Расположение

Москва, ул.Гамалеи, д.15

м. Щукинская, авт/марш. №100 и №681
до ост. "Клиническая больница №86"

Пристройка к поликлинике 1 этаж
Отделение лучевой диагностики

Эл. почта:
[email protected]

 
  • Под контролем
    Под контролем

    Федерального
    медико-биологического
    агентства
  • Профессиональные снимки
    Профессиональные снимки

    на современном томографе
  • Удобное расположение
    Удобное расположение

    рядом с метро Щукинская
  • МРТ коленного сустава 4000 руб
    МРТ коленного сустава 4500 руб.
  • Предварительная запись
    Предварительная запись,
    что исключает ожидание в очереди
  • Возможность получения заключения на CD
    Возможность получения
    результатов на CD

Записаться
на приём

+7 (495) 942-38-23 (МРТ коленного сустава, денситометрия)

+7 (903) 545-45-60 (МРТ остальных зон)

+7 (903) 545-45-65 (КТ)

С 9.00 до 15.00

По рабочим дням

 


 

Мрт простаты рак


Магниторезонансная томография (МРТ) в диагностике рака предстательной железы

Данный метод исследования относится к категории визуальных, позволяющих получить непосредственное изображение предстательной железы в ее связи с окружающими органами и тканями (рис.62, 63). По сравнению с рентгенологическими методами магниторезонансной томографии (МРТ) использует энергию противоположного края электромагнитного спектра и не имеет опасных побочных осложнений.

Рис. 62. Магниторезонансная томография (Т2-турбо-спин-эхо). Опухоль в правой доле предстательной железы. Сохранена целостность простатической капсулы (б)

Если в рентгенологических методах принципы получения изображения основывается на выяснении различий плотности в структуре объекта при прохождении через него рентгеновского излучения, т.е. на одном параметре, то на MP-изображение влияет гораздо большее количество факторов: протонная плотность, Т1 и Т2-релаксация, химический сдвиг, вязкость, изменение состава тканей с возрастом, характер используемых импульсных последовательностей и их параметры. Это делает томограммы весьма информативными, но сложными в интерпретации.

Великолепный контраст в области мягких тканей определяет большинство приоритетов магнитного резонанса перед другими визуальными методами. Другой  важной особенностью является возможность получения изображения фактически в любой плоскости — аксиальной, фронтальной, сагиттальной или косой. При этом стала реальной трехмерная объемная реконструкция органов, что весьма актуально для выявления контуров и деформации предстательной железы. Главной отличительной характеристикой МРТ следует признать способность получения специфического тканевого сигнала, основанного на показателях времени релаксации.

Рис. 63. Магниторезонансная томография (Т2-взвешенное изображение, поперечный срез). В правой доле простаты раковый очаг с экстракапсулярным распространением

Помимо важности получения характеристик опухоли, МРТ дает возможность рассмотреть некоторые анатомические детали таза, необходимые при проведении радикальной простатэктомии. Выяснено, что длина наружного уретрального сфинктера в среднем составляет 2,1 см (R.P.Myers et al., 1988). Поэтому для достижения раннего и отдаленного удержания мочи необходимо максимальное сохранение наружного сфинктера, что достигается благодаря селективному пересечению plexus Santorini.

Обнаружение рака простаты при магниторезонансной томографии зависит от размера, локализации и интенсивности сигнала от опухоли.

В сравнении с другими способами послойного изучения органа, преимуществами также называют возможности получения одновременно плоскостного изображения и лучшую контрастность. Вначале в распоряжении специалистов были катушки, применяемые для исследования простаты и используемые для всего тела, которые позволяли установить отличие предстательной железы от костной системы и других органов таза.

С развитием эндорсктально вводимых катушек, ставших стандартом в исследовании простаты, а также комбинации с некоторыми последовательными катушками впервые получено детальное изображение зональной анатомии. Обнаружение малых форм рака простаты и визуализация точного локального распространения, обусловленного анатомическими условиями, выявляет состояние капсулы простаты и нейроваскулярного пучка.

Важнейшим условием адекватного изображения простаты и зональной анатомии ее является наряду с применением эндоректальных катушек, стандартизация условий исследования. Приступая к получению послойного изображения в коронарной и сагиттальной плоскостях, прежде всего необходимо получить поперечный срез, начиная послойно изучать участки ниже apex и подниматься кверху к семенным пузырькам.

Следует считаться по возможности с осевым планированием слоев, что должно корригироваться изменением угла исследования. Второй плоскостью является получение коронарного изображения, поскольку как краниокаудальное, так и распространение per continuitatum доступно установить. Изображение зональной анатомии простаты возможно за счет получения Т2-быстрых (турбо-спин-эхочастот) с продолжительностью исследования 8 мин для рассмотрения в двух плоскостях.

T1-взвешенные последовательности служат для обнаружения постбиоптатических кровоизлияний и воспалительных процессов. Интравенозное введение контраста весьма полезно для получения изображений саркоматозного процесса или дополнительной информации.

Нормальная анатомия простаты в МР-изображении

Железистые элементы простаты разделяются на четыре компонента: периферическую, центральную и переходную зоны, а также периуретральную железистую ткань. Нормальная, овальной конфигурации простата, хорошо видна на Т1-взвешенных изображениях как гомогенная, со средней интенсивностью сигнала, она содержит незначительное количество мышечной ткани. Дифференциации внутренней архитектуры железы, границ капсулы простаты, нейроваскулярного пучка и перипростатического венозного сплетения, а также точного отграничения m. levator ani получить не удается. Только с удлинением и повторами акцентируются сигнальные отличия между разными зонами органа.

В поперечных изображениях периферическая зона характеризуется как серповидно-форменная ткань с гомогенным, высокой интенсивности сигналом. Вблизи apex она за счет слабого сигнала отграничивается от простатической уретры и слабосигнальной передней фибромускулярной стромы. У здоровых мужчин можно измерить их максимальный диаметр в латеральном, латеродорсальном среднем отделе органа. На основании простаты они распознаются как относительно малая зона.

В коронарной проекции периферическая зона представлена переплетающейся формой, которая в каудальном направлении становится конической, с четкими границами. На сагиттальных срезах можно выявить степень распространения опухоли как в направлении прямой кишки, так и семенных пузырьков. В сравнении с применяемыми катушками для всего тела, эндоректальные катушки дают возможность получить скудный, слабой интенсивности наружный сигнал по краю органа в 75% случаев, что соответствует капсуле простаты. Дорсально фасция Денонвиллье визуальными методами не выявляется.

Основная часть железы состоит из центральной и переходной зон и обнаруживается частично слабым, частично выраженным сигналом. Четкое дифференцирование в анатомических препаратах выявляет переходную зону, которая находится латеральнее перипростатического сфинктера на вершине проксимальной уретры, не достигая краниально colliculus seminalis. Это составляет только незначительную часть переходной зоны в общей массе железистой ткани предстательной железы (5—10%).

С помощью МРТ на Т2-релаксациях можно обнаружить отличия между периферической и центральной зонами, что четко разграничивает различия эмбрионального происхождения и гистологического строения. Так, стромальная ткань центральной зоны состоит из длинных толстых подокон гладкой мускулатуры, которые располагаются вокруг ацинусов. Ацинусы периферической зоны, напротив, имеют нежные и короткие мышечные волокна, которые локализуются в периацинарной стромс. Вместе с тем, незначительной интенсивности сигнал центральной зоны обусловлен «присутствием» большой части гладкой мускулатуры. Функциональные различия этих двух зон объясняются их гистологическим строением: т.е. различной секрецией, содержащей жидкости, которые и дают сигналы разной интенсивности на Т2-взвешенных последовательностях.

При MP-томографии в области центральных отделов железы обнаруживаются узловатые или с частично слабым, или частично интенсивным, или с перемежающимся сигналом распознаваемые зоны — здесь во многих случаях речь идет об изменениях в рамках доброкачественной гиперплазии. При этом разница зависит от преобладания тех или иных частей стромального (слабосигнального) и эпителиального (сильносигнального) компонентов. При наличии выраженной гиперплазии отмечается четкий наружный край периферической зоны за счет слабосигнального края, которая называется псевдокапсулой и соответствует сдавленной железистой ткани.

Вентральная и латеральная простата представлены на Т2-последовательностях гирляндоподобным богатосигнальным ареалом, соответствующим перипростатическому венозному сплетению. Для распространенных форм рака предстательной железы, и особенно для нервосохраняющей хирургии, выявление и оценка нейроваскулярного пучка становятся чрезвычайно важными; он хорошо распознается как округлая экстрапростатическая структура на уровне краниодорсальной трети простаты.

