеком планового медицинского обследования. Связано это с нежеланием многих людей «ходить по врачам» при появлении универсальной для многих недугов симптоматики. Многие из нас предпочитают в этом случае лечиться бабушкиными методами. Именно поэтому первое подозрение на развивающийся у пациента рак мочевого пузыря появляется у врачей в том случае, когда в результатах взятой для анализа крови обнаруживаются онкомаркеры.

Как для лечащих врачей, так и для самих пациентов, очень важен с практической точки зрения тот фактор, что онкомаркеры рака мочевого пузыря, антигены UBC, позволяют выявлять онкоопухоль в самом начале развития, на 0 стадии, считающейся предраком. Когда в моче проходящего плановое обследование человека обнаруживаются эти вещества, у врача появляются обоснованные подозрения, позволяющие предположить развитие в мочевом пузыре злокачественного новообразования. Это даёт основание для назначения специального исследования, способного с наибольшей точностью подтвердить онкологию этого органа.

Первая диагностика рака мочевого пузыря – это цистоскопия. Она признается специалистами важнейшим методом обследования, позволяющим обнаружить рак мочевого пузыря на самой ранней стадии.

Проводят исследование следующим образом:

  • в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводится эндоскоп;
  • специалист проводит пошаговый визуальный осмотр внутренней поверхности органа;
  • с подозрительных участков берётся биопсийный материал;
  • проводится гистологическое исследование клеток под микроскопом.

Результаты, которые дают такие анализы при раке мочевого пузыря, приводят специалиста к определённым выводам, касающимся не только наличия в мочевом пузыре онкоопухоли, но и степени её распространения и прорастания в стенку органа.

Дифференциальная диагностика

Хотя цистоскопия и является достаточно информативным методом исследования, она всё-таки не может стопроцентно утверждать, что в мочевом пузыре человека появилась онкоопухоль. Не может об этом с точностью свидетельствовать и такой первый симптом рака мочевого пузыря, как кровь в моче. Эти клинические и эндоскопические проявления нередко сопровождают и другие заболевания мочеполовой системы. Именно поэтому, при появлении подозрений на онкологический характер патологии, лечащий врач в обязательном порядке назначит специализированное исследование.

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря позволяет исключить из списка следующие сходные по симптоматике заболевания:

  • сифилитические грануляции в мочевом пузыре, имеющие опухолеподобную структуру;
  • хронический цистит геморрагического типа;
  • обычные и туберкулезные язвы;
  • узелковый периартериит мочевого пузыря;
  • эндометриоз.

Обычно для установления дифференциального диагноза необходимо проведение всестороннего обследования пациента. Самое большое значение в диагностических мероприятиях отводится биопсии, которая позволяет специалистам выявить наличие в подозрительных структурах мутировавших клеток.

Лабораторная диагностика рака мочевого пузыря

Для подтверждения патологического состояния, спровоцированного озлокачествлением клеточных структур, применяется достаточно обширный комплекс исследований. Его назначают в том случае, когда появляются первичные клинические или эндоскопические симптомы рака мочевого пузыря. В первую очередь проводятся лабораторные исследования.

Из широкого их арсенала онкологи отдают предпочтение следующим методам, имеющим при этом заболевании определяющее значение:

  1. Анализ крови. В процессе выявления рака мочевого пузыря применяются 2 вида этого исследования – биохимический и общий развернутый. Результаты, которые показывает взятая для анализа кровь при раке мочевого пузыря, дают специалисту возможность увидеть некоторые изменения в её составе, свидетельствующие о возможной онкологии. Они касаются количественных и качественных нарушений в численности и структуре кровяных телец.
  2. Анализ мочи при раке мочевого пузыря. Он считается основным, так как позволяет выявить наличие в мочеполовой системе онкологических проблем. Облегчает раннюю диагностику рака мочевого пузыря UBC тест на рак мочевого пузыря. Его суть заключается в определении специалистом количественного состава находящихся в моче цитокератинов 18 и 8, выделяемых аномальными клетками. Эта смесь растворимых фрагментов эпителиальных клеток и представляет собой антиген рака мочевого пузыря.

В связи с тем, что тест на онкомаркеры имеет высокую чувствительность, его применяют как для раннего выявления патологического состояния, так и для обнаружения запуска вторичного злокачественного процесса. Положительные результаты, которые дают анализы при раке мочевого пузыря, являются основанием для назначения инструментальных исследований.

Важно! При прохождении диагностики по выявления рака мочевого пузыря следует помнить, что концентрация онкомаркеров может незначительно повышаться при некоторых воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях, а также определённых физиологических состояниях. Поэтому специалисты рекомендуют не впадать сразу в панику, а пройти дополнительные диагностические исследования. Только совокупность всех результатов диагностики является неоспоримым поводом для подтверждения диагноза.

УЗИ

Наиболее информативная диагностика рака мочевого пузыря с помощью ультразвукового исследования возможна только тогда, когда размеры опухолевой структуры превышают 5 мм

В других случаях достоверность полученных с помощью УЗИ данных ставится под сомнение и требует дополнительных уточняющих методов исследования:

  1. Ложноположительный результат может обуславливаться трабекулярным (неровным, состоящим из переплетённых между собой, увеличенных в размерах мышечных волокон) строением стенок. Также его могут спровоцировать присутствующие на внутренней поверхности органа дивертикулы и изменения его эпителия, возникшие вследствие перенесённых на мочевом пузыре оперативных вмешательств.
  2. Ложноотрицательный возможен в случае, когда злокачественное новообразование имеет плоское строение и маленькие размеры.

Когда у специалиста появляются сомнения в результатах ультразвукового исследования, его дополняют внутриполостными методами. Трансректальное, трансуретральное или трансвагинальное УЗИ при раке мочевого пузыря являются наиболее информативными способами диагностики. С их помощью достаточно легко выявляются и поражения злокачественным процессом регионарных лимфоузлов.

КТ, МРТ

Магнитно-резонансная и компьютерная томография являются практически полностью сходными между сбой методами исследования. Основное их отличие заключается в принципе работы томографа. Данные разновидности диагностики, достаточно часто используемые при раке мочевого пузыря, имеют следующие преимущества.

  1. Результаты КТ и МРТ — высокоточные снимки, позволяющие обнаружить даже самые маленькие, не превышающие в размерах 1 мм, патологические образования на стенках органа.
  2. Возможно, определить степень разрастания опухолевой структуры, а значит стадию её развития.
  3. Минимальное время проведения такого рода обследований.
  4. Отсутствие возможности травмирования мягких тканей.
  5. Не требуется специальная предварительная подготовка.

Стоит отметить, что мрт при раке мочевого пузыря имеет перед компьютерной томографией небольшое преимущество – для проведения исследования применяют магнитное поле, которое полностью безопасно для человека, так как не даёт даже самого минимального излучения. Оценка необходимости проведения этих диагностических исследований, а также выбор наиболее подходящего в каждом конкретном случае метода, является прерогативой специалиста. Только врач способен взвесить все «за» и «против», наблюдающиеся со стороны общего состояния онкобольного.

ПЭТ

Позитронно-эмиссионная томография является достаточно информативным исследованием.

Оно имеет очень широкие показания при выявлении раковых новообразований в мочевом пузыре:

  • возможность выявить рак мочевого пузыря на самых ранних, 0 или 1, стадиях развития онкологического процесса. Это даёт возможность обезопасить от преждевременной смерти пациентов из группы риска, имеющих в анамнезе предраковые заболевания;
  • точная оценка степени распространения опухолевых структур в тканях органа мочеиспускания;
  • обнаружение метастазов в регионарных лимфоузлах, костных структурах и близлежащих или отдалённых внутренних органах;
  • мониторинговое (контрольное) обследование после проведенного лечения.

Применяется ПЭТ-диагностика и при выборе наиболее подходящего участка мочевого пузыря для проведения лучевой терапии или взятия биопсийного материала. Плюсом данного метода является то, что он помогает не только определить рак мочевого пузыря, но и даёт специалисту возможность дифференцировать злокачественное новообразование от воспалительных разновидностей опухоли.

Рентген грудной клетки

Заболевание, выявленное на поздних стадиях, всегда сопровождается обширным метастазированием. Причём метастазы при раке мочевого пузыря поражают даже самые отдалённые органы. Очень часто их появление возможно в лёгких. Для того, чтобы выявить вторичные злокачественные очаги, поразившие дыхательную систему, пациентам с поздней стадией рака мочевого пузыря всегда назначается рентген грудной клетки.

Также это исследование необходимо и после адекватно проведённого лечения. Раковые опухоли очень коварны и могут начать своё повторное развитие спустя длительное время. Именно поэтому пациентам в течение нескольких лет после наступления ремиссии требуется диагностика рака мочевого пузыря, в обязательном порядке включающая рентгенографию грудной клетки.

Остеосцинтиграфия

Это диагностическое исследование также проводится для выявления метастатического процесса. При помощи остеосцинтиграфии специалисты могут обнаружить метастазы в костных структурах. Проводят это исследование у всех без исключения пациентов, имеющих в анамнезе диагноз рак мочевого пузыря. В специфике его выполнения нет ничего особенного – в вену онкобольного вводят небольшое количество радиоактивных изотопов, которые скапливаются в костях. Для их обнаружения и подтверждения прорастания метастазов в кости применяют специальный медицинский сканер.

Диагностика рака мочевого пузыря с помощью цистоскопии

Это исследование при раке мочевого пузыря назначается в любом случае, так как специалисты считают его «золотым стандартом» диагностики опухолей мочевыделительного органа. Благодаря этому методу у врача появляется возможность визуальной оценки стенок мочевого пузыря. Цистоскопия проводится с помощью эндоскопической аппаратуры, введённой в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Данное исследование даёт ведущим онкологам возможность выявить рак мочевого пузыря на самых ранних стадиях развития.

С помощью визуального осмотра врач-диагност может определить следующие критерии поразившей мочевой пузырь карциномы:

  • количество опухолевых структур, поразивших стенки мочевого пузыря;
  • точное место локализации злокачественного новообразования;
  • характер роста и развития опухоли;
  • размеры карциномы.

