Расположение

Москва, ул.Гамалеи, д.15

м. Щукинская, авт/марш. №100 и №681
до ост. "Клиническая больница №86"

Пристройка к поликлинике 1 этаж
Отделение лучевой диагностики

Эл. почта:
[email protected]

 
  • Под контролем
    Под контролем

    Федерального
    медико-биологического
    агентства
  • Профессиональные снимки
    Профессиональные снимки

    на современном томографе
  • Удобное расположение
    Удобное расположение

    рядом с метро Щукинская
  • МРТ коленного сустава 4000 руб
    МРТ коленного сустава 4500 руб.
  • Предварительная запись
    Предварительная запись,
    что исключает ожидание в очереди
  • Возможность получения заключения на CD
    Возможность получения
    результатов на CD

Записаться
на приём

+7 (495) 942-38-23 (МРТ коленного сустава, денситометрия)

+7 (903) 545-45-60 (МРТ остальных зон)

+7 (903) 545-45-65 (КТ)

С 9.00 до 15.00

По рабочим дням

 


 

Рак легких на компьютерной томографии


Диагностика рака легких методом ПЭТ-КТ

Рак легкого является ведущей причиной смерти от рака во всем мире и обусловливает 1,59 миллионов смертей в год. Несмотря на прогресс, достигнутый в лечении пациентов, страдающих этой болезнью, пятилетняя выживаемость все еще остается невысокой, составляя приблизительно 15–16%. Основным фактором риска развития рака является табакокурение, повышающим вероятность его возникновения более чем в десять раз по сравнению с некурящими людьми. Другими состояниями, при которых повышен развития новообразования, являются идиопатический легочный фиброз и воздействие канцерогенов, например, асбеста.

Правильное определение стадии является крайне важным и необходимым моментом, позволяющим правильно спланировать лечение и оценить выживаемость. У больных раком легких является методом выбора при определении стадии опухоли, более эффективным, чем другие лучевые методы, такие как КТ или рентгенография. Благодаря возможности одновременной оценки анатомических и функциональных изменений, ПЭТ-КТ позволяет добиться большей точности по сравнению с ПЭТ и КТ в отдельности.

Этот метод диагностики позволяет более четко определить первичную опухоль, отличить опухолевую ткань от участков ателектаза и фиброзных изменений, расположенных рядом. Доказана высокая эффективность в оценке состояния лимфоузлов, а также обнаружения отдаленных метастазов. Также была подтверждена ценность этого метода как инструмента прогнозирования выживаемости путем оценки метаболизма в опухоли при первичном исследовании и в определении раннего (промежуточного) и завершающего ответа на химиотерапию. В последних литературных источниках этот метод был упомянут как рекомендуемый с экономической точки зрения.

Что такое ПЭТ-КТ?

ПЭТ-КТ является комбинированным методом визуализации, позволяющим совместить информацию об анатомических изменениях, полученную с помощью КТ, и данные об изменениях метаболизма, полученные при использовании ПЭТ; при этом исследовании существует возможность просмотра данных методов по отдельности, либо при наложении друг на друга на трехмерных реконструкциях или плоских (двухмерных) срезах. Чаще всего применяется радиофармпрепарат F18-фтордезоксиглюкова (ФДГ), использование которого позволяет обнаружить как первичную опухоль, так и метастазы. Это происходит потому, что большинство патологических очагов злокачественной природы в легких захватывают глюкозу, и видны на сканах в виде ярких участков. При ПЭТ-КТ обычно не используются йодсодержащие контрастные средства, в то же время возможно дополнительное КТ-сканирование с применением контрастных веществ. Использование йодсодержащего контрастного вещества улучшает визуализацию сосудов средостения и позволяет лучше определить их отношение к опухоли, помогает также оценить средостение и плевру, дает возможность исключить сопутствующую тромбоэмболию легочной артерии (если была выполнена КТ-ангиопульмонография).

Стадии рака легкого

В первичном обследовании пациента, страдающего раком легкого, должны принимать участие несколько специалистов: опытный рентгенолог, специалист по ядерной медицине (радионуклидным методам — сцинтиграфии и ПЭТ), рентгенохирург (специалист в области интервенционной радиологии), пульмонолог, торакальный хирург; необходимо также использовать точные и экономически эффективные методы диагностики. Существующие на данный момент руководства содержат рекомендации, что методы нужно выполнять любому пациенту, у которого имеется высокий риск рака, предпочтительно с выполнением гистологического исследования и взятием образцов ткани. Это позволяет не только установить точный гистологический вариант опухоли, но и правильно стадировать заболевание. Во многих случаях предпочтительнее выполнить биопсию подозрительных лимфоузлов средостения, а не первичной опухоли, что позволяет лучше оценить стадию (например, при биопсии лимофузла с выполнением ПЭТ ставится стадия T2N2, в то время как без ее использования – T2Nx). Кроме того, для опухолей, осложненных обструктивной пневмонией, и образований с выраженными некротическими изменениями, данные играют важную роль для определения области биопсии.