Характеристика сигналов и локальное стадирование рака предстательной железы M.Perrotti et al. (2000) с помощью МР-изображений разделили пациентов, страдающих раком простаты, на группы низкого, среднего и высокого риска заболевания: у 5,6% больных устанавливался низкий риск, у 12,5% — средний и у 71,4 % — высокий.

Обычно рак предстательной железы выглядит как область с аномально низкой интенсивностью сигнала на фоне более высокоинтенсивного, гомогенного сигнала, идущего от нормальной периферической зоны. Наличие образования с низкой интенсивностью сигнала в периферической зоне является чувствительным, но неспецифическим показателем для рака простаты. Подобные очаги следует дифференцировать с простатитом, кровоизлиянием или дистрофическими изменениями в простате.

В частности, биопсия простаты может стать причиной кровоизлияния и, как следствие, привести к изменению интенсивности сигнала. Это в свою очередь определяет уровень ложнопозитивных и ложнонегативных результатов. Во избежание данной проблемы МРТ следует проводить не ранее, чем через три недели после биопсии (S.White et al., 1995).

Считается, что низко- и среднедифференцированный рак может быть выявлен при магниторезонансной томографии более точно, чем высокодифференцированный. Контрастное усиление в целом не улучшает информативность метода в детекции опухолевых очагов, но оно может  помочь дифференцировать рубцовую ткань, хронический простатит и доброкачественную гиперплазию простаты. Необходимо отметить, что нормальные показатели интенсивности и гомогенности сигнала от периферической зоны ни в коей мере не могут исключить наличие рака (S. Ikonen et al., 2000; A.R.Padhani ctal., 2000).

Хотя уровни выявления, по данным некоторых авторов, достигают 95%, результаты больших мультицентровых исследований оказались разочаровывающими, так как при МРТ удалось выявить только 60% новообразований размерами более 5 мм (М.Ohori et al., 1994; J. W. Waterbor, A.J. Bucschcn, 1995). Попытки измерения объема опухоли с помощью МРТ являются более перспективными, чем результаты, полученные посредством трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

В последнее время активно рассматриваются возможности иеморфологических или биологических изображений как для выявления, так и для дифференциации различных видов патологии простаты. Эти изображения характеризуют функциональные изменения (перфузия/диффузия), метаболизм (спектроскопия), напряжение кислорода в ткани (BOLD), температуру, а также генотип и фенотип опухолей (J. L. Urbain, 1999; С. С. Ling et al., 2000).

Применение новых контрастных агентов (агенты кровяного пула или макромолекулярпые контрастные вещества) позволяет получить многообещающие результаты в экспериментальных работах в плане выявления и характеристики заболеваний предстательной железы (R. Brasch, K.Turctschek, 2000).

Трехмерное 1Н-магниторезонансное спектроскопическое изображение (3D-MRSI)

Применяемое в настоящее время протонное 3D-MRSI является новой методикой, обеспечивающей метаболическую информацию о предстательной железе. Данное исследование представляет собой интегральную часть эндоректальной магниторезонансной томографии (эМРТ). Если ранее метаболические показатели нужны были лишь для академических исследований, то теперь 3D-MRSI активно используется в клинической практике. Это обусловлено прежде всего улучшением пространственного разрешения (от 0,7 до 0,24 куб. см), увеличением зоны охвата железы (от 30 до 100%) и уменьшением времени обследования (как для МРТ, так и для 3D-MRSI) (J.Schielder et al., 1999).

При 3D-MRSI большой интерес представляют такие метаболиты, как холин и цитрат. Выявлено, что в очаге рака простаты содержатся более высокие концентрации холина и более низкие - цитрата по сравнению с нормальной тканью периферической зоны. Отношение концентраций холина и креатинина к цитрату в раковой ткани почти в три раза выше, чем в нормальной периферической зоне. Таким образом, комбинация морфологических данных (МРТ) с метаболической информацией (3D-MRSI) позволяет провести более специфичную диагностику и лучшую локализацию рака простаты, чем использование только MPT (J. Kurhanewicz et al., 1996; J. Schieder et al., 1999). 3D-MRSI значительно облегчает диагностирование опухолей простаты при постбиопсийных кровоизлияниях в органе.

Комбинация позитивных результатов магниторезонансной томографии и 3D-MRSI дает возможность предсказать наличие опухоли с весьма высокой долей вероятности (положительное предсказательное значение от 88 до 92 %). Сочетание негативных результатов МРТ и 3D-MRSI исключает наличие рака с не менее высокой вероятностью (негативное предсказательное значение 80%). В настоящее время ведутся исследования, направленные на решение вопроса о том, сможет ли 3D-MRSI улучшить специфичность МРТ в обнаружении рака простаты с более высокой частотой. Основные пути усовершенствования МР-изображений в установлении стадий рака простаты ассоциируются со спектрографическими исследованиями.

При одновременном применении магниторезонансной томографии и 3D-MRSI возникает возможность анализа прямых корреляций между анатомическими и метаболическими данными. В частности, К. K.Yu et al. (1999) свидетельствуют, что 3D-MRSI обладает определенным потенциалом в предсказании экстракапсулярной инвазии рака простаты. Наиболее значимым является тот факт, что при применении стандартной МРТ, дополненной результатами 3D-MRSI, наблюдается значительное снижение различий в заключениях нескольких исследователей. Так, чувствительность метода в отношении экстракапсулярного распространения, по заключению молодых специалистов, возрастает с 14 до 39% по сравнению с 50% у более опытных исследователей.

В будущем, несомненно, особое место займет компьютерное моделирование, использующее данные различных методов визуальной диагностики, учитывающее стоимость исследований и риск выбора того или иного метода лечения. Это позволит более четко определить показания для использования МРТ у пациентов, страдающих раком предстательной железы.

Исследование агрессивности опухоли

Изучение агрессивности биологического поведения опухоли, являющегося одним из важнейших прогностических факторов, необходимо рассматривать как одну из проблем современного исследования больного с раком простаты. Для этих целей используются допплеровская ультрасонография, ТРУЗИ, 3D-MRSI и ПЭТ.

Установлено, что степень опухолевого ангиогенеза (формирование новых сосудов в опухоли) имеет прямую корреляцию с метастатическим потенциалом новообразования. С помощью энергетической допплеровской ультрасонографии оценивается тканевая перфузия, что делает возможным изучение опухолевого ангиогенеза без инвазивного вмешательства в организме (N.Weidner et al., 1993). 3D-MRSI также позволяет исследовать ангиогеиез опухоли путем количественного анализа таких метаболитов, как цитрат и холин. Отношение холина к цитрату при раке, доброкачественной гиперплазии и в нормальной периферической зоне составляет 2,1 ±1,3; 0,61 ±0,21 и 0,45±0,12 соответственно. Совпадение этого соотношения в нормальной простатической ткани и при раке простаты минимально. В 98% случаев рака значение отношения холина к цитрату более чем в три раза превосходит показатели нормальной ткани.

Было продемонстрировано, что имеется четкая линейная корреляция между агрессивностью рака, снижением концентрации цитрата и увеличением уровней холина (J. Kurhanewicz et al., 1996).

Исследования с помощью ПЭТ также дают обнадеживающие результаты в плане корреляции между накоплением препарата, шкалой Глисона и свободной от болезни выживаемости.

Излюбленной локализацией рака простаты с частотой до 80% считается периферическая зона с вовлечением преимущественно дорсолатеральных отделов. Содержание сигналов и обнаружение рака простаты зависят от локализации и стадии опухоли. Для правильной интерпретации магниторезонансной томографии нужен большой опыт и безупречное мастерство исследователя. Картина обнаружения рака определяется эквивалентной интенсивностью сигналов в сравнении с нормальной железистой тканью. Типичная картина на Т2-взвешенных последовательностях характеризуется как слабосигнальное округлое по форме образование внутри богатосигнальной периферической зоны.

Различные авторы говорят о том, что рак может сопровождаться как богатосигнальной, слабосигнальной, так и изотоничной характеристикой окружающей ткани. Для этого, например, значительным сдерживающим условием могут стать различные ответственные магнитные усилители 0,15—1,5 Тл, так как при малых полях удаления при Т2-посследователыюстях тканевой контраст является ниже, чем у прибора.