Чаще всего при помощи цистоскопии выявляются растущие в просвет мочевого пузыря (ворсинчатые) и плоские, «стелющиеся» по его стенке структуры. Сходную картину изменений могут давать доброкачественные новообразования и хронический цистит, поэтому для оценки злокачественности опухолевых структур этого исследования недостаточно.

Важно! Не стоит бояться проведения цистоскопии и отказываться от этой важной при мочевого пузыря диагностической процедуры. Этот метод, позволяющий обнаружить плоские или имеющие очень маленькие размеры опухоли, невидимые в других случаях, относительно безопасен. Он не может спровоцировать возникновения негативных последствий и серьёзных осложнений.

Диагностика рака мочевого пузыря с помощью биопсии

Окончательный диагноз рак мочевого пузыря специалист может поставить только проведения гистологического исследования. Оно выполняется посредством исследования под микроскопом биопсийного материала, маленьких тканевых кусочков, взятых из подозрительного очага во время проведения цистоскопии. Самой информативной онкологи считают мультифокальную биопсию. Она заключается в микроскопическом исследовании биоматериала, взятого с различных частей стенок мочеиспускательного органа, а не только тех тканей, которые находились на подозрительных участках.

Эта методика даёт возможность оценить распространенность злокачественного процесса и составить оптимальный протокол, по которому будет проводиться радикальное лечение рака мочевого пузыря.

Биопсия может быть проведена одним из двух способов, отличающимися друг от друга не только техникой, но и возможностями:

  1. Холодный. Образец тканей берётся с помощью двулопастных ложечек и специальных щипцов, введённых в орган через цистоскоп. Этот способ имеет значительные ограничения по возможностям, так как врач не может определить степень поражения мочевого пузыря злокачественным процессом.
  2. ТУР-биопсия. У этого метода более расширенные возможности. С его помощью специалист может не только определить степень распространения новообразования по поверхности мочевого пузыря и глубину прорастания его в стенки органа, но и заранее установить, насколько результативным будет оперативное вмешательство.

Все диагностические исследования при уточнении диагноза рак мочевого пузыря проводятся специалистами-онкологами в тесном сотрудничестве с морфологами, ультрасонографами (специалистами, проводящими ультразвуковое эндоскопическое исследование) и рентгенологами. Также в проведении диагностических мероприятий предусматривается участие лучевых и химиотерапевтов. Такой обширный круг специалистов, участвующих в выявлении рака помогает более адекватно спланировать дальнейшие лечебные действия.

Информативное видео

Будьте здоровы!

znat.su

Rentgenogram | Статья Опухоли мочевого пузыря

Локализация

Мочевой пузырь, чаще на внутренней поверхности, реже внутри стенки или на наружной поверхности стенки.

Морфология

На Т2-ВИ опухоль обычно гиперинтенсивна по отношению к стенке мочевого пузыря, но при наличия фиброза в опухоли интенсивность сигнала от нее будет аналогична неизмененной стенке. Вокруг новообразования, как правило, имеет место зона реактивных воспалительных изменений, которая не всегда может быть отграничена на МРТ от опухолевой ткани. При этом новообразование вместе с зоной воспаления будет захватывать большую часть стенки мочевого пузыря, создавая иллюзию глубокого поражения. В связи с этим важную роль имеет применение контрастного вещества.

Контрастное усиление

Рак мочевого пузыря относится к гипервасулярным опухолям, в связи с чем накопление контрастного вещества в нем происходит быстрее и интенсивнее, чем в неизмененной стенке мочевого пузыря. Применение динамической МРТ позволяет лучше оценить процессы накопления контрастного вещества, чем традиционное исследование с контрастированием, что относится и к исследованию метастатического поражения лимфоузлов и выявлению костных метастазов. Кроме того, это один из наиболее информативных методов контроля эффективности химиотерапии рака мочевого пузыря.

Диагностировать метастатическое поражение лимфоузлов можно, опираясь на увеличение их в размерах, несимметричное скопление их небольших групп. Нормальные размеры лимфоузлов – 8-10мм.

Нет каких-либо закономерностей между гистологическим типом опухоли и ее МР-характеристиками. При небольших размерах новообразования на Т1-ВИ на фоне низкоинтенсивного сигнала от мочи, их выявление затруднено. На Т2-ВИ – интенсивность опухоли как правило выше интенсивность стенки мочевого пузыря, но ниже интенсивности мочи.

На Т1-ВИ хорошо выявляется прорастание опухоли в паравезикальную клетчатку. Оценка новообразования должна проводиться с учетом характеристик его изображения в трех плоскостях, что особенно важно при определении стадии заболевания. Межмочеточниковая складка (хорошо выраженная) мочевого пузыря, приподнятая в зоне устья мочеточника, на отдельных срезах может быть принята за опухоль. Необходимо отметить, что доброкачественные новообразования (папиллома) обычно не накапливают контрастного вещества.

Стадии опухоли

Оценка стадии опухоли проводится по следующим показателям:

  1. – распространение опухоли в глубину стенки МП (Т1-Т2).
  2. – инвазия опухоли в паравезикальную клетчатку (Т3) – неровность наружного контура МП, изменение сигнала от клетчатки, определение контура опухоли за наружным контуром МП.
  3. – вовлечение в опухолевый процесс предстательной железы (Т4).
  4. – метастатическое поражение лимфатических узлов (более 10мм).

Клиническая картина

Уремия, локальная болезненность

Похожие статьи


rentgenogram.ru

Диагностика рака мочевого пузыря | Мой уролог

Диагностика рака мочевого пузыря  — это комплекс диагностических исследований и лечебно-диагностических процедур, который позволяет точно установить или исключить диагноз рака мочевого пузыря. При диагностике рака мочевого пузыря используют урологическое обследование, лабораторные исследования и методы визуализации.

При сборе информации об истории заболевания (анамнеза) выясняют факторы риска для возникновения рака мочевого пузыря (курение, контакт с анилиновыми красителями).

Лабораторная диагностика рака мочевого пузыря

Лабораторные исследования включают в себя следующие анализы.

Общий анализ мочи (чтобы обнаружить микрогематурию — наличие крови в моче, которое возможно выявить только с применением увеличения).

Цитологическое исследование мочи — анализ мочи на наличие атипических клеток (с целью обнаружения  раковых (или предраковых) клеток, которые попадают в мочу из  мочевого пузыря при  мочеиспускании). Эта информация может быть полезна для диагностики рецидива рака мочевого пузыря.

Бактериологическое исследование мочи — посев мочи. Пробу мочи высевают на специальные питательные среды для  того, чтобы исключить инфекции мочевыводящих путей. Так как инфекции мочевыводящих путей могут вызывать симптомы схожие с признаками рака мочевого пузыря.

Тесты визуализации в диагностике рака мочевого пузыря

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, органов малого таза (УЗИ) в диагностике рака мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря — это неинвазивное исследование, которое проводится, чтобы получить больше информации о размерах, расположении, вероятности инвазии (прорастании в мышечную оболочку мочевого пузыря) опухоли мочевого пузыря.

Экскреторная урография и цистография в диагностике рака мочевого пузыря.

Экскреторная (внутривенная урография) и нисходящая цистография — это стандартное исследование при диагностике рака мочевого пузыря. При этой процедуре внутривенно вводится рентгеноконтрастное веществ, которое позволяет при выполнении серии рентгеновских снимков получить изображение мочевыводящих путей почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Кроме того нередко экскреторная урография позволяет заподозрить опухолевое новообразование почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Компьютерная томография (КТ) малого таза и мочевого пузыря в диагностике рака мочевого пузыря.

Компьютерная томография — это рентгенографическое исследование, при котором получают ряд послойных поперечных изображений мочевого пузыря и рядом расположенных органов.

Компьютерная томография позволяет увидеть детали анатомии, которые не видны при обычной рентгенографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза и мочевого пузыря в диагностике рака мочевого пузыря.

Магнитно-резонансная томография — это безболезненный метод получения изображения внутренних органов. Для этого используют мощное магнитное поле. Магнитно-резонансная томография более чувствительный метод, чем компьютерная томография.

 

И магнитно-резонансная томография и компьютерная томография используются для обнаружения увеличения лимфатических узлов рядом с раковой опухолью мочевого пузыря, которые могут быть поражены метастазами.

Остеосцинтиграфия в диагностике рака мочевого пузыря проводится с целью исключения метастазов в кости скелета.

Если есть подозрение на рак мочевого пузыря, то обязательным диагностическим мероприятием является выполнение цистоскопии (эндоскопическое исследование мочевого пузыря) с биопсией мочевого пузыря. Под местной анестезией цистоскоп (тонкая трубочка, соединенная с видеокамерой)  вводят через уретру (мочеиспускательный канал) в мочевой пузырь.

Это позволяет врачу увидеть аномалию, дисплазию, метаплазию, лейкоплакию и другую патологию слизистой оболочки мочевого пузыря и взять образцы тканей с пораженного участка для исследования их под микроскопом (гистологическое исследование). Если в результате цистоскопии получены и подтверждены данные о наличии рака мочевого пузыря, то необходимо определить стадию рака мочевого пузыря по системе TNM (размеры и описание опухоли, наличие лимфатических узлов, наличие опухолевых метастазов).

С помощью цистоскопии можно не только проводить биопсию мочевого пузыря, но и использовать ее для лечения поверхностного рака мочевого пузыря, которая не требует открытого хирургического вмешательства.

Но плоские раковые поражения мочевого пузыря, например карцинома in situ (CIS) или маленькие папиллярные опухоли,  при цистоскопии могут быть пропущены. Большинство врачей рекомендует сочетать цистоскопию с другими методами, которые позволяют  более точно осуществлять диагностику рака мочевого пузыря у пациентов с высоким риском развития опухоли. К таким методам относится Флуоресцентная или Фотодинамическая диагностика (ФД).

Флуоресцентное свечение опухоли мочевого пузыря.

Патология рака мочевого пузыря

Диагностика рака мочевого пузыря основывается на выявлении раковых клеток  или в моче (при ее цитологическом исследовании на атипические клетки), или при биопсии слизистой мочевого пузыря (при цистоскопии). Только специалист патоморфолог, исследуя ткани мочевого пузыря, может установить: есть ли опухолевое поражение и определить тип рака мочевого пузыря.