Опухоль левого легкого с частичным некрозом и деструкцией ребер. Визуализируются два метастаза в подключичных лимфоузлах и в мышцах (стрелки), которые на КТ не видны. Необходимо выполнить трансторакальную биопсию той части опухоли, которая расположена в периферических отделах, чтобы получить образец жизнеспособных тканей.

Варианты рака легкого

В 85–95% случаев рак легкого является немелкоклеточным и представляет собой аденокарциному, плоскоклеточный рак или крупноклеточный рак. Аденокарцинома может возникать как у курящих, так и некурящих пациентов; обычно представляет собой периферическую опухоль; рано дает отдаленные метастазы. Степень захвата аденокарциномой F18-ФДГ имеет тенденцию быть ниже по сравнению с опухолями иного гистологического строения; некоторые опухоли, характеризующиеся низким уровнем метаболизма глюкозы, могут обуславливать ложноотрицательный результат.

Плоскоклеточный рак тесно связан с курением, в большинстве случаев является центральным. Крупноклеточный рак обычно представляет собой периферическое объемное образование в легочной ткани большого размера с наличием метастазов на момент установления диагноза. Крупноклеточный и плоскоклеточный рак характеризуются повышенным накоплением F18-ФДГ. Стадирование немелкоклеточного рака легкого осуществляется в соответствии со шкалой TNM; таким образом, информация о стадии заболевания дает возможность планирования лечения и прогнозирования выживаемости.

Остальные 10–15% случаев обусловлены мелкоклеточным раком, биологически более агрессивным, при котором стадирование, лечение и прогноз отличаются от таковых при немелкоклеточном раке. Этот тип рака очень тесно связан с курением. Выделяют две стадии заболевания: ограниченную, при которой опухоль располагается в половине грудной клетки на стороне поражения, в том числе в средостении и ипсилатеральной надключичной области; и распространенную, когда опухоль распространяется за пределы одной половины грудной клетки. Поскольку мелкоклеточный рак легочной ткани в корне отличается от немелкоклеточного, его диагностика при помощи будет обсуждаться в специально отведенной главе в конце этой статьи.

Визуализация первичной опухоли: Т-стадия

С помощью КТ можно достоверно оценить размер опухоли практически во всех случаях. Тем не менее, при наличии обусловленных опухолью осложнений, например, ателектаза легкого или обструктивной пневмонии, истинный размер первичной опухоли оценить сложнее. Позволяет отличить паренхиму спавшегося участка легочной ткани от злокачественной опухоли, т. к. опухоль характеризуется интенсивным захватом ФДГ, а спавшееся легкое — нет. Также он помогает оценить опухолевую инвазию (прорастание) в плевру и средостение. Накопление плеврой ФДГ всегда является патологическим, и при наличии новообразования органов дыхания крайне подозрительно на метастатическое поражение. При прорастании опухоли в средостение необходимо выполнять КТ с внутривенным введением йодсодержащего контрастного вещества с целью определения взаимоотношения опухоли, крупных кровеносных сосудов и перикарда.

Интенсивный захват ФДГ первичной опухолью обусловлен ее биологическим типом и степенью «агрессивности» опухолевых клеток; повышенный захват ФДГ может становиться прогностическим фактором рецидива. В исследовании Kim et al. была продемонстрирована группа пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу новообразований легких, у которых при патологическом исследовании была установлена стадия N0. У пациентов, у которых возник рецидив опухоли, максимальный стандартизированный уровень накопления (SUV max) первичной опухолью легкого был выше, чем у пациентов, у которых рецидива не было. Пороговое значение SUV max, отделяющее пациентов с высоким уровнем рецидива, было определено равным 6,9. Было также сделано заключение, что для пациентов высокой группы риска по развитию рецидива предпочтительна изначально более «агрессивная» терапия. Таким образом, помогает точно спрогнозировать, как будет вести себя опухоль после лечения.

ПЭТ-КТ лимфоузлов: N-стадия

С помощью ПЭТ можно обнаружить метастатическое поражение лимфоузлов корней легких и средостения лучше, чем с помощью любого другого метода, так как метаболически активные лимфоузлы при ПЭТ-КТ, даже малого размера, характеризуются повышенным захватом ФДГ. Это справедливо и для тех случаев, когда морфологические признаки злокачественного поражения узлов могут не обнаруживаться на КТ-изображениях. Также метод позволяет оценить увеличенные лимфоузлы, не накапливающие или минимально накапливающие радиофармпрепарат, которые часто носят реактивный характер или отражают остаточные изменения в отсутствие опухолевого поражения. При определении стадии N чувствительность составляет 81% против 61% у КТ, и специфичность 90%, в то время как КТ характеризуется специфичностью 79%.