Одним из объяснений тому служит различное строение рака, а именно: является ли он аденоидным, муцинозным или внутри опухоли преобладает фиброзный компонент. Слабый сигнал характерен для рака простаты, в котором имеются клетки, содержащие муцин или жидкость. Решающим для упорядочения патологической ткани является локализация опухоли внутри периферической зоны. Размеры опухоли менее 5 куб. см хорошо коррелируют с результатами гистологических изменений для центрально-локализованной опухоли и, по крайней мере, с мультифокальными опухолями. Плохо дифференцируются переходно-клеточные формы рака.

M.R. Engelbrecht et al. (2001) выступают против рутинного применения МРТ у больных всеми формами рака простаты и считают метод абсолютно показанным пациентам с локальными или локально ограниченными стадиями (Т2-Т3). Применение метода порогового предела дало возможность высказаться, что получение MP-изображения должно быть ограничено контингентом пациентов со средневысо-ким риском заболевания стадии ТЗ.

Четкая МРТ-интерпретация на современных аппаратах — большое искусство, зависящее от бесчисленности факторов и условий:

  • конструкции аппаратов;
  • опыта исследующего;
  • вида опухоли;
  • стадии;
  • локализации;
  • содержания в клетках опухоли муцина или жидкости.

Недостаточная опухолевая специфичность сигналов, особенно в центральных отделах железы, позволяет исключить этот метод исследования из богатого арсенала скрининговых.

Для суждения о локальном распространении опухоли полезно принимать во внимание и рациональность исследований, применяемых в других частях организма, имея такие благоприятные критерии, как границы нормальных контуров органа, интактность капсулы органа, изменение сигнала перитуморальными тканями и границы окружающих органов. Первым барьером между органоограниченным, инфильтрирующим капсулу ростом и экстрапростатическим опухолевым распространением является капсула простаты. Ложноположительные результаты в разграничении стадий опухоли Т2 и Т3 присущи конвексной магниторезонансной томографии и обусловлены недостаточным различием между опухолевой тканью и органной капсулой в противоположность эндоректальной МРТ.

Многочисленные разнообразные конфигурации, ретракция, утолщение и изогнутости капсулы простаты считаются указанием на инфильтрацию капсулы, полосатую исчерченность, а ткань с эквивалентной опухолевой интенсивностью сигнала вне нормальных контуров органа снаружи — признаками прорастания опухоли в орган.

Распространение рака предстательной железы происходит не спонтанно или стихийно в любых участках, а вдоль ненетрирующих капсулу скоплений нервных клеток, связанных с нейроваскулярным пучком. При маленьких, солитарных, органом ограниченных опухолях в отдельных случаях проводится сохраняющая нервы простатэктомия. МРТ позволяет до операции точно распознать сохраненную контралатеральную сторону благодаря изображению зоны, простатической капсулы и нейроваскулярного пучка в среднеосновном отделе.

По многим литературным данным, чувствительность магниторезонансной томографии в обнаружении опухолевой стадии колеблется в пределах 75-89% (M.I.Schiebler et al., 1993; A. Maio, М. D. Rifkin, 1995; V.Nicolas et al., 1995;). При этом у 15% транскапсулярное распространение не диагностируется. Возможно это отчасти объясняется микроскопической транскаисулярной инфильтрацией либо экстрапростатическим ростом опухоли на несколько миллиметров.

МРТ является вторым визуальным методом после трансректальной сонографии для доказательства инфильтрации семенных пузырьков (стадия Т3б), причем на раннем процессе, и устанавливается иногда косвенно — по изменившейся конфигурации органа. МРТ показывает инфильтрацию опухоли на основании одно- или двустороннего получении сигнала и Т2-взвешенных последовательностях с отчетливым нарушением нормального долевого строения железы. Различают два пути инфильтрации. Так, инфильтрация может прямо распространяться per continuitatеm в семенные пузырьки, а может совершаться широкой, экстракапсулярной инфильтрацией, захватывая наружные очертания органа и простираться в семенные пузырьки.

Для более достоверной диагностики исследования следует проводить в двух проекциях. При этом необходимо но возможности получить изгиб на протяжении семейных пузырьков, чтобы вынести пораженную периферическую зону и семенные пузырьки. Чувствительность магниторезонансной томографии для доказательств распространенности поражения шейки семенных пузырьков достигает 90—95% со специфичностью около 90%.

При опухолях стадии речь идет о непосредственном распространении опухоли и фиксации процесса с инфильтрацией соседних органов — мочевого пузыря и прямой кишки.

Во время получения Т2-взвешенных последовательностей для оценки основного объема рака простаты необходимо введение контраста с визуализацией Т1-изображения. На Т2-снимках в случаях инфильтрации мочевого пузыря имеется прерывание стенки мочевого пузыря со слабым сигналом. Лучшая контрастность получается все же при приеме больным контрастных средств, при этом отчетливо выявляются контуры и стенки соседних органов.

Диагностика рецидива рака простаты

Наблюдение за пациентом при проведении антиандрогенной терапии и после лучевой терапии с помощью МРТ является проблемным. Длительно проводимая андрогенная блокада и облучение ведут к характерным гистологическим изменениям. Как в центральной, так и в периферической зонах не удается найти разграничений между опухолевой тканью и регрессивно-фибротическиии изменениями железистой ткани.

Нельзя с уверенностью ответить на вопрос: позволяет ли МРТ отличить активный рост опухоли от оставшейся опухоли. В дальнейшем проблемой в наблюдении за пациентом с раком простаты становится определение рецидива опухоли и метастазирования.

Клиническим подозрением на рецидив опухоли является повышение уровня ПСА через определенный период после относительно благоприятного течения. Причины повышения ПСА многообразны: локальный рецидив после радикальной простатэктомии или облучения, активный рост опухоли, наличие лимфогенных или появление костных метастазов.

Опухолевый рецидив после радикальной простатэктомии возникает преимущественно у пациентов с гистологически положительным краем в тесной близости от резецируемой области. Соответственно ректальная пальпация в комбинации с трансректальным УЗИ, включая биопсию, обеспечивают правильный диагноз. Магниторезонансная томография может быть эффективной только при применении эндоректальных датчиков.

Компьютерная томография характеризует опухолевый рецидив как полициклически ограниченное опухолевое образование с незначительной сигнальной интенсивностью на Т2-взвешенных последовательностях. Их сигнальное содержание в большинстве случаев дает картину узловых и мышечных образований в сочетании с выраженной асимметрией, особенно по отношению к противоположной стороне.

Для обнаружения локального рецидива КТ непригодна вследствие огромного количества попадающих в интересующую зону изображений недифференцированных тканевых структур.

Исследование стадии рака простаты является вторым важным этапом обследования пациентов. При этом необходимо учитывать два основных условия:

  • ни один из методов визуальной диагностики не может констатировать микроскопическое распространение опухоли;
  • хотя микроскопическая инвазия не может быть выявлена, но полученная визуальная информация может быть полезной в планировании лечения.

Основную клиническую проблему составляет дифференциация Т2 и Т3-стадий, при этом главными показателями считаются фиксации экстракапсулярного распространения и инвазия в семенные пузырьки. Для решения этой задачи использовалось множество MP-критериев. Однако такие показатели, как деформация гладкого наружного контура железы, истончение простатической капсулы и неоднородность парапростатической жировой ткани признаны недостаточно информативными для констатации экстракапсулярной инвазии опухоли. Некоторые авторы убеждают, что деформации контуров железы, асимметрия нейроваекулярных пучков и облитерации ректопростатического угла представляют собой важные критерии, предсказывающие экстракапсулярное распространение рака с высокой специфичностью.

Вместе с тем, зная о недостаточной информативности МРТ и других методов визуальной диагностики в обнаружении микроскопической инфильтрации, клиницист может использовать полученные данные в планировании лечения. Так, например, если имеется подозрение на вовлечение в патогенный процесс нейроваскулярного пучка, то хирург не должен стремиться к проведению нервсохраияющей радикальной простатэктомии. В случае поражения верхушки железы нельзя считать оправданным сохранение прилежащей к опухоли части уретры.

Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что даже с использованием поверхностных катушек у пациентов со средней и высокой степенью вероятности экстракапсуляриого распространения рака (ПСА больше 10-20 нг/мл, шкала Глисона более 5-7 и 8 10) МРТ демонстрирует его примерно у 50% пациентов.