Правильная установка диагноза очень важна, так как тип рака мочевого пузыря определяет дальнейшую тактику лечения. Патология рака мочевого пузыря сложна, и поэтому важно учитывать второе мнение и консультацию у врача онкоуролога , которое может оказать влияние на выбор методов лечения.

Иногда диагностика рака мочевого пузыря  может быть облегчена цитологическим исследованием мочи. Цитолог исследует тонкий слой мочи на стекле под микроскопом и ищет клетки опухоли. Для этого анализа не требуется сложных манипуляций.

Биопсия мочевого пузыря, выполненная с применением эндоскопического исследования мочевого пузыря, остается наболее распространенным методом диагностики рака мочевого пузыря. Патоморфолог исследуя небольшой кусочек  ткани мочевого пузыря, определяет доброкачественность или злокачественность опухоли, и вид рака мочевого пузыря. Это является определяющим фактором в выборе методов лечения рака мочевого пузыря, так как опухоли различных типов ведут себя по-разному и требуют дифференцированного (различного) подхода к лечению.

Врач-уролог Алтунин Денис Валерьевич (, г. Москва)

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Автор:

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

03uro.ru

Рак мочевого пузыря

Что такое мочевой пузырь и где он находится?

Мочевой пузырь – полый орган, выполняющий роль резервуара для мочи, которая попадает туда из почек по мочеточникам через мочеточниковые устья и выводится наружу через мочеиспускательный канал. Мочевой пузырь находится в полости малого таза, позади лобка. Стенка мочевого пузыря состоит из мышечных волокон, которые изнутри покрыты слизистой оболочкой. Мочевой пузырь кровоснабжается пузырными артериями. Отток крови от мочевого пузыря осуществляется по венозному сплетению мочевого пузыря и пузырным венам. Лимфа от мочевого пузыря оттекает в лимфатические узлы таза. Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы, которая борется с инфекцией и болезнями, и служат своеобразными фильтрами, в которых оседают чужеродные агенты.

Что такое рак мочевого пузыря и чем он опасен?

Даже небольшая опухоль мочевого пузыря может вызвать сильное кровотечение. Если не проводить соответствующее лечение дальнейший рост опухоли приведет к нарушениям мочеиспускания, а при прорастании в прямую кишку – к затруднению дефекации и прямокишечному кровотечению. Помимо этого возможно распространение опухоли почки по организму с появлением метастазов в лимфатических узлах, легких, печени, костях, надпочечниках и головном мозге.

Как часто встречается рак мочевого пузыря?

В структуре онкологических заболеваний населения России рак мочевого пузыря занимает 8 место среди мужчин и 18 среди женщин. Наиболее характерно развитие опухоли в возрасте старше 60 лет.

Что вызывает развитие рака мочевого пузыря?

Около 90% всех опухолей мочевого пузыря представлены раком. Точные причины развития данного заболевания неизвестны. Доказано значительное увеличение риска появления рака мочевого пузыря у лиц, длительное время контактирующих со вторичными ароматическими аминами, полициклическими ароматическими углеводородами, у курильщиков, а также при инфекционном заболевании – шистосоматозе, которое в России практически не встречается.

Клинические проявления рака мочевого пузыря

Одним из первых признаков рака мочевого пузыря является появление крови в моче. Свертывание крови в полости мочевого пузыря может привести к развитию острой задержки мочи. Другим распространенным симптомом заболевания является нарушение частое, болезненное мочеиспускание. Возможно также появление боли над лоном. Сдавление устьев мочеточников опухолью приводит к нарушению оттока мочи из почек, следствием чего является развитие пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.

Метастатическое поражение лимфатических узлов таза, как правило, вызывает появление клинических симптомов при больших размерах опухолевого конгломерата. При этом отмечается появление отеков нижних конечностей. Развитие метастазов рака почки вызывает появление симптомов, соответствующих расположению метастатических очагов. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут вызывать боль, развитие патологических переломов, компрессию спинного мозга с параличами и парезами, появление прощупываемой опухоли. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.

Диагностика рака мочевого пузыря

Если у врача возникло подозрение о возможном наличии у Вас опухоли мочевого пузыря, он должен направить Вас в специализированный стационар. Специалист-онкоуролог проведет осмотр, который будет включать пальпацию живота и всех групп лимфоузлов.

У Вас будет взята кровь из вены на клинический и биохимический анализ, моча на общий анализ и для бактериологического исследования, выполнена электрокардиография (ЭКГ). При необходимости, Ваш врач назначит другие виды обследования.

Цистоскопия
  • Цистоскопия – метод эндоскопического обследования, который позволяет осмотреть мочевой пузырь изнутри, выявить опухоль, оценить ее расположение и размеры. Для этого в мочевой пузырь вводится специальный инструмент – цистоскоп, через который мочевой пузырь наполняется жидкостью. После этого врач осуществляет осмотр мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
  • Ультразвуковое исследование является безопасным и безболезненным методом обследования. Для того чтобы специалист ультразвука мог хорошо осмотреть стенку мочевого пузыря, необходимо, чтобы мочевой пузырь был хорошо наполнен. Поэтому непосредственно перед исследованием необходимо не мочиться. УЗИ позволяет выявить наличие опухоли мочевого пузыря, оценить ее размеры и глубину поражения стенки органа. УЗИ дает возможность диагностировать метастазы рака мочевого пузыря в лимфатических узлах таза и печени. УЗИ не позволяет различить доброкачественную и злокачественную опухоль. Правильность заключения УЗИ зависит от квалификации врача, выполняющего исследование, а также толщины передней брюшной стенки и наличия газа в кишечнике.
Компьютерная томография (КТ)
  • Компьютерная томография (КТ) является специальным видом рентгенологического обследования, позволяющим получить изображение поперечных срезов организма. КТ выполняется после введения в вену контрастного вещества, что позволяет получить более четкое изображение. Контрастное вещество содержит йод, поэтому если у Вас есть на него аллергия, Вы должны об этом предупредить Вашего врача. КТ дает возможность определить локализацию, размеры опухоли мочевого пузыря, а также глубину ее распространения в толще стенки мочевого пузыря, диагностировать метастазы в лимфоузлах, печени, надпочечниках.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – специальный метод исследования, который позволяет получить изображения поперечных и продольных срезов организма. В ряде случаев, для планирования хирургического лечения может быть назначена МРТ.
Рентгенография органов грудной клетки
  • Рентгенография органов грудной клетки выполняется, чтобы определить наличие или отсутствие метастазов в легкие.
КТ и МРТ-урография
  • Урография – метод рентгенологического обследования, позволяющий оценить состояние верхних мочевыводящих путей – почечных лоханок и мочеточников. Это необходимо для планирования тактики лечения. Внутривенная урография выполняется после введения в вену контрастного вещества, которое выводится с мочой, заполняющей мочевыводящие пути. Это позволяет получить их изображение при выполнении рентгеновского снимка. Контрастное вещество для КТ содержит йод, поэтому если у Вас есть на него аллергия, Вы должны об этом предупредить Вашего врача.

Подтверждение злокачественной природы опухоли

При наличии опухолевого образования для уточнения диагноза перед началом лечения необходимо подтверждение злокачественной природы опухоли (верификация диагноза). Для этого используется два основных метода. Первый метод – цитологическое исследование мочи. Для выполнения этого анализа необходимо в течение 3 дней сдавать по одной порции мочи в лабораторию. Моча должна быть получена во время второго утреннего мочеиспускания. Моча, находившаяся в мочевом пузыре в течение ночи, которая выделяется при первом мочеиспускании после пробуждения, для данного исследования не подходит. Второй метод верификации диагноза – гистологический, предполагающий исследование собственно ткани опухоли под микроскопом. Ткань опухоли получают путем биопсии, во время которой от опухоли специальными щипцами отделяется кусочек. Биопсия выполняется во время цистоскопии.

После завершения обследования устанавливается стадия заболевания. В зависимости от стадии принимается решение о тактике лечения.

Лечение

Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Мышечно-неинвазивным считается рак, распространяющийся в пределах слизистой оболочки и не прорастающий в мышечный слой стенки мочевого пузыря. При таких опухолях выполняется трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. ТУР производится в условиях местной анестезии. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводится специальный инструмент, которым удаляется опухоль. Во всех случаях непосредственно после ТУР мочевого пузыря производится введение химиопрепарата в мочевой пузырь. После операции в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер на срок от 1 до 5 дней.

Как правило, ТУР мочевого пузыря проходит без осложнений. Однако в небольшом проценте случаев во время операции возможно появление дефекта всей толщи стенки мочевого пузыря, что иногда требует перехода в открытую операцию, выполняемую через разрез передней брюшной стенки. У некоторых больных возможно кровотечение после ТУР мочевого пузыря, которое, как правило, удается остановить с помощью кровоостанавливающих лекарственных препаратов и переливания донорской плазмы крови. Крайне редко кровотечение требует повторной операции – остановки кровотечения, которая также выполняется эндоскопически.

В зависимости от количества, размеров опухоли и заключения специалиста – морфолога, который изучит удаленную опухоль под микроскопом, принимается решение о необходимости проведения дальнейшего лечения. Оно заключается в проведении профилактической внутрипузырной химио- или иммунотерапии. Это лечение проводится амбулаторно. В течение 1,5 месяцев один раз в неделю в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу проводится катетер, по которому вводится лекарственный препарат (химиопрепарат (доксорубицин, фармарубицин, митомицин С) или вакцина БЦЖ). После этого катетер удаляется. Лекарство необходимо удерживать в мочевом пузыре в течение 1-2 часов, после чего можно помочиться.

К сожалению, поверхностный рак мочевого пузыря часто рецидивирует, то есть через некоторое время в мочевом пузыре опять появляются опухоли. Поэтому все пациенты после окончания лечения должны находиться под тщательным наблюдением (регулярные контрольные обследования, в которые входят цистоскопия, цитологическое исследование мочи, УЗИ и рентгенография органов грудной клетки).

Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря – это опухоль, прорастающая в мышечный слой стенки органа. Он является очень агрессивной опухолью, склонной к метастазированию в лимфоузлы таза, легкие, печень, кости. Поэтому очень важным в лечении инвазивного рака является своевременное начало лечения.

Оптимальным методом при инвазивных опухолях является удаление мочевого пузыря и тазовых лимфоузлов (цистэктомия). У мужчин вместе с мочевым пузырем удаляются простата, семенные пузырьки, а у женщин – передняя стенка влагалища и матка с придатками.

Существует 4 основных метода отведения мочи после цистэктомии:

  1. Влажная стома. После удаления мочевого пузыря один из участков кишки отсекается (резецируется) и из него формируется резервуар для мочи, в который пересаживаются мочеточники. Этот резервуар подшивается к передней брюшной стенке, в которой делается отверстие (стома). Через стому постоянно выделяется моча, что требует постоянного ношения специальных мочеприемников;
  2. Сухая стома. После удаления мочевого пузыря один из участков кишки отсекается (резецируется) и из него формируется резервуар для мочи, в который пересаживаются мочеточники. Этот резервуар подшивается к передней брюшной стенке, в которой делается отверстие (стома). Стенки стому специальным образом укрепляются так, что моча самостоятельно наружу не поступает. Для того, чтобы вывести мочу из резервуара пациент самостоятельно вводит в стому катетер 1 раз в 4-5 часов. Ношения мочеприемников не требуется.
  3. Прямокишечный резервуар. Мочеточники пересаживаются в прямую кишку. Выведение мочи и кала осуществляются одновременно. Ношения мочеприемников не требуется.
  4. Ортотопический резервуар. После удаления мочевого пузыря один из участков кишки отсекается (резецируется) и из него формируется резервуар для мочи, в который пересаживаются мочеточники. Этот резервуар подшивается к мочеиспускательному каналу. После таких операций сохраняется самостоятельное мочеиспускание.
Выбор метода отведения мочи зависит от размеров и расположения опухоли, а также от ряда других факторов, которые принимаются во внимание при планировании операции. Редко, при наличии некоторых анатомических особенностей организма, решение о виде отведения мочи может быть изменено во время операции. О возможностях таких изменений хирург всегда предупреждает заранее.

Цистэктомия – сложная длительная операция. Поэтому после нее возможно развитие ряда осложнений. В раннем послеоперационном периоде наиболее серьезными из них является кишечная непроходимость, которая требует выполнения повторной операции. В позднем послеоперационном периоде могут развиться сужения соустьев мочеточников с резервуаром, нарушения кислотно-щелочного обмена, пиелонефрит. Все эти состояния требуют специального лечения. У пациентов с ортотопическим резервуаром редко может наблюдаться недержание мочи. У мужчин, перенесших цистэктомию, развивается импотенция.

Как правило, после полного (радикального) удаления опухоли при раке мочевого пузыря дополнительное лечение не проводится. Если при гистологическом исследовании удаленных тканей выявляются опухолевые клетки по краю операционного разреза, в лимфатических узлах или в жировой клетчатке, окружающей мочевой пузырь, после операции проводится химиотерапия.

У пациентов, физическое состояние которых не позволяет выполнить такую травматичную операцию как цистэктомия, возможно проведение консервативного лечения, заключающегося в ТУР мочевого пузыря с дальнейшим проведением облучения с или без химиотерапии. Тактика лечения в каждом случаев определяется индивидуально. Перед облучением выполняется КТ, на основании которой определяются поля облучения. Облучение является безболезненной процедурой и занимает несколько минут в день. Лучевая терапия проводится 5 дней в неделю в течение 1,5 месяцев. На фоне облучения возможно появления частого болезненного мочеиспускания, примеси крови в моче (лучевой цистит), а также частых болезненных дефекаций, примесь крови в стуле (лучевой ректит). При высокой интенсивности этих побочных явлений делается перерыв в лучевом лечении до стихания симптомов цистита и ректита. Лучевая терапия не делает пациента радиоактивным и опасным для окружающих.    

Лечение рака мочевого пузыря с метастазами

Лечение рака мочевого пузыря с метастазами заключается в проведении химиотерапии или системной иммунотерапии. Химиотерапия подразумевает введение лекарственных препаратов, которые оказывают неблагоприятное воздействие на все быстро размножающиеся клетки, в первую очередь, - клетки опухоли. Режим химиотерапии выбирается с учетом гистологического строения рака мочевого пузыря. Химиотерапия вызывает развитие ряда побочных эффектов, вид которых зависит от применяемых препаратов. Наиболее серьезными осложнениями являются гематологические – связанные со снижением количества разных форменных элементов крови. Уменьшение числа лейкоцитов приводит к снижению устойчивости организма к инфекции, тромбоцитов – к повышенной кровоточивости. Поэтому регулярный контроль анализов крови во время проведения химиотерапии является чрезвычайно важным. К наиболее распространенным негематологическим осложнениям химиотерапии относятся тошнота и рвота. Применение современных противорвотных препаратов в абсолютном большинстве случаев позволяет ликвидировать эти явления. Остальные осложнения обсуждаются со специалистом по химиотерапии. Обо всех изменениях самочувствия на фоне проведения химиотерапии следует обязательно сообщать врачу. При развитии тяжелых осложнений химиотерапия прерывается или отменяется.

Системная иммунотерапия ингибиторами контрольных точек показана пациентам, неспособным перенести химиотерапию, или больным с прогрессированием после ее проведения. Иммунотерапия может вызвать развитие реакций на введение препарата (лихорадка, ломота в мышцах, снижение артериального давления) и аутоиммунных осложнений, требующих назначения гормональных препаратов. Обо всех изменениях самочувствия на фоне проведения иммунотерапии следует обязательно сообщать врачу.        

Всем пациентам во время и после завершения лечения рекомендуется тщательное наблюдение в поликлинике (регулярное выполнение УЗИ, рентгенографии органов грудной клетки).

В урологическом отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина выполняются все виды хирургических вмешательств при раке мочевого пузыря, и проводится современная лекарственная терапия, в том числе – в рамках клинических исследований.


www.ronc.ru

МРТ мочевого пузыря: Показания, С контрастом, Подготовка, Техника проведения

Бывают ситуации, когда рентген и компьютерная томография не в состоянии подтвердить диагноз. МРТ мочевого пузыря у женщин и мужчин позволяет дифференцировать заболевания, что приводит к правильно подобранному лечению.

Мочевой пузырь находится в таком месте, что другие виды исследования не позволяют досконально рассмотреть орган изнутри. Магнитно-резонансная томография помогает получить наиболее точные данные.

Метод имеет немало преимуществ:

  • точный;
  • безболезненный;
  • неинвазивный;
  • безопасный.

Единственный недостаток — это стоимость, которую не все могут осилить. Вот поэтому его назначат уже после ультразвука и рентгена.

Показания

Если что-то настораживает доктора при сборе анамнеза, проведении ультразвуковой диагностики и цистоскопии, назначается дальнейшее обследование. Конечно же, всегда необходимо сдать еще и анализы.

МРТ мочевого пузыря показания имеет следующие:

  • дискомфорт во время выхода мочи;
  • сложности с выделением урины;
  • бесконтрольное выделение мочи в ночное и дневное время;
  • изменения мочи, которые не удалось объяснить простыми причинами;
  • гематурия;
  • боли в паху;
  • увеличение лимфоузлов в паховой зоне;
  • подозрение на наличие новообразований;
  • осмотр пузыря перед оперативным вмешательством.

Такая клиническая картина присуща не только заболеваниям мочевого пузыря, а и другим органам, которые находятся в нижней части живота. С помощью МРТ можно выявить врожденные дефекты, увидеть патологические очаги.

Данная диагностическая процедура помогает обнаружить:

  • опухоли разной природы;
  • пороки развития;
  • патологии тканей;
  • болезни лимфатической системы, если речь идет о паховой зоне;
  • наличие камней;
  • дивертикулы;
  • грыжевые отверстия;
  • склерозирование шейки.

Проведение МРТ рака мочевого пузыря необходимо, чтобы увидеть размеры опухоли и выбрать тактику, которая будет наиболее эффективна при проведении операции. Также при опухолях МРТ проводят для контроля лечения, чтобы отследить динамику. Онкобольным пациентам не запрещено магнитно-резонансное исследование, поэтому оно является одним из главным контролирующих средств терапии.

Опухоли мочевого пузыря можно обнаружить с помощью контрастного вещества.

С контрастом

При проведении исследования с контрастом необходима особая подготовка. МРТ мочевого пузыря позволит получить наиболее достоверные сведения в таком случае, поскольку является полым изнутри.

Такой процесс будет дольше обычного. На него отводят порядка 60 минут. В качестве контрастных веществ используют препараты, которые имеют в своем составе соли гадолиния. С его помощью можно увидеть разницу между пораженными и здоровыми тканями.

Отметим, что измененные участки имеют выраженную сосудистую сетку. При вводе контраста они становятся ярче, окрашиваются быстрее. В результате отчетливо видны размеры опухоли, ее границы. Для выявления онкологических заболеваний МРТ считается наиболее достоверным исследованием.

Подготовка

Накануне исследования не требуется проведения каких-либо необычных манипуляций. Тем не менее, подготовка к МРТ мочевого пузыря у мужчин и женщин имеет несколько рекомендаций.

Накануне исследования следует отказаться от продуктов, которые вызывают повышение газообразования. Сюда относят баклажаны, капусту, сдобу, бобовые, орехи, ржаной хлеб. Это связано с тем, что мочевой пузырь находится рядом с кишечником, поэтому усиленная перистальтика влияет на результаты исследования. Для того чтобы снизить активность кишечника, следует очистить его при помощи клизмы.

Важно рассказать доктору об имплантах из металла, если они есть. Допускается лишь титановые изделия.

Иногда МРТ становится невозможным. Перед процедурой необходимо наполнить мочевой пузырь. С этой целью пациент должен выпить около двух литров чистой воды и не ходить в туалет.

МРТ мочевого пузыря у женщин, что показывает? Помимо оценки состояния мочевого пузыря будут видны и другие органы малого таза. Если это необходимо, тогда важно, чтобы мочевой пузырь был заполнен наполовину. В таком случае следует посетить уборную за 2 часа до исследования и выпить около 1,5 воды.