Наибольшее преимущество в оценке средостения — это возможность исключить злокачественное поражение любого лимфоузла с высокой степенью точности. То есть, отсутствие интенсивного захвата ФДГ лимфоузлом достоверно говорит об истинном отсутствии метастазов (прогностическое значение отрицательного результата равно 99%). В то же время не все лимфоузлы средостения, характеризующиеся повышенным метаболизмом, обязательно являются злокачественными; ложноположительный результат может быть обусловлен воспалительными изменениями. Это объясняет, почему изменения со стороны средостения должны оцениваться количественно с использованием SUV (стандартизированного уровня накопления). Пороговое значение SUV max в пределах 4,0–5,3 позволяет рассматривать изменения со стороны лимфоузлов средостения как положительные (то есть, метастатическое поражение есть).

Лучшее картирование лимфоузлов средостения позволяет избежать медиастиноскопии, ограничившись трансбронхиальной игольной аспирацией под контролем УЗИ, особенно в труднодоступных областях, таких как аортопульмональное окно или область, находящаяся позади бифуркации трахеи.

Особенное значение в стадировании поражения лимфатических узлов имеет на ранних стадиях заболевания (I и II), что позволяет избежать ненужной торакотомии.

Оценка метастазов: M-стадия

У 40–50% пациентов, страдающих раком органов дыхания, в момент установления диагноза присутствуют метастазы. Наличие отдаленных метастазов в корне меняет план лечения этих пациентов, делая оперативное вмешательство намного более сложным, что приводит к гораздо более неблагоприятному прогнозу. ПЭТ-КТ имеет неоспоримые преимущества в диагностике метастазов по сравнению с традиционными методами исследования, особенно в случаях одновременного метастатического поражения множества органов, часто без какой-то определенной локализации вследствие диссеминации процесса. Повышенное накопление ФДГ в метастазах рака легкого и возможность исследования всего тела делают методом выбора при выявлении метастазов (вне головного мозга). Также метод позволяет выявить отдаленные метастазы, о которых до проведения исследования ничего не было известно, вплоть до 30% всех случаев.

Самые частые вторичные изменения при раке легкого – метастазы в кости, которые имеют место у 8–27% пациентов на момент установления диагноза. Вторичные изменения костей лучше обнаруживаются при помощи ПЭТ, чем при использовании других методов диагностики. Так, больше чем в половине случаев костных метастазов поражается только костный мозг и не происходит существенного нарушения костной структуры, из-за чего при помощи рентгенографии и КТ их не удается обнаружить, и даже сцинтиграфия скелета с использованием метилендифосфоната Tc-99m оказывается малоспецифичной при обнаружении этого типа поражений. Метастазы в кости могут иметь исключительно литический характер и интенсивно накапливать ФДГ, но в то же время гиперфиксация препарата в очагах поражения может и не определяться.

Типы метастазов в кости при раке легкого. (a) Остеобластический. (b) Остеолитический. (c) Смешанный. (d) Поражение костного мозга.

У пациентов, страдающих раком легкого, часто возникают метастазы в органы брюшной полости. Чаще всего поражаются печень и надпочечники. Поскольку также могут встречаться доброкачественные изменения печени и надпочечников, необходимо использовать диагностические методы, позволяющие распознать их и отличить от метастазов. В случаях изменений со стороны надпочечников, умеренное или выраженное накопление ФДГ обладает высокой прогностической ценностью положительного результата для метастазов. Чувствительность и специфичность ПЭТ с использованием SUV (стандартизированного уровня накопления) в целом в популяции составляет 87% и 87%, в то время как у пациентов с раком легкого 94% и 82% соответственно. Лучшим пороговым значением SUV max, позволяющим дифференцировать злокачественные и доброкачественные поражения, по-видимому, является 2,5.

В случаях метастазов в печень, практически все доброкачественные поражения (кисты, гемангиомы, фокальная нодулярная гиперплазия) характеризуются меньшим или идентичным по сравнению с паренхимой печени уровнем накопления ФДГ. Любой узел, любые объемные образования, накапливающие ФДГ интенсивнее, чем нормальная паренхима печени, крайне подозрительны на злокачественные изменения.

Метастазы в печени при аденокарциноме правого легкого. Определяется один метастаз в печени, который не виден на КТ с контрастным усилением.

Для обнаружения метастазов в надпочечники, почки и кости, в случаях, когда невозможно проведение, приемлемой альтернативой является МРТ всего тела с выполнением программы DWI. Позволяет оценить метастазы в областях, изменения в которых не стадируются при традиционных методах диагностики, например, в коже, скелетных мышцах, мягких тканях, поджелудочной железе, почках.