Значение магниторезонансной томографии в сравнении с другими визуальными способами

Для клинического использования МРТ в стадировании рака простаты имеются такие возможности:

1. Клиническое подозрение на злокачественный процесс простаты раскрывается трансректальной ультрасонографией с последующей биопсией. МРТ позволяет обнаружить различия между доброкачественной и злокачественной тканями на основании отличий отраженных сигналов. Магниторезонансная томография не является методом скрининга.
2. О локальном распространении рака простаты МРТ дает сведения путем использования эндороктальных катушек. Метод позволяет выявить и ответить на вопросы: ограничивается процесс органом либо он вышел за его пределы? Наблюдается прорастание семенных пузырьков либо поражение сосудисто-нервного пучка? При негативных результатах исследования на наличие костных метастазов МРТ метод выбора в равной степени для выявлении локального рецидива, а также для планирования лучевого лечения.
3. В сравнении с КТ у магниторезонансной томографии нет преимуществ в выявлении лимфогенного распространения. В сочетании с КТ метод получает дополнительные возможности.

МРТ является перспективным методом в изучении локального распространения рака простаты. Однако окончательное место МРТ в алгоритме оценки стадии заболевании еще достоверно не определено. Некоторые лечебные учреждения используют его рутинно, другие нет.

Оценивая общую эффективность магниторезонансной томографии, необходимо отмстить, что информативность данного метода превосходит точность пальцевого ректального исследования. При оценке же МРТ н ТРУЗИ некоторые исследователи отдают предпочтение MРТ.

В отношении стадии Т1 можно сказать лаконично: такая опухоль просто не может быть выявлена с помощью современных МРТ-технологий. Данные опухоли, как правило, локализуются в переходной зоне и обнаруживаются преимущественно при исследовании гистологических образцов после ТУР-простаты.

Суммируя изложенное ранее, необходимо сделать заключение, что эндоректальная магниторезонансная томография на сегодняшний день обладает наибольшей эффективностью в определении стадии рака простаты. Однако данное исследование показано не всем пациентам. Показания к МРТ распространяются прежде всего на пациентов с так называемым средним риском прогрессии болезни, который определяется при пальцевом ректальном исследовании, анализе дооперационного уровня ПСА и подсчетом шкалы Глисона в биопсийных препаратах.

Анализируя данную группу пациентов с помощью МРТ D'Amico et al. (2002) продемонстрировали значительную корреляцию между свободной от рецидива выживаемостью после радикальной простатэктомии и классификацией пациентов посредством магниторезонансной томографии. Вместе с тем очевидно, что показатели МРТ в отношении идентификации рака простаты значительно варьируют даже в больших проспективных работах (от 50 до 88%). При этом обращают внимание на субъективный фактор оценки результатов исследования (точность определения стадии различными специалистами составляет от 50 до 79% при анализе одних и тех же томограмм (C.M.Tempany et al., 1999). Поэтому МРТ-критерии требуют дальнейшей стандартизации.

До настоящего времени остается одним из самых больших недостатков стандартной магниторезонансной томографии при уточнении состояния тазовых лимфоузлов — ее неспособность обнаружить распространенность системных микрометастазов. Новые технологии, о которых пойдет речь далее, позволяют с известной долей вероятности идентифицировать эти микрометастазы.

Радиоиммуносцинтиграфия

Одной из новейших перспективных разработок в усовершенствовании диагностики отдаленных метастазов явилось использование радиоиммуносцинтиграфии.

В основе данной методики лежит применение моноклональных антител, имеющих радиологическую метку, которые направлены против опухольспецифических антигенов. Это дает возможность более точной диагностики костных, лимфатических и висцеральных метастазов.

Наиболее хорошо изученными моноклональными антителами являются препараты ProstaScint. ProstaScint представляет собой мышиные моноклональные антитела, меченные индием-111, которые направлены против гликопротеина, экспрессируемо-го эпителием простаты (простатспецифический мембранный антиген) (J. К. Burgers et al., 1995; G.N. Hunkle et al., 1998).

В связи с особенностями кинетики связывания антител, исследование необходимо проводить через 72—120 часов после введения препарата. Период полураспада индия-111 составляет 2,8 суток, что облегчает выбор интервала исследования.

Применение ProstaScint в радиоиммуиосцинтиграфии наиболее оправдано у пациентов с впервые выявленным раком, у пациентов с подозрением на наличие метастазов из-за высокого уровня ПСА после начального лечения и у больных с высоким риском метастазирования, у которых другие методы исследования не фиксируют очевидных метастазов.

Предварительные результаты использования ProstaScint свидетельствуют, что данный метод может оказать существенную помощь в дифференциации локальных рецидивов и отдаленных метастазов у пациентов после простатэктомии, имеющих высокие уровни ПСА.

При идентификации региональной опухолевой лимфаденопатии ProstaScint может выявить метастатические очаги размерами 5 мм и более. Учитывая аккумуляцию радиометок в мочевом пузыре, использование ProstaScint ограничено при исследовании простатического ложа, хотя при постоянном орошении мочевого пузыря этого недостатка методики можно избежать (R.J. Bahayan et al., 1994).

Основные перспективы радиоиммуносцинтиграфии лежат в области применения множества различных моноклональных антител, что значительно облегчит диагноз в сложных клинических ситуациях. Среди недостатков методики необходимо отметить два обстоятельства. Во-первых, мышиные моноклональные антитела не являются идеальными проводниками радиофармпрепарата к необходимому антигену. К ним также могут вырабатываться антитела в человеческом организме, и на них могут реагировать иммунные эффекторные клетки. Во-вторых, данные антитела в небольшом количестве случаев могут связываться с перекрестными антигенами, которые не имеют никакого отношения к антигену-мишени.

Метастазы другой локализации

Отдаленные висцеральные метастазы — редкое явление при раке простаты. В основном они выявляются при запущенных формах болезни (Т4). При этом обнаружено, что из всех пациентов с впервые установленной опухолью, интраторакальные метастазы имеют место лишь у 6% больных. Когда же рассматриваются пациенты с костными и лимфатическими метастазами, то этот процент возрастает до 25.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки используется среди всей популяции пациентов, страдающих раком простаты, однако она преимущественно выявляет сопутствующую патологию: петрификаты легких, эмфизема или фиброз легких, кардиомегалия (10—15% случаев).

При стандартном КТ или МРТ-исследовании (учитывая их стоимость) крайне редко изучаются регионы возможного висцерального метастазирования, что поясняется низким процентом отдаленных метастазов в других органах по сравнению с костной системой и регионарными лимфоузлами.

А.С. Переверзев, М.И. Коган

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Как диагностировать рак простаты? МРТ, PI-RADS, УЗИ, биопсия, баллы по Глисону

Рак предстательной железы, или простаты (карцинома, аденокарцинома) является одной из самых распространенных онкологических болезней у мужчин. Обычно рак предстательной железы развивается медленно и первоначально ограничивается предстательной железой – на этом этапе опухоль может не вызывать серьезных симптомов. Тогда как некоторые виды карциномы простаты растут медленно и могут нуждаться в минимальном лечении, или даже вовсе не требовать лечения, другие виды отличаются агрессивным ростом и могут быстро распространяться за пределы железы, а также метастазировать в другие органы и ткани. Чем раньше обнаружена аденокарцинома простаты, тем больше шансов на успешное лечение.

КАКИЕ СИМПТОМЫ РАКА ПРОСТАТЫ?

На ранних стадиях карцинома предстательной железы может не вызывать никаких симптомов. Рак простаты больших размеров может вызывать следующие симптомы:

  • Затрудненное мочеиспускание
  • Ослабление струи мочи
  • Кровь в моче или эякуляте
  • Боли и дискомфорт в области малого таза
  • Боли в костях,в особенности в области таза и позвоночника
  • Эректильная дисфункция

ДИАГНОСТИКА РАКА ПРОСТАТЫ

Как диагностируется рак предстательной железы? Прежде всего, нужно иметь в виду, что диагностика опухолей предстательной железы включает в себя несколько аспектов: скрининг, лучевая диагностика, верификация и определение вида опухоли, оценка распространенности и метастазов, контроль лечения. Рассмотрим все эти моменты подробно.

СКРИНИНГ РАКА ПРОСТАТЫ

Скрининг – это обследование внешне здоровых людей с целью выявления скрытой патологии. Вопрос о том, проводить ли скрининг рака простаты, является довольно спорным. Некоторые медицинские организации рекомендуют мужчинам начинать скрининг рака простаты в возрасте 50 лет или раньше, другие отрицают полезность скрининга или утверждают, что он провоцирует лечение слишком большого количества мужчин, а это лечение само по себе может вызывать осложнения. В любом случае, каждую конкретную ситуацию, преимущества и риски скрининга нужно обсуждать с урологом. Вместе вы можете решить, подходит ли вам скрининг рака простаты.

Какие есть методы скрининга рака простаты?