Перед началом исследования пациент должен снять с себя все украшения, а также протезы зубные, очки. На одежде не должно быть молний, металлических пуговиц, страз. Исключается одежда из люрекса.

При проведении исследования с контрастом обязательно нужно провести аллергические пробы. Зачастую пациенты нормально переносят вышеупомянутый препарат, но для перестраховки необходимо в этом убедиться.

Техника проведения

Процедура занимает не более получаса. Если с контрастом, то час. И по стоимости второй вариант будет дороже.

Некоторые пациенты пугаются аппарата, поскольку он издает шум и представляет собою закрытую конструкцию. Перед началом исследования им нужно принять успокоительное средство.Если же ситуация настолько сложная, что пациент отказывается лечь внутрь закрытого аппарата, есть вариант открытого томографа.

Перед началом исследования медицинский работник подробно объяснит, как будет проходит исследование. Затем пациент ложится на кушетку и она задвигается внутрь томографа. Если в процессе пациенту становится плохо, можно прекратить процедуру, нажав специальную кнопку.

После исследования нет никаких ограничений — томограф никак не влияет на состояние пациента.

Видео: МРТ мочевого пузыря

Поделиться:

pro-md.ru

Рак мочевого пузыря - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак мочевого пузыря – это злокачественная опухоль слизистой оболочки или стенки мочевого пузыря. Проявлениями патологии служат гематурия, дизурия, боли над лобком. Диагностика требует проведения цитологического исследования мочи, ТУР-биопсии, цистографии, УЗИ мочевого пузыря, томографии. Программа лечения заболевания может включать хирургический подход (ТУР мочевого пузыря, цистэктомию, лазерную en-bloc резекцию) или консервативную тактику (системную химиотерапию, лучевую терапию). С целью профилактики рецидивов используется внутрипузырная химиотерапия и БЦЖ-терапия.

Общие сведения

Рак мочевого пузыря встречается в 70% случаев всех новообразований мочевыводящих органов, с которыми сталкиваются специалисты в сфере клинической онкоурологии. В структуре общей онкопатологии доля неоплазий данного органа составляет 2-4%. Среди злокачественных опухолей различных локализаций по частоте развития рак мочевого пузыря занимает 11-е место у женщин и 5-е у мужчин. Патология чаще встречается у жителей индустриально развитых стран; возраст заболевших преимущественно старше 65-70 лет.

Рак мочевого пузыря

Причины

Общепризнанной гипотезы в отношении этиологии рака мочевого пузыря не существует. Однако известны отдельные факторы риска, которые в значительной степени способствуют развитию злокачественной опухоли:

  • Редкое мочеиспускание. Ряд исследований указывает на повышенную вероятность возникновения неоплазии при длительном стазе мочи в мочевом пузыре. Различные метаболиты, содержащиеся в моче в высоких концентрациях, обладают опухолегенным действием и вызывают злокачественную трансформацию уротелия.
  • Заболевания мочеполовой сферы. Длительной задержке мочи в мочевом пузыре может способствовать различная урогенитальная патология: простатит, аденома и рак простаты, дивертикулы мочевого пузыря, уролитиаз, хронический цистит, стриктуры уретры и др.
  • Инфекции. Вопрос о роли папилломавирусной инфекции в этиологии новообразования остается дискуссионным. Паразитарная инфекция - мочеполовой шистосомоз в значительной мере способствует канцерогенезу.
  • Профвредности. Доказана корреляция между частотой случаев рака мочевого пузыря и профессиональными вредностями, в частности, длительным контактом с ароматическими аминами, фенолами, фталатами, противоопухолевыми препаратами. В группе находятся риска водители, маляры, дизайнеры, художники, работники кожевенной, текстильной, химической, лакокрасочной, нефтеперерабатывающей промышленности, медработники.
  • Прочие канцерогены. Высоким канцерогенным потенциалом обладает курение табака: курильщики страдают от оухолей мочевого пузыря в 2-3 раза чаще, чем некурящие. Неблагоприятное воздействие на уротелий оказывает употребление хлорированной питьевой воды, увеличивающее вероятность возникновения новообразований в 1,6-1,8 раз.
  • Наследственность. В некоторых случаях неоплазия может быть детерминирована генетически и связана с семейной предрасположенностью.

Классификация

Рак мочевого пузыря различается по гистологическому типу, степени дифференцировки клеток, характеру роста, склонности к метастазированию. Учет этих характеристик чрезвычайно важен при планировании лечебной тактики. По морфологическим признакам наиболее часто встречаются переходно-клеточные (80-90%) и плоскоклеточные опухоли (3%), аденокарцинома (3%), папиллома (1%), саркома (3%). По степени анаплазии клеточных элементов различают низко-, умеренно- и высокодифференцированные неоплазии.

Практическое значение имеет степень вовлеченности в опухолевый процесс различных слоев стенки органа, в связи с чем говорят о поверхностном раке низкой стадии или высокостадийном инвазивном раке. Новообразование может иметь папиллярный, инфильтративный, плоский, узелковый, внутриэпителиальный, смешанный характер роста. Согласно международной системе ТNМ различают следующие стадии неоплазии:

  • Та - неинвазивная папиллярная карцинома
  • Tis – плоская карцинома in situ
  • Т1 – опухолевая инвазия затрагивает субэпителиальную ткань
  • Т2 – рак распространяется на мышечный слой (Т2а - поверхностный, Т2b - глубокий)
  • Т3 – в процесс вовлекается паравезикальная клетчатка
  • Т4 – инвазия затрагивает прилежащие органы (влагалище, матку, предстательную железу, брюшную стенку)
  • N1-3 – выявляется метастазирование в одном (N1) или многих (N2) регионарных лимфоузлах либо в общих подвздошных лимфатических узлах (N3).
  • М1 - обнаруживается метастазирование в отдаленные органы

Симптомы

Ранним проявлением рака мочевого пузыря служит выделение крови с мочой – микрогематурия или макрогематурия. Незначительная гематурия приводит к окрашиванию мочи в розоватый цвет, может быть эпизодической и не повторяться длительное время. В других случаях сразу же развивается тотальная гематурия: при этом моча становится кровавого цвета, могут выделяться сгустки крови. Длительная или массивная гематурия иногда вызывает развитие тампонады мочевого пузыря и острой задержки мочи, происходит прогрессирующее снижение гемоглобина и анемизация пациента.

По мере разрастания опухоли больных начинают беспокоить дизурические симптомы и боли. Мочеиспускание, как правило, становится болезненным и учащенным, с императивными позывами, иногда – затрудненным. Отмечаются боли в области лона, в паху, в промежности, в крестце. Вначале болевые ощущения возникают только на фоне наполненного мочевого пузыря, затем, при прорастании мышечной стенки и прилежащих органов, становятся постоянными.

Многие симптомы рака мочевого пузыря не являются специфичными и могут встречаться при других урологических заболеваниях: цистите, простатите, мочекаменной болезни, туберкулезе, аденоме простаты, склерозе шейки мочевого пузыря и т. д. Поэтому зачастую пациенты на ранних стадиях длительно и неэффективно лечатся консервативно. В свою очередь, это затягивает своевременную диагностику и начало лечения, ухудшая прогноз.

Осложнения

Сдавление устья мочеточника вызывает нарушение оттока мочи из соответствующей почки. Развивается гидронефроз, острый болевой приступ по типу почечной колики. При сдавливании обоих устьев нарастает почечная недостаточность, которая может закончиться уремией. Некоторые виды рака с инфильтрирующим ростом склонны к распаду и изъязвлению пузырной стенки. На этом фоне легко возникают мочевые инфекции (цистит, пиелонефрит), моча приобретает гнойный характер и зловонный запах. Прорастание неоплазии в прямую кишку или во влагалище приводит к образованию пузырно-прямокишечных и пузырно-влагалищных свищей, сопровождающихся соответствующей симптоматикой.

Диагностика

Для выявления рака и определения стадии онкопроцесса требуется проведение комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования. Стандарт лабораторной диагностики включает проведение общего анализа мочи для определения гематурии, цитологического исследования осадка для обнаружения атипичных клеток, бактериологического посева мочи для исключения инфекции, теста на специфический антиген ВТА. Исследование крови обычно подтверждает анемию различной степени, указывающую на кровотечение.

  • УЗИ мочевого пузыря. Выявляет опухолевые образования диаметром более 0,5 см, расположенные преимущественно в области боковых пузырных стенок. Для обнаружения неоплазии в зоне шейки наиболее информативно трансректальное сканирование. Иногда используется трансуретральная эндолюминальная эхография, проводимая с помощью датчика, введенного в полость мочевого пузыря.
  • Томографическая диагностика. Наиболее ценные и информативные методы - КТ и МРТ мочевого пузыря. Позволяют оценить глубину распространения опухолевого процесса, выявить опухоли незначительных размеров, которые не доступны эхографической визуализации.
  • Эндоскопия мочевого пузыря. Обязательным визуализирующим методом диагностики служит цистоскопия, при которой производится уточнение локализации, размеров, внешнего вида опухоли, состояния устьев мочеточников. Эндоскопическое исследование может дополняться биопсией, позволяющей провести морфологическую верификацию новообразования.
  • Рентгенодиагностика. Из методов лучевой диагностики при раке мочевого пузыря проводится цистография, выявляющие дефект наполнения и деформацию контуров пузырной стенки и позволяющие судить о характере роста опухоли. Тазовую венографию и лимфангиоаденографию проводят для выявления вовлеченности тазовых вен и лимфатического аппарата.

Для выявления местных и отдаленных метастазов рака мочевого пузыря прибегают к проведению УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, УЗИ малого таза, сцинтиграфии костей скелета.