Второе мнение по ПЭТ-КТ

Необходимым условием достоверного определения стадии злокачественного новообразования является правильная оценка результатов ПЭТ-исследования. При неоднозначных или противоречивых результатах рекомендуется получить второе мнение специализированного радиолога. Повторный экспертный анализ исследования в профильном центре позволяет избежать ошибки интерпретации снимков, сделать более обоснованные выводы о стадии процесса, наличии или отсутствии метастазов, вторичных очагов в лимфатических узлов. Это исключительно важно и планировании тактики операции, химио- и лучевого лечения.

Стадирование метастазов в головной мозг

Даже несмотря на то, что вторичные изменения головного мозга не так часто встречаются у пациентов с раковыми опухолями легких, они имеют большое значение, поскольку их наличие приводит к высокому уровню заболеваемости и смертности, чего в некоторых случаях можно избежать или минимизировать путем подбора соответствующего лечения. Поскольку головной мозг характеризуется высоким базовым метаболизмом глюкозы, вторичные очаги в нем могут быть замаскированы, а чувствительность ПЭТ-исследования в обнаружении метастазов – ограничена. В связи с этим, в соответствии с существующими на данный момент протоколами рекомендуется дополнительное использование МРТ. В случаях, когда провести МРТ невозможно, можно сделать КТ с внутривенным контрастным усилением. Это дает схожие результаты с МРТ головного мозга.

Одновременное присутствие легочной и внелегочной опухоли

У 1–8% пациентов, страдающих раком легкого, на момент установления диагноза обнаруживается рак иной локализации. Большинство этих новообразований также тесно связаны с табакокурением. И, действительно, у 6,5% хронических курильщиков, которым была выставлена та или иная стадия рака любого типа, на момент установления диагноза обнаруживался одновременно существующий рак других органов и систем.

В случаях множественного рака используемые диагностические критерии являются следующими:

  1. Оба очага гистологически различны.
  2. Гистологический тип один и тот же, но нет поражения лимфоузлов и экстраторакальных метастазов.

На основании этих критериев, частота синхронного множественного рака легкого, описанная в литературе, составляет 0,5–3,3%. Наиболее часто одновременно существующие раковые опухоли, обнаруживаемые у пациентов, страдающих раком легкого, располагается в молочных железах, в голове и шее, пищеводе и щитовидной железе. Более чем 80% этих синхронных поражений обнаруживаются на ранней стадии, что предполагает возможность лечения, устраняющего причину заболевания. Тем не менее, возможность лечения в значительной степени зависит от того, насколько далеко зашла раковая опухоль на момент установления диагноза.

ПЭТ-КТ: планирование лучевой терапии

Возможность ПЭТ различить метаболически активную ткань опухоли от ателектаза, обструктивной пневмонии или фиброзных изменений имеет решающее значение в определении объема опухоли. Это очень полезно при планировании лучевой терапии, так как позволяет скорректировать форму и размер облучаемого объема тканей и уменьшить степень облучения непораженных опухолью органов (например, пищевода, сердца, спинного мозга), находящихся вблизи опухоли. Кроме того, использование ПЭТ значительно изменяет поле облучения по сравнению с КТ. Так, использование ПЭТ в дополнение к традиционным методам диагностики приводило к изменению объема облучаемых тканей более чем у 20% пациентов, и изменение стадии происходило в 20–50% случаев. В различных источниках описывается, что изменения планируемого целевого объема достигают 50% у пациентов с немелкоклеточным раком.

Контроль лечения и прогноз рака легкого

Наиболее важный прогностический фактор опухоли, подвергаемой хирургическому лечению — это степень ее диссеминации на время установления диагноза. В случает отсутствия метастазов пятилетняя выживаемость равна 57–67%; в случае вторичного поражения лимфоузлов ворот легкого — 47% , при поражении лимфоузлов средостения на стороне, противоположной опухоли — 23%. Обнаружение отдаленных метастазов является одним из основных критериев невозможности удаления опухоли хирургическим путем. Ввиду важности изложенных фактов особое значение принимает второе мнение по ПЭТ.

Василий Вишняков, врач-радиолог

При подготовке текста использованы материалы:

Читать по теме:

Может ли ПЭТ-КТ ошибаться?

ПЭТ-КТ при раке молочной железы

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

teleradiologia.ru

как определить – симптомы и диагностика рака с помощью КТ

Рак легких – это когда клетки тканей легких выходят из-под контроля.

Этот неконтролируемый рост вызывает такую проблему, как создание массы (опухоль). Рак легких может влиять на ткани, окружающую массу, и мешать работе органов. Он также может оторваться от первоначальной массы и распространиться на другие части тела (метастазирование).

Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) является наиболее распространенным типом рака легких, составляя 80-85% всех случаев. Как правило, он растет и распространяется медленнее, чем мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). НМРЛ ставится в зависимости от размера первичной опухоли и от того, где и как распространился рак (стадия I, II, III, IV). Некоторые опухоли рака легких состоят из клеток более чем одного типа НМРЛ.