Пальцевое ректальное исследование. Хирург-уролог надевает перчатку и вводит смазанный палец в прямую кишку, чтобы исследовать железу, которая прилегает к прямой кишке. Если ваш врач обнаружит какие-либо отклонения в структуре, форме или размере железы, вам могут потребоваться дополнительные анализы.

Тест на простат-специфический антиген (ПСА, PSA). Кровь на анализ берется из вены и анализируется на наличие специального вещества – ПСА. Простат-специфический антиген естественным образом вырабатывается предстательной железой, и его небольшое количество всегда в норме присутствует в крови. Однако, если уровень ПСА выше нормального, это может указывать на инфекцию предстательной железы, воспаление, доброкачественную гиперплазию или рак. Таким образом, само по себе повышение ПСА не обязательно говорит о раке, но позволяет не пропустить его на ранее стадии.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ (ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА) РАКА ПРОСТАТЫ

Если пальцевое исследование или ПСА выявляет отклонения от нормы, назначаются дополнительные обследования, в частности, методы визуализации. Визуализация – это создание изображений того или иного органа, на которых можно увидеть опухоль. В широкую практику вошли такие методы, как УЗИ и МРТ простаты.

УЗИ простаты. Чаще всего применяется трансректальное ультразвуковое исследование – ТРУЗИ. В прямую кишку вводится небольшой датчик толщиной в палец. Он преобразует звуковые волны в изображения, которые отображают патологические изменения в железе. ТРУЗИ позволяет довольно точно выявить рак простаты, однако визуализация мелких опухолей с помощью этого метода может быть затруднена.

УЗИ предстательной железы тонким трансректальным датчиком.

МРТ предстательной железы. В настоящее время магнитно-резонансная томография простаты применяется все чаще. Это исследование, выполненное на высокопольном томографе с соблюдением нужных стандартов, позволяет не только выявить опухоль на ранних стадиях, но и определить ее размер, расположение и распространенность, а также указать урологу наиболее подходящее место для биопсии. Способность МРТ диагностировать карциному предстательной железы лучше, чем у УЗИ. При этом нужно знать, что МРТ выявляет опухоли размером не менее 5 мм, диагностика более мелких опухолей является недостоверной. В настоящее время мало сделать МРТ простаты на хорошем аппарате – необходима оценка результатов исследования по шкале PI-RADS.

ЧТО ОЗНАЧАЕТ PIRADS?

Шкала PI-RADS (читается как «пай-радс», сокращение от Prostate Imaging: Reporting and Data System) – это международная стандартизированная методика анализа и описания результатов МРТ предстательной железы, разработанная для выявления клинически значимого рака предстательной железы.  В 2012 году была выпущена и опробована в клинической практике первая версия PI-RADS. В 2015 году была разработана вторая версия PI-RADS с целью улучшения обнаружения рака предстательной железы. Сегодня шкала PI-RADS признается всеми ведущими урологами мира и считается общепринятой.

ЗАЧЕМ НУЖНО ОПИСАНИЕ МРТ ПРОСТАТЫ ПО PIRADS?

  • Стандартизация параметров сканирования. В описании методики указывается, какие режимы сканирования нужно применить для лучшего выявления опухоли
  • Упрощение и стандартизация терминологии. Вводится стандартизированный язык, стиль заключений, который одинаково хорошо воспринимается врачами разных специальностей – как урологами, так и рентгенологами
  • Разделение пациентов на группы риска. Всего выделено 5 категорий изменений по PI-RADS, по степени возрастания вероятности наличия клинически значимого рака. Таким образом, МРТ может указать, у кого вероятность опухоли минимальная, у кого средняя, а у кого опухоль, скорее всего, есть.
  • Снижение числа ненужных биопсий. Раньше урологи часто шли на биопсию у любого пациента с высоким уровнем ПСА. Сейчас, если по МРТ выставлена категория PI-RADS 1 или PI-RADS 2, биопсия не рекомендуется, так как вероятность рака минимальная. Это позволило уменьшить количество инвазивных процедур, и следовательно, сделать диагностику менее болезненной
  • Облегчение прицельной биопсии. МРТ может определить расположение опухоли (в заключении по МРТ указывается тот или иной сегмент железы), и благодаря этому уролог знает, в какой точке выполнить биопсию

КАТЕГОРИИ ШКАЛЫ PI-RADS

  • Что такое PI-RADS 1? Очень низкий риск; рак практически достоверно отсутствует. Если рентгенолог по результатам МРТ выставляет категорию PI-RADS 1, даже при высоком ПСА можно быть уверенным в том, что опухоли нет, и никаких действий по дальнейшему выявлению опухоли не требуется.
  • Что такое PI-RADS 2? Низкий риск; рак, скорее всего, отсутствует. Если в заключении МРТ указано PI-RADS 2, полной уверенности в отсутствии рака нет, хотя вероятность его мала. Биопсия в таких случаях не требуется. Как правило, такие пациенты оставляются под наблюдение уролога, главное при этом – контроль уровня ПСА.
  • Что такое PI-RADS 3? Промежуточный риск; возможно наличие рака. В этих случаях вопрос о том, делать биопсию или нет, остается на решение уролога. Имеют значение другие показатели – уровень ПСА, результаты УЗИ, клинические симптомы.
  • Что такое PI-RADS 4? Высокий риск; рак, скорее всего, присутствует. По результатам МРТ нет полной уверенности в том, что перед нами рак, хотя вероятность его велика. Обязательно нужно делать биопсию для подтверждения и определения агрессивности опухоли.
  • Что такое PI-RADS 5? Крайне высокий риск; рак практически достоверно присутствует. Также необходимо делать биопсию для подтверждения.

Как выглядит рак предстательной железы на МРТ? Приведены примеры различных категорий по PI-RADS от 1 до 5, в различных режимах МРТ, для периферической зоны железы. Информация с сайта http://www.radiologyassistant.nl/en/p59987056acbb4/prostate-cancer-pi-rads-v2.html 

К сожалению, в России распространена ситуация, когда МРТ сделана на хорошей аппаратуре, но врач не сделал описание предстательной железы по PI-RADS. В результате уролог может получить неполную или противоречивую информацию, и алгоритм его дальнейших действий может стать непонятным. В таких случаях не обязательно переделывать исследование другом месте — можно получить экспертную оценку имеющихся снимков МРТ простаты, заказать описание по PI-RADS у рентгенолога, специализирующегося на болезнях простаты. Такую услугу можно получить через сервис Национальной телерадиологической сети, где подобраны высококлассные специалисты по МРТ.

ВЕРИФИКАЦИЯ ОПУХОЛИ И БАЛЛЫ ПО ГЛИСОНУ

Клинический диагноз рака простаты не ставится без морфологической верификации – гистологического исследования образца ткани. Биопсия простаты – несложная процедура. С помощью иглы делается пункция (прокол) в нескольких местах, затем образцы тканей (столбики) поступают к патоморфологу, который делает заключение о наличии или отсутствии злокачественной опухоли, а также определяет степень ее злокачественности. Более высокая степень указывает на более агрессивную карциному, который с большей вероятностью быстро распространяется. Наиболее распространенная шкала, используемая для оценки агрессивности раковых клеток, называется оценкой Глисона. Оценка по Глисону объединяет два числа и может варьироваться от 2 (неагрессивный рак) до 10 (очень агрессивный рак).

Анатомия предстательной железы. Пораженные опухолью сегменты железы указываются в описании МРТ по PIRADS.

ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И МЕТАСТАЗОВ

Как только диагноз рака простаты установлен, необходимо установить стадию рака. Если ваш врач подозревает, что опухоль может распространиться за пределы вашей простаты, применяются следующие исследования:

Все шаги по диагностике и лечению рака предстательной железы необходимо делать только по согласованию с вашим урологом — в этом залог успешного лечения.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

teleradiologia.ru

Сколько пациентов с нормальной МРТ-картиной имеют рак простаты? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сколько пациентов с нормальной МРТ-картиной имеют рак простаты?

В.В. Хворов, Я.И. Потапов

ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница»; Россия, Московская обл., 141009Мытищи, ул. Коминтерна, 24

Контакты: Владимир Вячеславович Хворов [email protected]

Проведено ретроспективное одноцентровое исследование чувствительности мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике рака предстательной железы в условиях реальной клинической практики. МРТ до получения результатов биопсии выполнена у 249пациентов со стандартными показаниями к первой биопсии. Из 174 пациентов, у которых по данным МРТ признаки рака отсутствовали, клинически значимый рак выявлен по данным биопсии в 13 % случаев.