МРТ таза (Т1 и DWI). Опухоль стенки мочевого пузыря справа, с ограничением диффузии

Лечение рака мочевого пузыря

Радикальное лечение может быть выполнено только хирургическими способами. При этом способ и вид операции коррелирует со стадией онкопроцесса. Виды оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря:

  • ТУР мочевого пузыря. При мышечно неинвазивном раке выполняется эндоскопическая операция - трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью. В ходе ТУР опухоль удаляется с помощью резектоскопа через мочеиспускательный канал.
  • Лазерная en-bloc резекция. Наиболее современный метод - лазерная тулиевая en-bloc резекция. Данный метод позволяет убрать опухоль единым блоком вместе с мышечным слоем, что очень важно при гистологическом исследовании для оценки степени инвазии.
  • Цистэктомия. К резекции мочевого пузыря (открытой, лапароскопической, робот-ассистированной) в последние годы прибегают все реже ввиду высокого процента рецидивов, осложнений и низкой выживаемости. В большинстве случаев при инвазивном раке мочевого пузыря показана радикальная цистэктомия. При проведении данной операции мочевой пузырь удаляют единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин; придатками и маткой у женщин. Одновременно производится удаление части или всей уретры, тазовых лимфоузлов.

 Для замещения удаленного органа используются следующие способы:

  • имплантация мочеточников в кожу - уретерокутанеостомия
  • отведение мочи в сигмовидную кишку - способ деривации мочи по Брикеру
  • формирование кишечного резервуара по Штудеру (ортотопического мочевого пузыря) из тканей тонкой кишки, желудка, толстой кишки. Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность удержания мочи и мочеиспускания.

Хирургическое лечение может дополняться дистанционной или контактной лучевой терапией, системной или внутрипузырной иммунотерапией.

Прогноз и профилактика

При неинвазивном раке показатель 5-летней выживаемости составляет около 85%. Гораздо менее благоприятен прогноз для инвазивно растущих и рецидивирующих опухолей, а также рака мочевого пузыря, дающего отдаленные метастазы. Снизить вероятность развития опухоли поможет отказ от курения, исключение профессиональных вредностей, употребление очищенной питьевой воды, ликвидация уростаза. Необходимо проведение профилактического УЗИ, исследования мочи, своевременного обследования и лечения у врача-уролога при симптомах дисфункции мочевых путей.

www.krasotaimedicina.ru

Диагностика опухолей мочевого пузыря

Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве случаев возникают вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях. Точная диагностика рака мочевого пузыря позволяет определить стадию заболевания, степень распространения опухолевого процесса, что, безусловно, важно для выбора вида лечения.

Среди диагностических методов важное место занимает цитологическое исследование мочи. В диагностике низкодифференцированных опухолей и внутриэпителиального рака эффективность его равна 95%, а в диагностике высокодифференцированных опухолей — только 10—50%. Цитологическое исследование мочи необходимо при цистоскопическом выявлении аномалий слизистой оболочки, не имеющих макроскопического характера опухоли. В отличие от гистологического метода для цитологического исследования требуется значительно меньшее количество материала, из которого можно быстро, в течение нескольких минут приготовить цитологический препарат (мазок, отпечаток). Данное исследование является полезным и в определении резидуальной опухоли после проведения трансуретральной резекции и может служить прогностическим фактором рецидива рака. 

Необходимо отметить, что частота ложноотрицательных результатов при использовании данного метода достигает 20%, в 1—12% случаев получают ложноположительные результаты, что связано с атипией уротелия, воспалением или изменениями, вызванными лучевой или химиотерапией. 

С появлением современных методик, позволяющих определить антиген опухоли мочевого пузыря с помощью исследования опухолевого антигена мочевого пузыря (bladder tumor antigen) или NMP 22, чувствительность и специфичность исследования мочи повышаются. 

С помощью проточной цитометрии определяют содержание ДНК в клетках, что является диагностическим и прогностическим фактором в отношении прогрессирования и рецидивирования опухоли. Чувствительность проточной цитометрии примерно в 1,5 выше обычного цитологического исследования (40%). Данный метод позволяет определять количество анеуплоидных клеток, повышенную пролиферативную активность, что свидетельствует о наличии рака мочевого пузыря. 

Анеуплоидные популяции клеток обычно выявляют при низкодифференцированном и внутриэпителиальном раке и обусловливают самый неблагоприятный прогноз (частота рецидивов 87%, прогрессии 60%), в то время как диплоидные - при высокодифференцированных формах рака мочевого пузыря (частота рецидивов 34%, прогрессии 2%). 

Количественный анализ флюоресцентного изображения — цитологическая методика, которая заключается в количественном определении содержания ДНК в отдельных клетках. Приданной методике используется флюоресцентный микроскоп, соединенный с компьютером, для получения автоматического изображения ядра каждой клетки и определения флюоресценции, которая пропорциональна содержанию ДНК. Таким способом количественный анализ флюоресцентного изображения определяет отдельные клетки, в которых изменено содержание ДНК, что характерно для злокачественых новообразовании. 

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря производится путем трансабдоминального, трансректального или трансуретрального сканирования. Не во всех случаях возможна убедительная диагностика глубины инвазии опухоли при ультразвуковом исследовании, в чем данный метод уступает компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковое исследование также имеет существенные ограничения в распознавании опухолей, располагающихся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике поверхностных опухолей мочевого пузыря составляет примерно 54—72% (рис. 1, а, б). 

Рис. 1. а - экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой; б - нисходящая цистограмма того же больного после операции.

Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет практически в 100% случаев определять степень инвазии опухоли, если последняя располагается в шейке мочевого пузыря или треугольнике Льето, но малоинформативно при поражении боковой стенки и верхушки мочевого пузыря — 55,5%. 

Трансуретральное ультразвуковое сканирование является наиболее инвазивным в этой группе методов. Точность этого метода превышает таковую при других видах сканирования, однако уступает точности цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. Необходимо помнить, что ряд вторичных изменений (инкрустация опухоли или гематома) может давать ложное представление об объеме и характере поражения. 

Ультразвуковое исследование также малоинформативно в диагностике опухолей небольших размеров, опухолей в трабекулярной стенке мочевого пузыря и при микроцистите.

Совершенствование ультразвукового оборудования привело к созданию аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение мочевого пузыря (3D-режим), что облегчает диагностику объемных поражений мочевого пузыря.  

Компьютерная томография является одним из точных и специфичных методов диагностики при раке мочевого пузыря. Ограничениями для метода являются опухоли мочевого пузыря размером менее 1 см и опухоли малых размеров нежно-ворсинчатой структуры. Так как рентгенологическая плотность опухоли и стенки мочевого пузыря одинакова, при компьютерной томографии не удается разграничить поверхностные опухоли (Та, Т1) от инвазии в стенку мочевого пузыря (рис. 2). 

Рис. 2. а - ультразвуковая картина поверхностной опухоли мочевого пузыря; б - трехмерная ультразвуковая картина опухоли мочевого пузыря.

Роль экскреторной урографии возрастает в случаях обнаружения опухоли мочевого пузыря и изменений со стороны верхних мочевых путей (пислоказия и коэктазия и др.). Последние могут быть связаны с поражением опухолевым процессом мочеточника и чашечно-лоханочной системы, так как известно что опухоль верхних мочевых путей и опухоль мочевого пузыря по морфологической структуре идентичны. Изменения верхних мочевых путей может быть обусловлено также сдавлением либо прорастанием опухолевого новообразования в устье мочеточника.

Опухоль мочевого пузыря при выполнении экскреторной урографии расслаивается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей цистограммe. Однако данное исследование позволяет выявить лишь 60% опухолей мочевого пузыря. Поэтому в подобных ситуациях необходимо проведение цистоскопического исследования в сочетании с уретеропиелоскопией — наиболее информативным методом в выявлении опухолей верхних мочевых путей. При невозможности выполнения последней, можно прибегнуть к ретроградной пиелоуретрографии.

Однако компьютерная томография предоставляет важную информацию в экстравезикальном распространении опухоли (стадии Т3b, Т4), наличия отдаленных метастазов (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма поверхностной опухоли мочевого пузыря

В областях, смежных с мочепузырно-простатической или мочепузырно-влагалищной частью органа, отмечается недостаточная дифференцировка слоев, это снижает диагностические возможности компьютерной томографии в oпределении опухолевого процесса в этих областях.  

Компьютерная томография не может дифференцировать опухолевую ткань лимфатического узла от его гиперплазии. Вовлечение лимфатических узлов в опухолевый процесс возможно только при размерах лимфоузла более 1,5 см. Точность компьютерной томографии в определении метастазов в лимфатические узлы составляет от 70 до 90%, при этом ложноотрицательные результаты наблюдаются в 25—40% случаев, ложноположительные — в 15%. Биопсия или аспирационная цитология, проведенная под контролем компьютерной томографии, является методом, альтернативным диагностической лимфаденэктомии и посредством открытого оперативного доступа или лапароскопии. 

Магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ по сравнению с другими источниками получения изображения при диагностике рака мочевого пузыря: возможность получения многоплоскостного изображения, отсутствие ионизирующего излучения, высокая разрешающая способность при распознавании внутренних структур. Магнитно-резонансная томография превосходит по диагностической ценности компьютерную томографию и ультразвуковое исследование в определении стадии рака мочевого пузыря. Методика позволяет лучше визуализировать верхушку мочевого пузыря, треугольник Льета прямую кишку, предстательную железу и семенные пузырьки, надежно распознает опухоли мочевого пузыря размером более 1,5 см. Для оценки слизистой оболочки мочевого пузыря и инвазии опухоли в окружающую орган жировую ткань используются Т1-взвешенные изображения, в то время как для определения инфильтрации мышечного слоя органа — Т2-взвешенные изображения (рис. 4). 

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография. Опухоль мочевого пузыря

Магнитно-ядерный резонанс обладает большей диагностической значимостью в определении метастазов в лимфатические узлы. Частота выявления поражения лимфоузлов при компьютерной томографии составила 48%, при использовании магнитно-ядерного резонанса — 94%. Однако оба метода не позволяют различить микрометастатическое поражение лимфатических узлов. 

Цитоскопическое исследование является основным диагностическим пособием при первичном и рецидивном раке мочевого пузыря, несмотря на появление новых мало- и неинвазивных способов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, цитологическое исследование, ДНК-проточная цитометрия, различные скрининг-тесты и др.). С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолевых образований мочевого пузыря, макроскопическую структуру опухоли (папиллярная или плотная), расположение по отношению к устьям мочеточников и шейки мочевого пузыря, изменения слизистой оболочки органа. 