Мелкоклеточный рак легкого

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) составляет 15-20% всех случаев рака легкого. Это тип нейроэндокринной опухоли с клетками, которые меньше по размеру, чем большинство других раковых клеток. Это быстрорастущий рак, который быстро распространяется на другие части тела. Некоторые опухоли рака легких содержат клетки, которые являются как МРЛ, так и формой НМРЛ, с часто крупными клетками. НМРЛ обычно ставится как ограниченный или обширный, в зависимости от того, где и как распространился первый ранний рак.

Есть также и другие типы опухолей и раковых заболеваний, которые могут начаться в легких:

Мезотелиома

Рак слизистой оболочки органов может возникать не только в легких, но также в животе, сердце и груди. Это связано с воздействием асбеста.

Карциноидные опухоли

Тип нейроэндокринной злокачественной опухоли. Есть два типа: типичные и нетипичные. Они обычно начинаются с нейроэндокринных (продуцирующих гормон) клеток, которые выстилают такие органы, как тонкая кишка, а также легкие.

Симптомы рака легких

Рак легких часто не имеет симптомов, пока не распространился (метастазировал). Это происходит потому, что в легких мало специализированных нервов (болевых рецепторов). При появлении симптомов рака легких они различаются в зависимости от типа рака легких, а также места и размера опухоли.

Некоторые симптомы рака легких похожи на симптомы других распространенных заболеваний.

Если вы считаете, что находитесь в группе риска поговорите со своим врачом о скрининге рака легких и о том, имеет ли он для вас смысл. При каждом физическом осмотре напоминайте своему врачу о своей медицинской и социальной истории, чтобы помочь в быстрой и точной диагностике.

Местное заболевание

Если рак ограничен областью, где заболевание началось и нет признаков его распространения, то могут возникнуть такие симптомы:

  • Кашель (чаще всего, в 50% случаев).

  • Кровь в мокроте (кровохарканье).

  • Одышка.

  • Хрипящий голос.

  • Боль в груди.

  • Усталость.

  • Пневмония.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ). Этот современный легкий тест дает более детальную картину, чем рентгенография грудной клетки (https://meds.ru/clinics/kt-legkih). Компьютерный томограф может обнаружить чрезвычайно маленькие опухоли и может дать трехмерное изображение опухоли. КТ также может помочь определить, распространилась ли опухоль на лимфатические узлы, окружающие легкие.

Люди с повышенным риском развития рака легких могут рассмотреть возможность ежегодного скрининга с использованием низко дозовых КТ. Скрининг на рак легких обычно предлагается людям в возрасте 55 лет и старше, которые курили в течение многих лет и в остальном здоровы.

Чтобы определить, действительно ли проблемной зоной является рак легких, необходимо выполнить биопсию.

Перед лечением рака легких необходима профессиональная диагностика, иначе определенный тип лечения может только ухудшить диагноз. Методов лечения, как и пациентов много. С выбором клиники может помочь сервис «МЕДЗ.ру». Вы даже можете искать и узнавать про подходящую цену на КТ грудной клетки.

pandoraopen.ru

Компьютерная и магнитно-резонансная томография опухолей легких

Компьютерная томография

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) — более информативный метод диагностики опухолей легких, чем традиционные рентгенологические методы, и в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом исследования.

Преимуществами метода являются возможность получить изображения поперечных срезов анатомических структур грудной полости и контрастность снимков благодаря высокой структурной и пространственной разрешающей способности.

Установлена эффективность КТ при первичной диагностике периферического и центрального рака легкого и оценке распространенности опухолевого процесса.

Предложены дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных узловых образований в паренхиме легкого на основании плотности ткани и наличия обызвествления. При плотности образования, соответствующей индексу Хаунсвилда более 165 ед., его считали доброкачественным.

Однако при учете только плотности узла в 15-30% случаев получают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, так как этот параметр является среднестатистическим и результирующий показатель зависит от процентного соотношения участков высокой и низкой плотности.

Необходима комплексная оценка опухоли, при которой учитывают ее размеры, гомогенность, структуру, очертания, четкость краев, а также изменения в окружающей паренхиме. Выявлены характерные признаки, на основе которых проводят дифференциальную диагностику периферических злокачественных опухолей легких.

С помощью КТ диагноз периферического рака легкого удается установить у 90-95% больных. Характерными признаками злокачественности являются неправильная шаровидная форма тени, бугристость или лучистость контуров, многоузловатость опухоли.

При локализации новообразования в плащевой зоне легкого компьютерная томография позволяет выявить пупковидное втяжение висцеральной плевры, прорастание в париетальную плевру и мягкие ткани межреберных промежутков (рис. 3.18, 3.19).