Ключевые слова: рак предстательной железы, магнитно-резонансная томография, биопсия, показания, диагностика

Для цитирования: Хворов В.В., Потапов Я.И. Сколько пациентов нормальной МРТ-картиной имеют рак простаты? Андрология и генитальная хирургия 2018;19(4):67—9.

DOI: 10.17650/2070-9781-2018-19-4-67-69

How many patients with negative MRI have prostate cancer?

V.V. Hvorov, Ya.I. Potapov

Mytishchi City Clinical Hospital; 24 Cominterna St., Mytishchi 141009, Moscow Region, Russia

Sensitivity of multi-parametric magnetic resonance imaging (MRI) for prostate cancer in normal clinical practice setting was studied retrospectively in single hospital. 249patients with traditional indication for initial biopsy had MRI before biopsy. MRI was normal in 174 patients, but 13 % of them had clinically significant prostate cancer after biopsy.

Key words: prostate cancer, magnetic resonance imaging, biopsy, indications, diagnosis

For citation: Hvorov V. V., Potapov Ya.I. How many patients with negative MRI have prostate cancer? Andrologiya i genital'naya khirur-giya = Andrology and Genital Surgery 2018;19(4):67—9.

Введение

В настоящее время растет интерес к мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) как методу диагностики клинически значимого рака предстательной железы (РПЖ), применяемому после получения отрицательных результатов первой биопсии [1]. Как альтернативный подход рассматривается выполнение мультипараметрической МРТ до биопсии у тех пациентов, кому она показана по стандартным критериям [2, 3]. В исследованиях последних лет получены впечатляющие результаты при использовании мультипараметрической МРТ в диагностике клинически значимого РПЖ [4, 5]. Кроме того, растет информированность российских пациентов о возможностях МРТ и об отказе западной медицины от скрининга РПЖ на основе измерения уровня простатспецифиче-ского антигена (ПСА). Наше исследование имеет целью определить, сколько случаев РПЖ мы бы пропустили (и сколько из них клинически значимых),

если бы опирались только на результаты мультипара-метрической МРТ; то есть определить ее чувствительность в реальной клинической практике.

Материалы и методы

В исследовании участвовали мужчины старше 40 лет, направленные по поводу подозрения на РПЖ в клинико-диагностический центр Мытищинской городской клинической больницы в 2016—2017 гг. Показаниями к биопсии считали уровень ПСА >4 нг/мл (до 60 лет >2,5 нг/мл) при 2 измерениях или наличие плотного очага, выявленного при пальцевом ректальном исследовании, в сочетании с уровнем ПСА >2 нг/мл. Причины первого измерения уровня ПСА или проведения пальцевого ректального исследования (симптомы со стороны нижних мочевых путей, спонтанный скрининг или диагностика ректальной патологии) не учитывались. У части пациентов мультипараметрическая МРТ была выполнена до направления в клинико-

Е га Е

Е га Е

диагностический центр. При отсутствии результатов ранее выполненной МРТ пациентам без явных проявлений метастатического РПЖ, теоретически подходящим для радикального лечения, мы рекомендовали провести мультипараметрическую МРТ до биопсии. Если пациент имел показания к биопсии по стандартным критериям, то ее осуществляли независимо от наличия заключения МРТ.

С 1 января 2016 г. по 31 декабря 2017 г. в отделении урологии Мытищинской городской клинической больницы было выполнено 412 биопсий предстательной железы (ПЖ) у 401 пациента. Биопсию проводили через трансректальный доступ; забирали образцы как минимум из 12 разных точек. Из всех пациентов, кому была показана первая биопсия ПЖ, мультипараметри-ческая МРТ малого таза выполнена у 249. Валидным считали сканирование на аппарате не менее 1 Т при наличии заключения с градацией по шкале PI-RADS v. 2 (Prostate Imaging Reporting and Data System, version 2, система визуализации предстательной железы, версия 2) [6] и компакт-диска с записью изображений, если МРТ проводилась не в нашем учреждении.

Версия 2 шкалы PI-RADS появилась в 2015 г. и получила широкое признание как удобный предиктивный инструмент оценки очаговых изменений ПЖ. В основе системы лежит оценка степени снижения сигнала от очага в ПЖ (от 1 до 5) при последовательном изучении всех режимов МРТ. Результат МРТ считали отрицательным при оценке <3 по шкале PI-RADS v. 2, при этом в первичном анализе мы опирались на имеющееся заключение рентгенолога, без повторного анализа изображений референтным специалистом. По результатам биопсии клинически значимый РПЖ определяли как прогностическую группу 2 и выше по критериям International Society of Urological Pathology (2014).

Результаты

Из 249 пациентов, поступивших в отделение для проведения первичной биопсии ПЖ, результаты ранее выполненной МРТ были отрицательными у 174. Иначе говоря, у большей части (70 %) пациентов до получения результата биопсии РПЖ при МРТ не был обнаружен.

У 117 из 249 пациентов РПЖ выявлен по результатам биопсии. Из 117 пациентов с выявленным РПЖ результаты МРТ были отрицательными у 46 (40 %). Из этих пациентов клинически значимый РПЖ диагностирован у 23 (20 %) (рис. 1).

Из 174 пациентов с отрицательными результатами МРТ, полученными до биопсии, РПЖ выявлен у 46 (26 %), а клинически значимый РПЖ — у 23 (13 %) (рис. 2).

Обсуждение

«Доктор, у меня немного повышен ПСА, но по данным МРТ нет признаков рака. Я прекрасно себя

23 (20 %)

23 (20 %)

71 (60 %)

■ Совпадение результатов биопсии и магнитно-резонансной томографии / Agreement between biopsy and magnetic resonance imaging results

■ Клинически незначимый рак по результатам биопсии, нет рака по результатам магнитно-резонансной томографии / Clinically insignificant cancer per biopsy, no cancer per magnetic resonance imaging Клинически значимый рак по результатам биопсии, нет рака

по результатам магнитно-резонансной томографии / Clinically significant cancer per biopsy, no cancer per magnetic resonance imaging

Рис. 1. Вероятность отрицательных результатов магнитно-резонансной томографии при раке предстательной железы Fig. 1. Probability of negative results of magnetic resonance imaging for prostate cancer diagnosis

23 (13 %)

23 (13 %)

128 (74 %)

Нет рака по результатам биопсии / No cancer per biopsy

■ Клинически незначимый рак / Clinically insignificant cancer

■ Клинически значимый рак / Clinically significant cancer

Рис. 2. Вероятность рака предстательной железы при получении отрицательных результатов магнитно-резонансной томографии до проведения биопсии

Fig. 2. Probability of prostate cancer with negative results of magnetic resonance imaging prior to biopsy

чувствую. Мне точно нужна биопсия предстательной железы?» Пациентов, задающих подобный вопрос, становится все больше. За отсутствием массового ПСА-скрининга в России мы, по сути дела, проводим его у пациентов, обратившихся к нам с симптомами со стороны нижних мочевых путей. «Где ваш анализ на уровень ПСА?» — вот с чего мы сейчас начинаем осмотр такого пациента. С другой стороны, многие пациенты слышали об отмене ПСА-скрининга в западных странах,

но, не будучи специалистами, могут превратно воспринимать эту информацию — как абсолютное отсутствие необходимости в исследовании ПСА. И наконец, широкое развитие частной диагностической медицины позволяет пациентам самостоятельно проходить МРТ малого таза без назначения врача.

Имея данные нашего исследования, мы можем вполне конкретно ответить на вопрос пациента о целесообразности биопсии при повышенном ПСА и отрицательных результатах МРТ. У каждого 4-го пациента мы находим РПЖ, а клинически значимый РПЖ — в 13 % случаев. Пациент вправе взвесить собственные риски и принять информированное решение.

Справедливости ради стоит отметить, что из 23 пациентов с клинически значимым РПЖ и негативной МРТ большинство (n = 19) оказалось в прогностической

группе 2, и только 4 — в группе 3. Однако это заключение основано лишь на данных биопсии, а увеличение оценки по шкале Глисона при патогистологическом исследовании после простатэктомии — известное явление.

Ограничениями нашего исследования являются его ретроспективный характер, небольшое число наблюдений и отсутствие заключения референтного эксперта по МРТ. Однако последнее максимально отражает реальную клиническую практику.

Выводы

Среди пациентов, которым показана первичная биопсия ПЖ по стандартным критериям, при нормальной картине МРТ клинически значимый РПЖ обнаружен в 13 % случаев.