Эндоскопическое определение макроскопической формы опухоли мочевого пузыря позволяет заподозрить конкретную гистологическую форму опухоли и тем самым определить объем необходимого оперативного вмешательства (рис. 5). 

Рис. 5. Папиллярная опухоль мочевого пузыря. 

Динамическая цистоскопия заключается в тщательном визуальном исследовании мочевого пузыря при его постепенном наполнении и опорожнении. Заполнение органа жидкостью под действием гидростатического давления позволяет постепенно осмотреть все стенки органа. Передняя стенка мочевого пузыря может быть наиболее эффективно осмотрена при незначительном наполнении органа и отсутствии «воздушных пузырей» в поле зрения. В каждом случае необходимо достигать наибольшего наполнения мочевого пузыря, что дает возможность, во-первых, определить истинную емкость органа при условии выполнения исследования под общим обезболиванием и, во-вторых, оценить истинный объем опухоли и количество макроскопически сохранной слизистой оболочки в случаях обширного множественного экзофитного роста. 

При выполнении динамической цистоскопии особое внимание уделяется степени подвижности стенок мочевого пузыря в области расположения опухоли (либо участка, подозрительного на опухоль) и смежных с ней зон органа. Выполнение этого приема позволяет определить ригидность стенки мочевого пузыря при его гидростатическом заполнении (опорожнении), которая, как правило, встречается у больных раком мочевого пузыря в стадии Т3-Т4. 

Фиброцистоскопия производится с помощью гибких эндоскопов. Использование подобного инструмента особенно оправдано в диагностике заболеваний мочевого пузыря у мужчин. 

Гибкие эндоскопы выгодно отличаются от жестких тем, что значительно уменьшают дискомфорт и болевые ощущения, возникающие при использовании жесткого инструментария. Технические возможности этих эндоскопов обеспечивают беспрепятственный осмотр всей поверхности мочевого пузыря. 

Биопсия мочевого пузыря является единственным методом верификации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухолевых клеток. Различают «холодную» биопсию, производимую специальными эндоскопическими щипцами, и трансуретральную биопсию, выполняемую с помощью трансуретральной резекции петлевым электродом. Обе методики имеют преимущества и недостатки. 

При выполнении «холодной» биопсии не нарушается структура полученной ткани, что облегчает последующий гистологический анализ. Биопсия мочевого пузыря предполагает получение материала не только из самой опухоли мочевого пузыря, но и из разных участков неизмененной слизистой оболочки органа, непосредственно прилежащих к опухоли, и других стенок мочевого пузыря. Подобная «ступенчатая» биопсия представляет информацию о распространенности опухолевого процесса, однако частота обнаружения в биопсийных образцах, взятых из не измененной на глаз слизистой дисплазии или внутриэпителиального рака, составляет всего лишь 15- 20%. Для установления стадии заболевания данный вид биопсии недостаточно точен, так как с его помощью можно получить лишь поверхностные участки опухоли, в то время как для определения инвазии мышечного слоя опухоли необходимо исследование более глубоких слоев, полученных из основания опухоли и подлежащих тканей.

Трансуретральная биопсия более информативна для определения стадии заболевания, что важно для разработки тактики лечения. Биопсия заключается в последовательном удалении всей экзофитной части опухоли, поверхностного и глубокого мышечного слоя, краев резецированной поверхности. Данная методика дает возможность получить большой по объему гистологический материал и с большей достоверностью оценить истинную стадию опухолевого процесса и степень морфологической дифференцировки опухолевых клеток.

В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностики поверхностных опухолей мочевого пузыря — фотодинамическая диагностика. 

Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 ч до исследования) 5-аминолевулиновой кислоты (5-AJIK), которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тканях и вызывающий флюоресценцию опухолевых тканей при воздействии поляризованного синего света (рис. 6, а, б, в).

Рис. 6. а - папиллярная опухоль мочевого пузыря в белом свете; б - свечение опухоли в фиолетовом свете; в - очаг внутриэпительного роста непосредственно вблизи основной опухоли

Эндоскопическое вмешательство с использованием фотодинамической диагностики имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопией, выполняемой в стандартном белом свете. Применение флюоресцентной цистоскопии позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и тем самым оптимизировать диагностику эндоскопического исследования при опухолевом процессе мочевого пузыря (рис. 7). 

Рис. 7. Тангенциальное свечение

Дифференциальная диагностика

Опухоли мочевого пузыря необходимо дифференцировать от патологических процессов, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а иногда и неотличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется всестороннее обследование больного. 

При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия. 

У детей, особенно у девочек, дифференциальную диагностику проводят прежде всего с хроническим циститом. Трудности для диагностики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей предварительно проводится противовоспалительная терапия, направленная на ликвидацию цистита, и при повторной смотровой цистоскопии в условиях уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть диагноз. 

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

МРТ и КТ при раке мочевого пузыря

Большинство онкоурологов полагают, что КТ и МРТ при раке мочевого пузыря показаны только после полных клинических, ультразвуковых, простых рентгенологических, эндоскопических исследований, на основе каких формируется предварительный онкологический диагноз.

Хотя МРТ по данным http://www.internet-medicina.ru/mrt, есть самым точным диагностическим методом, но наиболее простым и доступным методом визуализации пузыря, как было указано многими врачами, признается УЗД в различных ее модификациях.

Высокая популярность УЗД основывается на ее многолетнем опыте использования и нелимитированном применении из-за относительно низкой стоимости исследования.

Все указанное создает помехи для использования МРТ при онкопатологии органов малого таза, в том числе мочевого пузыря, и реальной оценки влияния этого метода на тактику ведения пациентов с раком. Сравнительная оценка диагностической точности в онкологии клинических, рентгенорадиологических, ультразвуковых, эндоскопических исследований, а также РКТ и МРТ при РМП показывает, что МРТ и клинические методы дополняют друг друга в более точном определении стадии опухоли мочевика. При поверхностных мочевых опухолях оптимальным есть диагностическое сочетание клинических методов с глубокой трансуретральной биопсией. При опухолях со значительной инвазией лучший метод — МРТ. Для определения локального опухолевого роста и выявления костных метастазов МРТ подходит больше, чем РКТ и сцинтиграфия. В определении вовлечения в процесс лимфатических узлов ценность МРТ и РКТ одинакова. Главная задача и основная трудность всех методов определения стадии РМП — выявление инвазии опухолью мышечного слоя стенки (дифференциация между стадиями Т2 и Т3а). По нашему мнению, определение стадии РМП необходимо начинать с МРТ, а затем использовать клинические методы. Огромный реальный объем информации о состоянии различных структур малого таза, который обеспечивает МРТ, позволяет ей заменить целый ряд методов медицинской визуализации и дает основания рассматривать МРТ во многих случаях как альтернативу комплексному рентгенорадиологическому обследованию больных с онкопатологией органов малого таза. Важной особенностью МРТ является то, что этот метод продолжает интенсивно эволюционировать и эффективность МРТ в обнаружении РМП и определении стадии этого заболевания будет закономерно повышаться.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net

Диагностика опухолей мочевого пузыря

Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве случаев возникают вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях. Точная диагностика рака мочевого пузыря позволяет определить стадию заболевания, степень распространения опухолевого процесса, что, безусловно, важно для выбора вида лечения.

Среди диагностических методов важное место занимает цитологическое исследование мочи. В диагностике низкодифференцированных опухолей и внутриэпителиального рака эффективность его равна 95%, а в диагностике высокодифференцированных опухолей — только 10—50%. Цитологическое исследование мочи необходимо при цистоскопическом выявлении аномалий слизистой оболочки, не имеющих макроскопического характера опухоли. В отличие от гистологического метода для цитологического исследования требуется значительно меньшее количество материала, из которого можно быстро, в течение нескольких минут приготовить цитологический препарат (мазок, отпечаток). Данное исследование является полезным и в определении резидуальной опухоли после проведения трансуретральной резекции и может служить прогностическим фактором рецидива рака. 

Необходимо отметить, что частота ложноотрицательных результатов при использовании данного метода достигает 20%, в 1—12% случаев получают ложноположительные результаты, что связано с атипией уротелия, воспалением или изменениями, вызванными лучевой или химиотерапией. 

С появлением современных методик, позволяющих определить антиген опухоли мочевого пузыря с помощью исследования опухолевого антигена мочевого пузыря (bladder tumor antigen) или NMP 22, чувствительность и специфичность исследования мочи повышаются. 

С помощью проточной цитометрии определяют содержание ДНК в клетках, что является диагностическим и прогностическим фактором в отношении прогрессирования и рецидивирования опухоли. Чувствительность проточной цитометрии примерно в 1,5 выше обычного цитологического исследования (40%). Данный метод позволяет определять количество анеуплоидных клеток, повышенную пролиферативную активность, что свидетельствует о наличии рака мочевого пузыря. 

Анеуплоидные популяции клеток обычно выявляют при низкодифференцированном и внутриэпителиальном раке и обусловливают самый неблагоприятный прогноз (частота рецидивов 87%, прогрессии 60%), в то время как диплоидные - при высокодифференцированных формах рака мочевого пузыря (частота рецидивов 34%, прогрессии 2%). 

Количественный анализ флюоресцентного изображения — цитологическая методика, которая заключается в количественном определении содержания ДНК в отдельных клетках. Приданной методике используется флюоресцентный микроскоп, соединенный с компьютером, для получения автоматического изображения ядра каждой клетки и определения флюоресценции, которая пропорциональна содержанию ДНК. Таким способом количественный анализ флюоресцентного изображения определяет отдельные клетки, в которых изменено содержание ДНК, что характерно для злокачественых новообразовании. 

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря производится путем трансабдоминального, трансректального или трансуретрального сканирования. Не во всех случаях возможна убедительная диагностика глубины инвазии опухоли при ультразвуковом исследовании, в чем данный метод уступает компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковое исследование также имеет существенные ограничения в распознавании опухолей, располагающихся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике поверхностных опухолей мочевого пузыря составляет примерно 54—72% (рис. 1, а, б). 

Рис. 1. а - экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой; б - нисходящая цистограмма того же больного после операции.

Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет практически в 100% случаев определять степень инвазии опухоли, если последняя располагается в шейке мочевого пузыря или треугольнике Льето, но малоинформативно при поражении боковой стенки и верхушки мочевого пузыря — 55,5%. 

Трансуретральное ультразвуковое сканирование является наиболее инвазивным в этой группе методов. Точность этого метода превышает таковую при других видах сканирования, однако уступает точности цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. Необходимо помнить, что ряд вторичных изменений (инкрустация опухоли или гематома) может давать ложное представление об объеме и характере поражения. 

Ультразвуковое исследование также малоинформативно в диагностике опухолей небольших размеров, опухолей в трабекулярной стенке мочевого пузыря и при микроцистите.

Совершенствование ультразвукового оборудования привело к созданию аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение мочевого пузыря (3D-режим), что облегчает диагностику объемных поражений мочевого пузыря.  

Компьютерная томография является одним из точных и специфичных методов диагностики при раке мочевого пузыря. Ограничениями для метода являются опухоли мочевого пузыря размером менее 1 см и опухоли малых размеров нежно-ворсинчатой структуры. Так как рентгенологическая плотность опухоли и стенки мочевого пузыря одинакова, при компьютерной томографии не удается разграничить поверхностные опухоли (Та, Т1) от инвазии в стенку мочевого пузыря (рис. 2). 

Рис. 2. а - ультразвуковая картина поверхностной опухоли мочевого пузыря; б - трехмерная ультразвуковая картина опухоли мочевого пузыря.

Роль экскреторной урографии возрастает в случаях обнаружения опухоли мочевого пузыря и изменений со стороны верхних мочевых путей (пислоказия и коэктазия и др.). Последние могут быть связаны с поражением опухолевым процессом мочеточника и чашечно-лоханочной системы, так как известно что опухоль верхних мочевых путей и опухоль мочевого пузыря по морфологической структуре идентичны. Изменения верхних мочевых путей может быть обусловлено также сдавлением либо прорастанием опухолевого новообразования в устье мочеточника.

Опухоль мочевого пузыря при выполнении экскреторной урографии расслаивается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей цистограммe. Однако данное исследование позволяет выявить лишь 60% опухолей мочевого пузыря. Поэтому в подобных ситуациях необходимо проведение цистоскопического исследования в сочетании с уретеропиелоскопией — наиболее информативным методом в выявлении опухолей верхних мочевых путей. При невозможности выполнения последней, можно прибегнуть к ретроградной пиелоуретрографии.

Однако компьютерная томография предоставляет важную информацию в экстравезикальном распространении опухоли (стадии Т3b, Т4), наличия отдаленных метастазов (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма поверхностной опухоли мочевого пузыря

В областях, смежных с мочепузырно-простатической или мочепузырно-влагалищной частью органа, отмечается недостаточная дифференцировка слоев, это снижает диагностические возможности компьютерной томографии в oпределении опухолевого процесса в этих областях.  

Компьютерная томография не может дифференцировать опухолевую ткань лимфатического узла от его гиперплазии. Вовлечение лимфатических узлов в опухолевый процесс возможно только при размерах лимфоузла более 1,5 см. Точность компьютерной томографии в определении метастазов в лимфатические узлы составляет от 70 до 90%, при этом ложноотрицательные результаты наблюдаются в 25—40% случаев, ложноположительные — в 15%. Биопсия или аспирационная цитология, проведенная под контролем компьютерной томографии, является методом, альтернативным диагностической лимфаденэктомии и посредством открытого оперативного доступа или лапароскопии. 

Магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ по сравнению с другими источниками получения изображения при диагностике рака мочевого пузыря: возможность получения многоплоскостного изображения, отсутствие ионизирующего излучения, высокая разрешающая способность при распознавании внутренних структур. Магнитно-резонансная томография превосходит по диагностической ценности компьютерную томографию и ультразвуковое исследование в определении стадии рака мочевого пузыря. Методика позволяет лучше визуализировать верхушку мочевого пузыря, треугольник Льета прямую кишку, предстательную железу и семенные пузырьки, надежно распознает опухоли мочевого пузыря размером более 1,5 см. Для оценки слизистой оболочки мочевого пузыря и инвазии опухоли в окружающую орган жировую ткань используются Т1-взвешенные изображения, в то время как для определения инфильтрации мышечного слоя органа — Т2-взвешенные изображения (рис. 4). 

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография. Опухоль мочевого пузыря

Магнитно-ядерный резонанс обладает большей диагностической значимостью в определении метастазов в лимфатические узлы. Частота выявления поражения лимфоузлов при компьютерной томографии составила 48%, при использовании магнитно-ядерного резонанса — 94%. Однако оба метода не позволяют различить микрометастатическое поражение лимфатических узлов. 

Цитоскопическое исследование является основным диагностическим пособием при первичном и рецидивном раке мочевого пузыря, несмотря на появление новых мало- и неинвазивных способов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, цитологическое исследование, ДНК-проточная цитометрия, различные скрининг-тесты и др.). С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолевых образований мочевого пузыря, макроскопическую структуру опухоли (папиллярная или плотная), расположение по отношению к устьям мочеточников и шейки мочевого пузыря, изменения слизистой оболочки органа. 

Эндоскопическое определение макроскопической формы опухоли мочевого пузыря позволяет заподозрить конкретную гистологическую форму опухоли и тем самым определить объем необходимого оперативного вмешательства (рис. 5). 

Рис. 5. Папиллярная опухоль мочевого пузыря. 

Динамическая цистоскопия заключается в тщательном визуальном исследовании мочевого пузыря при его постепенном наполнении и опорожнении. Заполнение органа жидкостью под действием гидростатического давления позволяет постепенно осмотреть все стенки органа. Передняя стенка мочевого пузыря может быть наиболее эффективно осмотрена при незначительном наполнении органа и отсутствии «воздушных пузырей» в поле зрения. В каждом случае необходимо достигать наибольшего наполнения мочевого пузыря, что дает возможность, во-первых, определить истинную емкость органа при условии выполнения исследования под общим обезболиванием и, во-вторых, оценить истинный объем опухоли и количество макроскопически сохранной слизистой оболочки в случаях обширного множественного экзофитного роста. 

При выполнении динамической цистоскопии особое внимание уделяется степени подвижности стенок мочевого пузыря в области расположения опухоли (либо участка, подозрительного на опухоль) и смежных с ней зон органа. Выполнение этого приема позволяет определить ригидность стенки мочевого пузыря при его гидростатическом заполнении (опорожнении), которая, как правило, встречается у больных раком мочевого пузыря в стадии Т3-Т4. 

Фиброцистоскопия производится с помощью гибких эндоскопов. Использование подобного инструмента особенно оправдано в диагностике заболеваний мочевого пузыря у мужчин. 

Гибкие эндоскопы выгодно отличаются от жестких тем, что значительно уменьшают дискомфорт и болевые ощущения, возникающие при использовании жесткого инструментария. Технические возможности этих эндоскопов обеспечивают беспрепятственный осмотр всей поверхности мочевого пузыря. 

Биопсия мочевого пузыря является единственным методом верификации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухолевых клеток. Различают «холодную» биопсию, производимую специальными эндоскопическими щипцами, и трансуретральную биопсию, выполняемую с помощью трансуретральной резекции петлевым электродом. Обе методики имеют преимущества и недостатки. 

При выполнении «холодной» биопсии не нарушается структура полученной ткани, что облегчает последующий гистологический анализ. Биопсия мочевого пузыря предполагает получение материала не только из самой опухоли мочевого пузыря, но и из разных участков неизмененной слизистой оболочки органа, непосредственно прилежащих к опухоли, и других стенок мочевого пузыря. Подобная «ступенчатая» биопсия представляет информацию о распространенности опухолевого процесса, однако частота обнаружения в биопсийных образцах, взятых из не измененной на глаз слизистой дисплазии или внутриэпителиального рака, составляет всего лишь 15- 20%. Для установления стадии заболевания данный вид биопсии недостаточно точен, так как с его помощью можно получить лишь поверхностные участки опухоли, в то время как для определения инвазии мышечного слоя опухоли необходимо исследование более глубоких слоев, полученных из основания опухоли и подлежащих тканей.

Трансуретральная биопсия более информативна для определения стадии заболевания, что важно для разработки тактики лечения. Биопсия заключается в последовательном удалении всей экзофитной части опухоли, поверхностного и глубокого мышечного слоя, краев резецированной поверхности. Данная методика дает возможность получить большой по объему гистологический материал и с большей достоверностью оценить истинную стадию опухолевого процесса и степень морфологической дифференцировки опухолевых клеток.

В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностики поверхностных опухолей мочевого пузыря — фотодинамическая диагностика. 

Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 ч до исследования) 5-аминолевулиновой кислоты (5-AJIK), которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тканях и вызывающий флюоресценцию опухолевых тканей при воздействии поляризованного синего света (рис. 6, а, б, в).

Рис. 6. а - папиллярная опухоль мочевого пузыря в белом свете; б - свечение опухоли в фиолетовом свете; в - очаг внутриэпительного роста непосредственно вблизи основной опухоли

Эндоскопическое вмешательство с использованием фотодинамической диагностики имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопией, выполняемой в стандартном белом свете. Применение флюоресцентной цистоскопии позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и тем самым оптимизировать диагностику эндоскопического исследования при опухолевом процессе мочевого пузыря (рис. 7). 

Рис. 7. Тангенциальное свечение

Дифференциальная диагностика

Опухоли мочевого пузыря необходимо дифференцировать от патологических процессов, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а иногда и неотличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется всестороннее обследование больного. 

При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия. 

У детей, особенно у девочек, дифференциальную диагностику проводят прежде всего с хроническим циститом. Трудности для диагностики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей предварительно проводится противовоспалительная терапия, направленная на ликвидацию цистита, и при повторной смотровой цистоскопии в условиях уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть диагноз. 

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru


Смотрите также

© Copyright Tomo-tomo.ru
Карта сайта, XML.

Приём ведут профессора, доценты и ассистенты

кафедры лучевой диагностики и новых медицинских технологий

Института повышения квалификации ФМБА России