Рис. 3.18. Компьютерные томограммы. Периферический рак верхней доли левого легкого. В верхушечно-заднем сегменте тень образования округлой формы, размером 2х1,7 см, соспикулообразными контурами и пупковидным втяжением плевры.


Рис. 3.19. Компьютерная томограмма. Периферический рак нижней доли правого легкого с врастанием в плевру. Тень новообразования с мелкобугристыми контурами, размером 7,5x6 см, сливающаяся с костальной плеврой.

При пневмониеподобной периферической опухоли (бронхиолоальвеолярный рак, злокачественная лимфома), особенно на ранних этапах развития болезни, наиболее четко выявляется вакуолеподобные просветления и смещение бронхов без признаков прорастания в них опухоли — так называемая воздушная бронхограмма.

КТ является рентгенологическим методом выбора при первичной многоузловой злокачественной опухоли (бронхиолоальвеолярный рак (БАР), саркома), а также в диагностике «отсевов» в легочную ткань (рис 3.20). Дополнительные дифференциально-диагностические признаки могут быть установлены при контрастировании (болюсном усилении) и изучении характера и степени васкуляризации шаровидных теней (Седых С.А., 1997; Swensen S.J. et al., 1992).


Рис 3.20. Компьютерная томограмма. Периферический бронхиолоальвеолярный рак правого легкого (многоузловая форма). Слева в верхней доле субплеврально две тени размером 1,5 и 1 см. Справа в нижней доле две тени: в верхушечном сегменте нижней доли размером до 1,5 см, в Dx сгруппированные три тени с волнистыми контурами, размером 1x1, 1,5x1,3 и 3x2,5 см.


Рис. 3.21. Компьютерная томограмма (компьютерная тoмoграфия с контрастированием). Периферический рак верхней доли правого легкого. Накопление контрастного вещества и хаотичное распределение его внутри узла.

При периферическом раке выявляют накопление контрастирующего вещества и хаотичное распределение внутри узла (рис. 3.21), а для доброкачественного образования характерны концентрация препарата на периферии в виде полукольца либо его отсутствие (рис. 3.22).


Рис. 3.22. Компьютерная томограмма (компьютерная томография с контрастированием). Доброкачественные образования (туберкулемы) верхних долей легких. Концентрация препарата на периферии образований в виде полукольца. Справа образование овальной формы, мягкотканной плотности, неоднородной структуры за счет макрокальцинатов, размером 3x2 см, с четкими, ровными контурами; слева — образование, размером 1,6х1,2 см, однородной структуры, с неровными, нечеткими контурами.

Неоспоримо преимущество КТ при перибронхиально-разветвленной форме центрального рака легкого, а также при экзобронхиально-узловой форме роста опухоли, когда ее диаметр не более 1 см, т.е. меньше калибра сосудов корня доли, и отсутствуют признаки нарушения вентиляции легочной ткани (рис. 3.23, 3.24).


Рис. 3.23. Компьютерная томограмма. Центральный (малый) рак нижней доли правого легкого, перебронхиально-разветвленная форма роста. Утолщение стенок субсегментарного бронха (DVI) в виде муфты, переходящее на стенку нижнедолевого бронха. Отсутствуют признаки нарушения вентиляции легкого.


Рис. 3.24. Компьютерная томограмма. Центральный (малый) рак верхней доли левого легкого, экзобронхиально-узловая форма роста. Кнаружи от стенки верхушечно-заднего сегментарного бронха определяется тень размером 1x1,5 см, с единичными спикулообразными контурами. Стенка бронха утолщена, просвет его не изменен.

Велико значение компьютерной томографии в определении распространенности первичной злокачественной опухоли на окружающие органы и структуры средостения, диссеминации по плевре и взаимоотношения с грудной стенкой. Точность оценки распространенности опухолевого процесса с помощью этого метода значительно выше, чем при использовании традиционных методов рентгенологического исследования (рис. 3.25).


Рис. 3.25. Компьютерная томограмма. Центральный рак верхней доли левого легкого с поражением легочной артерии. Слева в головке корня определяется бугристое образование размером 5x6,5 см. обтурирующее просвет верхнедолевого бронха, распространяющееся по передней стенке левого главного бронха до бифуркации трахеи и муфтообразно охватывающее левую легочную артерию.

Чувствительность, специфичность и точность КТ при облитерации плевральной полости равняются соответственно 87, 80 и 81%, а на фоне искусственного пневмоторакса — 100,80 и 88%.

При поражении костальной плевры и мягких тканей грудной стенки высокоинформативна также магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ряд исследователей установили, что дооперационная оценка распространенности процесса на перикард, средостение и грудную стенку с помощью компьютерной томографии не всегда подтверждается во время операции и особенно при морфологическом исследовании (Uchida Tatsuo et al., 1997).