ЛИТЕРА

1. Коссов Ф.А., Черняев В.А., Ахвердиева Г.И. и др. Роль и значение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии в диагностике рака предстательной железы. Онко-урология 2017;13(1):122—33.

[Kossov Ph.A., Chernyaev V.A., Akhverdieva G.I. et al. Role and significance of multiparametric magnetic resonance imaging in prostate cancer diagnostics. Onkourologiya = Cancer Urology2017;13 (1):122-33. (In Russ.)]. DOI: 10.17650/1726-9776-2017-13-1122-133.

2. Moldovan P.C., Van den Broeck T., Sylvester R. et al. What is the negative predictive value of multiparametric

Т У Р А / R E F E R

magnetic resonance imaging in excluding prostate cancer at biopsy? A systematic review and meta-analysis from the European Association of Urology Prostate Cancer Guidelines Panel. Eur Urol 2017;72(2):250—66. DOI: 10.1016/j. eururo.2017.02.026. PMID: 28336078.

3. Delongchamps N.B., Zerbib M. Role of magnetic resonance imaging before initial biopsy: comparison of magnetic resonance imaging-targeted and systematic biopsy for significant prostate cancer detection. Eur Urol 2012;61(3):622—3. DOI: 10.1016/j. eururo.201U2.038. PMID: 22289974.

4. Filson C.P., Natarajan S., Margolis D.J. et al. Prostate cancer detection with

E N C E S

magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: the role of systematic and targeted biopsies. Cancer 2016;122(6):884—92. DOI: 10.1002/cncr.29874. PMID: 26749141.

5. De Rooij M., Hamoen E.H., Futterer J. J. et al. Accuracy of multiparametric MRI for prostate cancer detection: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol 2014;202(2):343-51. DOI: 10.2214/AJR. 13.11046. PMID: 24450675.

6. Weinreb J.C., Barentsz J.O., Choyke P.L. et al. PI-RADS prostate imaging — reporting and data system: 2015, version 2. Eur Urol 2016;69(1):16—40.

DOI: 10.1016/j.eururo.2015.08.052. PMID: 26427566.

Вклад авторов

В.В. Хворов: разработка общей концепции исследования, анализ полученных данных, написание текста статьи; Я.И. Потапов: обзор публикаций по теме статьи, получение данных для анализа. Author's contributions

л

V.V. Hvorov: developing the overall concept, analysis of the obtained data, article writing;

Ya.I. Potapov: reviewing of publications of the article's theme, obtaining data for analysis. ^

W

ORCID авторов/ORCID of authors Б

В.В. Хворов/v.v. Hvorov: https://orcid.org/0000-0002-6275-3281 u

Я.И. Потапов/Ya.I. Potapov: https://orcid.org/0000-0002-2347-6023

к

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. я

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. =

.a

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. 4

Financing. The study was performed without external funding.

Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study.

Q

Статья поступила: 09.10.2018. Принята к публикации: 18.10.2018. Article received: 09.10.2018. Accepted for publication: 18.10.2018.

cyberleninka.ru

Может ли мрт определить рак простаты

На чтение 10 мин. Опубликовано

Принцип действия

В данной статье будут рассмотрены вопросы, касающиеся магнитной томографии:

  • что это за обследование;
  • зачем делают;
  • что показывает;
  • как проводится;
  • как выглядит снимок и заключение врача;
  • что может показать дополнительно;
  • какой вид исследования выбрать – томографию или ультразвук;
  • может ли томография определить рак простаты на начальной стадии;
  • сколько стоит процедура.

А также, какие следующие анализы проводить после диагностики, когда можно делать МРТ после биопсии.

Аппарат создает сильное магнитное поле, которое возбуждает атомы водорода в теле человека. Атомы дают отклик.

Вся диагностика основана на поведении положительно заряженных водородных частиц.

Особенностью магнитно резонансной томографии является то, что она лучше «видит» мягкие ткани, поэтому хорошо подходит для исследования предстательной железы у мужчин.

Чувствительные детекторы улавливают радиоизлучение, проходящее через ткани, и фиксируют результаты в виде изображения. На компьютере врач получает снимки тела в разрезе, то есть послойно.

Новообразования, только появившиеся, уже видны, поэтому проводить лечение можно сразу после получения результатов.

Сравнение магнитного метода и ТРУЗИ

Диагностику простаты проводят и другими методами:

  • ультразвуком – УЗИ;
  • трансректальным ультразвуком – ТРУЗИ.

Эти методы схожи по принципу действия, так как в их основе лежит ультразвук, который отражается от тканей. При обычном обследовании сканер УЗИ располагается в нижней части живота. Во втором – вводится ректально.

Что лучше и информативнее: УЗИ или ТРУЗИ? Датчик, расположенный в прямой кишке, дает более полное изображение органа. Но для проведения процедуры требуется специальные мероприятия:

  • клизма перед самым началом обследования;
  • отсутствие противопоказаний – острая стадия геморроя, трещины анального отверстия;
  • наполненный мочевой пузырь.

УЗИ простаты может оказаться более приемлемым методом, когда срочно требуется провести исследование, и нет времени на подготовку.

Если выбирать МРТ или УЗИ, то здесь используются оба метода. Обычно по очереди. Ультразвук дешевле, позволяет увидеть проблему в общих чертах. Далее приходит очередь томографии, чтобы поставить точный диагноз.

Противопоказания и побочные эффекты

  • Кому показано ТРУЗИ
  • Готовимся к ТРУЗИ правильно
  • Особенности трансректального исследования
  • О чем поведает ТРУЗИ
  • Процесс исследования

ТРУЗИ – УЗ исследование предстательной железы путем введения специального датчика через анальное отверстие. Способ трансректальный.

Кому показано ТРУЗИ

УЗИ исследование через прямую кишку применяется чаще, чем осмотр простаты через брюшную стенку (трансабдоминально). Трансректальная оценка используется для осмотра пациентов, у которых наблюдается лишние жировые отложения в определенных областях, поскольку УЗИ через область живота не видит точных патологических процессов.

Если сравнивать с обычным ультразвуковым исследованием, ТРУЗИ считается самым информативным. Специалист во время данного метода оценки, может видеть состояние органов настолько четко, что уже после сеанса можно поставить точный диагноз.

Трансректальное исследование простаты назначается пациентам по следующим критериям:

  • частые походы по малой нужде с болезненными ощущениями в процессе мочеиспускания;
  • проблемы с потенцией;
  • вторичное бесплодие;
  • болевые спазмы в нижней части брюшной области;
  • запор;
  • болезненное опорожнение кишечника;
  • обнаруженное уплотнение при пальпации (врачебный осмотр).

У данного исследования существуют противопоказания. К ним относятся геморрой или геморроидальные узлы в острой стадии, трудности при дефекации, хирургическое вмешательство на области прямой кишки.

Подготовку к исследованию простаты нужно начинать дома. Заметим, что в клиниках не упоминают о том, что в домашней обстановке нужно подготовиться к сеансу. Подготовка к ТРУЗИ предстательной железы – важный пункт, при соблюдении которого показываются правильные результаты.

За 48 часов до ТРУЗИ следует уделить внимание некоторым нюансам. Конечно, нужно пересмотреть свое питание – исключить пищу, которая провоцирует появление газов. Последний съеденный продукт должен быть не ранее, чем за 12 часов до начала процедуры. Итак, если манипуляция назначена на утро, то ужин следует сделать легким, чтобы ТРУЗИ проходило на голодный желудок.

Также перед процедурой следует провести очистительную процедуру кишечника (клизма). Обычно данная манипуляция выполняется непосредственно перед осмотром. Это можно сделать самостоятельно, купив для этого микроклизму. Если мужчина доверяет докторам и не испытывает дискомфорт, можно позволить сделать данную процедуру специалистам, если больница предоставляет подобные услуги. Перед процедурой (за 60 минут) мужчине нужно употребить не менее одного литра жидкости. Главное, чтобы мочевой пузырь был наполнен.

Процедура по продолжительности обычно составляет от пяти минут и доходит до 20 мин. Выполняется сеанс оценки на территории клиники в амбулаторных условиях.

ТРУЗИ или МРТ предстательной железы назначаются после жалоб пациента на трудности при мочеиспускании или при задержке мочи. Показаниями могут быть боли:

  • внизу живота;
  • после полового акта;
  • при семяизвержении;
  • в уретре.

При половых расстройствах – преждевременное семяизвержение, отсутствие эрекции, проблемы с потенцией – также назначается диагностическое обследование с помощью томографа.