Компьютерная томография — высокоинформативный метод оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 3.26). Основой диагностики метастатического поражения узлов являются лишь их размеры. Этим обусловлено значительное число ложноположительных и ложноотрицательных заключений.


Рис. 3.26. Компьютерная томограмма. Центральный рак верхней доли левого легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения. Слева в головке корня легкого определяется тень с мелкобугристыми контурами, размером 3x2,5 см, циркулярно суживающая просвет верхнезонального бронха. В надаортальной области и в зоне левого трахеобронхиального угла множественные увеличенные лимфатические узлы размером 1-2 см, склонные к слиянию в конгломерат

По мере накопления опыта удалось сопоставить операционные находки и результаты морфологического исследования удаленных лимфатических узлов с заключениями, основанными на результатах стандартного рентгенологического исследования и КТ, и тем самым объективно оценить их возможности. Установлено, что чувствительность, специфичность и точность КТ при оценке состояния бронхопульмональных лимфатических узлов довольно низки — соответственно 58,8, 67 и 63,1%.

При увеличении лимфатических узлов корней легких более информативна стандартная томография под углом 55°, а при выявлении увеличения лимфатических узлов средостенных — компьютерная томография (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Возможности КТ при определении метастазов рака легкого в лимфатических узлах средостения

Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы верхнего средостения.

Однако при стандартном рентгенологическом исследовании и КТ невозможно дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности использования данных методов.

Это обусловлено, во-первых, тем, что почти у 25% больных метастазы обнаруживают в макроскопически неизмененных лимфатических узлах. Во-вторых, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы только у 60-65% больных поражены метастазами. Узлы размером до 2 см в 36% наблюдений свободны от метастазов.

Компьютерная томография — наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в отдаленных органах (рис. 3.27-3.31). С ее помощью можно выявлять опухолевые очаги в печени диаметром менее 2 см. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения соли-тарных метастазов.


Рис. 3.27. Компьютерная томограмма. Метастазы рака легкого, в печени: на границе IV и V сегментов печени гиподенсивноа образование с бугристыми контурами, неоднородной структурры, размером 6x5 см, второе, до 2 см в диаметре, с нечеткими контурами — в VI сегменте. После внутривенного усиления отмечается слабое хаотичное накопление контрастного вещества внутри образования.


Рис. 3.28. Компьютерная томограмма. Метастазы рака легкого в головной мозг.
а — «элитарный метастаз: справа, в области зрительного бугра, определяется гиперденсивное образование овальной формы, с четкими, ровными контурами, однородной структуры, размером 2х 1,5 см. Боковые желудочки мозга расширены; б — единичные (два) метастазы до и после внутривенного усиления: в корковых отделах теменной доли левого полушария визуализируются два гиперденсивных образования, интенсивно накапливаюшие контрастный препарат, размером 1,2 и 2 см, с выраженной юной перифокального отека вещества мозга.


Рис. 3.29. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в почке. В среднем сегменте правой почки внутрипаренхиматозно определяется гиподенсивное образование с нечеткими, неровными контурами, слабоваскуляризированное, размером 3x3,5 см, вторично сдавливает чашечно-лоханочную систему.


Рис. 3.30. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в надпочечниках. В левом надпочечнике образование округлой формы, размером до 2 см, однородной структуры, мягкотканной плотности, с четкими, ровными контурами. Аналогичное образование размером 1x1,5 см визуализируется в правом надпочечнике.


Рис. 3.31. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в кости.
а — в ребро: слева — деструкция XI ребра с массивным мягкотканным компонентом, прорастающим ножку диафрагмы и вторично разрушающим тело позвонка ThXI; б — в позвоночник: в области левой дужки LIV неправильной формы участок деструкции кости с бугристыми контурами, размером 2x2,5 см. Дужка локально вздута, кортикальный слой истончен.

При ряде локализаций отдаленных метастазов, особенно солитарных, обязательна их морфологическая верификация путем пункции под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Исключением являются предполагаемые метастазы в костях, поскольку их клиническая картина, рентгенологические и сцинтиграфические симптомы патогномоничны.

В целом возможности КТ в первичной, дифференциальной и уточняющей диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей легких значительно больше, чем общепринятого традиционного рентгенологического исследования (рис. 3.32-3.34).


Рис. 3.32. Компьютерная томограмма. Лейомиосаркома правого легкого. Справа в корне определяется бугристое мягкотканное образование однородной структуры, размером 5,5x4,5 см, которое сливается с латеральной стенкой нижнедолевого и среднедолевого бронхов.


Рис. 3.33. Компьютерная томограмма. Хондрогамартома верхней доли правого легкого. Справа в переднем сегменте верхней доли образование диаметром до 3 см с четкими, ровными контурами, неоднородной структуры, с наличием микрокальцинатов. Окружающий легочный рисунок не изменен.