Стоит ли проводить два исследования? Орган на томографии полностью видна, поэтому тратиться на дополнительные мероприятия не имеет смысла.

Это самый дорогой и эффективный метод на любой стадии заболевания.

Лучше сразу идти на магнитно-резонансную томографию, чем делать несколько полуинформативных анализов, собирать информацию по частям.

Гиперплазия предстательной железы – томографию назначают после ручного обследования в кабинете врача. Гиперплазия представляет собой растущие узлы, количество и месторасположение которых предстоит определить, сделав диагностику. После инфекционных заболеваний, изменения гормонального фона, при плохой наследственности, малоподвижном образе жизни есть доля вероятности, что томограф покажет изменения железы.

Исследование органа помогает точно определить доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Начальная стадия – аденома. МРТ аденомы простаты делается перед хирургическим вмешательством для точного определения объема тканей, количества узлов. МРТ при аденоме позволяет отличить ее от рака.

При подозрении на наличие онкологического заболевания, исследование проводится перед процедурой биопсии, чтобы зря не травмировать орган. Диагностика рака простаты с помощью томографа дает возможность выяснить, какие ткани органа разрастаются, так как при злокачественном новообразовании растет только железистая ткань. Наличие метастазов в лимфоузлы и соседние органы позволяет определить зону хирургического вмешательства.

Процесс можно диагностировать до начала характерных болей, провести лечение и не допустить появления метастазов. Современные способы диагностики позволяют распознать природу опухоли даже при микроскопическом ее размере.

Томография предстательной железы, яичек и других внутренних органов абсолютно противопоказана при наличии:

  • металлических частиц в теле – протезов, кардиостимуляторов, штифтов;
  • различных имплантов, в том числе тех, что находятся далеко от места проведения исследования;
  • искусственных сердечных клапанов;
  • зубных протезов из металла.

Магнитное поле может изменить работу электронных устройств в теле человека, поэтому обследование простаты по методу томографа нужно проводить другими доступными способами.

Противопоказано проведение процедуры с контрастом беременным женщинам.

Побочными эффектами процедуры может быть головокружение, реакции на контрастное вещество. Признаки плохого самочувствия не требуют специального лечения.

Ход обследования пошагово

Для процедуры с применением ректальных датчиков нужно опорожнить прямую кишку. Чтобы подготовиться к обследованию, нужно:

  • ограничить продукты, вызывающие метеоризм;
  • не принимать пищу 4 часа перед исследованием;
  • рассказать врачу, если есть аллергия на какие-либо препараты.

Подготовка должна включать прием успокоительных препаратов, чтобы снизить тревожность при клаустрофобии.

Далее томография проводится по такому алгоритму:

  1. Перед исследованием переодеваются в специальную одежду. Можно остаться в своей, если на ней нет металлических предметов. Снять часы, украшения из металла.
  2. Далее пациент ложится на стол, и до конца процедуры лежит неподвижно – от этого зависит качество показаний прибора.

Если пациент проходит обследование впервые, его может смутить громкий звук, издаваемый аппаратом. Больше никаких неприятных ощущений он не испытывает. Длительная неподвижность, которая необходима для качественных результатов, также непривычна.

Больше неприятных ощущений вызывает у мужчин исследование ректальным датчиком. При наличии проблем в районе анального отверстия возможны малой степени интенсивности болезненные симптомы. При таком способе используются смазочные материалы, облегчающие проникновение датчика в прямую кишку.

Состояние мочеполовых органов мужчина должен проверять регулярно, а с наступлением определенного периода в его жизни частота таких проверок должна увеличиваться. Так, своевременное и правильное обследование предстательной железы позволит вовремя выявить начинающиеся проблемы, которые пока не стали причиной серьезных изменений в организме мужчины и не привели к заболеваниям.

Строго говоря, такое обследование простаты нельзя назвать качественной диагностикой, ведь мужчина не обладает достаточными навыками для его проведения. Единственное, что может сделать пациент дома – это пальцевое ректальное исследование, прощупывание предстательной железы. Эту процедуру также называют пальпацией простаты.

Итак, за 10-12 часов до ее проведения мужчине необходимо выпить слабительное, или за несколько часов до процедуры сделать клизму. Непосредственно до пальпации требуется принять ванну с дезинфицирующими компонентами, чаще всего – травами. Такая ванна не только расслабит мышцы сфинктра, но и предотвратит заражение при последующем обследовании.

Проводить пальпацию необходимо при наполненном мочевом пузыре. Для этого примерно за полчаса до процедуры требуется выпить не менее литра жидкости и не мочиться до полного ее завершения. Наполненный мочевой пузырь приближает предстательную железу к стенкам толстого кишечника, и прощупывание проводится намного проще, точнее и быстрее.

Пальпация предстательной железы проводится в медицинских перчатках. Для облегчения введения необходимо использовать специальную смазку. Палец помещают в анальное отверстие на расстояние примерно в 4-5-6 см от сфинктра. Именно здесь можно нащупать твердый бугорочек с неровной поверхностью. Это и есть предстательная железа.

Какие признаки укажут на возможные проблемы в этом органе:

  • прощупываемый размер простаты – более грецкого ореха;
  • неравномерная форма — одна из долей органа увеличена относительно другого;
  • боли, которые появляются у мужчины при пальпации.

При обнаружении хотя бы одного из этих признаков необходимо обратиться к урологу для более детального осмотра.

Как правильно провериться на простатит и на наличие иных проблем в этом органе? Современная урология предлагает массу способов исследования состояния предстательной железы. Список обследований, которые может провести врач, немаленький:

  • ректальная пальпация;
  • анализы крови и мочи;
  • цитологическое исследование сока простаты;
  • аппаратное обследование предстательной железы.

Пальпация предстательной железы в клинике проводится так же, как и в домашних условиях. Разница лишь в профессионализме пациента и врача. Специалист может отметить не только форму и размер органа, но и его плотность, напряженность и асимметрию.

Стоимость процедуры

Цена процедуры зависит от мощности аппарата, его удобства для людей с большим весом и психологическими проблемами.

Проблема в том, что очередь формируется заранее и ждать можно около месяца.

Частные клиники устанавливают более высокие цены, но проводят обследования быстрее. Заключение специалиста можно получить через час после диагностики.

Факторы, влияющие на результат

Одна из основных проблем выявления очагов рака и экстракапсулярного распространения опухоли — высокая вариабельность интерпретации томограмм разными специалистами. С помощью МРТ можно получить достоверные результаты только при анализе томограмм квалифицированными специалистами по лучевой диагностике, обладающими большим опытом работы в урогенитальной радиологии.

Дополнение стандартной МРТ динамическим контрастным усилением позволяет в большей степени стандартизировать исследование и повысить точность выявления экстракапсулярной инвазии. Основная задача специалиста по лучевой диагностике — достижение высокой специфичности МР-диагностики (даже в ущерб чувствительности), чтобы не лишить операбельных больных шанса на проведение радикального лечения.

Ограничения магнитно-резонансной томографии предстательной железы:

  • низкая чувствительность при микроскопическом поражении;
  • ложноотрццателънъте результаты из-за наличия после биопсии крови в периферической зоне;
  • переход аденомы простаты на периферическую зону;
  • выявление рака в центральной зоне простаты;
  • псевдоочаги в области основания железы;
  • высокая зависимость точности диагностики от опыта врача-ренггенолога.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Оценка результатов обследования предстательной железы по шкале PI-RADS предназначена для определения наличия раковой опухоли. Как определить рак по данной системе:

  • оценка 1 означает наименьшую схожесть со злокачественным процессом;
  • 2 – новообразование вероятно доброкачественное;
  • 3 – принадлежность не определяется;
  • 4 – наверное злокачественное;
  • 5 – вероятнее всего раковая опухоль.

Диагностика рака предстательной железы основывается на результатах выше 3. МРТ аденомы простаты – на уровне 2 и 3.

Биопсия простаты и классификация по шкале Глисона позволит подтвердить принадлежность опухоли к одному из видов.

Чтобы получить результаты томографии, рак диагностируют гистологически, отщипывая небольшой кусочек ткани для исследования.

Разница во времени между двумя процедурами должна составлять не менее 4 недель.

Томографию можно делать до биопсии. Диагноз будет поставлен быстрее. Обследование с помощью томографа после биопсии предстательной железы займет больше времени.

intim4ik.info


Смотрите также

© Copyright Tomo-tomo.ru
Карта сайта, XML.

Приём ведут профессора, доценты и ассистенты

кафедры лучевой диагностики и новых медицинских технологий

Института повышения квалификации ФМБА России