Рис. 3.34. Компьютерная томограмма. Туберкулема верхней доли правого легкого. В верхушечном сегменте на фоне локального пневмофиброза дополнительное образование мягкотканной плотности, овальной формы, с относительное четкими, ровными контурами, размером 2,5x2 см.

Вместе с тем результаты диагностики даже при использовании всех методик нередко не удовлетворяют торакальных хирургов, поскольку интраоперационные находки и результаты гистологического исследования удаленных препаратов не соответствуют предоперационным заключениям, сделанным на основании результатов КТ.

Магнитно-резонансная томография

Определенные надежды в онкопульмонологии возлагались на магнитно-резонансную томографию. В отличие от компьютерной томографии этот метод основан на избирательном поглощении электромагнитного излучения органами и структурами грудной полости с переориентацией магнитных моментов атомных ядер в постоянном магнитном поле (радиоспектроскопия).

Благодаря низкой энергии излучения оно не оказывает вредного влияния на организм больного. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и сагиттальные срезы грудной клетки, причем толщина исследуемого слоя колеблется в пределах от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня легкого и средостения без внутривенного введения контрастного вещества (рис. 3.35).


Рис. 3.35. Магнитно-резонансная томограмма. Туберкулезная каверна средней доли правого легкого (а, б). В средней доле тонкостенное полостное образование размером до 30 мм, сообщающееся с просветом бронха. Сателлитные образования диаметром до 7 мм по внешнему контуру уплотненной окружающей легочной ткани.

Возможности МРТ в диагностике начальных форм рака легкого ограничены.

Доказана роль магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике центрального рака и ателектаза или пневмонии другой этиологии, а также в определении границы проксимального распространения опухоли в стенке крупного бронха или перибронхиально, что невозможно при традиционных методах рентгенологического исследования и бронхоскопии. Неоспоримо преимущество МРТ в опенке распространенности периферического рака с вовлечением в процесс грудной стенки.

Известны трудности, возникающие при уточняющей диагностике рака верхушки легкого, при которой необходимо установить возможные взаимоотношения опухоли с плечевым сплетением, подключичными сосудами, ребрами, позвонками и ключицей. Магнитно-резонансная томография — единственный метод, позволяющий объективно оценить распространенность опухолевого процесса и тем самым определить лечебную стратегию.

Одинакова ценность КТ и МРТ в оценке состояния лимфатических узлов корня легкого и дифференциальной диагностике их с тенями сосудов. Магнитно-резонансная томография имеет преимущества лишь в тех случаях, когда есть противопоказания к введению контрастного вещества, необходимого при выполнении компьютерной томографии. Чувствительность обоих методов в выявлении метастазов рака легкого в этих узлах одинакова (более 90%), однако специфичность значительно ниже: КТ 66% и МРТ 50%.

Возможности КТ и магнитно-резонансной томографии в оценке состояния лимфатических узлов средостения также одинаковы. При исследовании зоны аортального окна и нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов с помощью этих методов невозможно отличить гиперплазию внутригрудных лимфатических узлов от их метастатического поражения.

МРТ — высокоинформативный метод определения отдаленных метастазов, особенно в надпочечниках, и дифференциальной диагностики их с аденомами. Специфичность метода достигает 95%, однако она значительно снижается при дифференциальной диагностике первичных злокачественных опухолей органа.

Таким образом, только комплексное рентгенологическое исследование с применением по показаниям разных методов позволяет заподозрить и диагностировать опухоль, уточнить ее характер и степень распространения, а в ряде случаев на основании патогномоничных признаков предположить гистологический тип новообразования.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Лучевая диагностика центрального рака легкого и периферических полостных образований: КТ и рентгенография

Компьютерная томография и рентгенография грудной клетки в диагностике ателектазов, обусловленных центральным раком легкого

Причиной ателектаза доли (либо сегмента) легкого чаще всего становится нарушение вентиляции соответствующего (долевого или сегментарного) бронха вследствие наличия внутрипросветного объемного образования – опухоли. Опухоль бронха также называют еще центральным раком легкого – по мере своего развития она приводит к спадению определенного участка легочной ткани, на рентгенограммах проявляется появлением тени средней интенсивности в проекции пораженного сегмента, а на КТ – наличием мягкотканного компонента пирамидальной формы, а также резким сужением просвета соответствующего бронха.

Данные изображения получены у одного пациента – на левом цифрой 1 отмечен ателектаз переднего сегмента верхней доли правого легкого, выглядящий как «мягкотканнное» образование с ровными контурами, цифрой 2 отмечен просвет трахеи, цифрой 3 – просет пищевода. На изображении справа стрелками отмечен резко суженный просвет правого главного бронха; сужен также просвет верхнедолевого бронха, бронха переднего сегмента верхней доли, что и привело к развитию ателектаза данного сегмента. Все это признаки центрального рака легкого на КТ.

У данного пациента также определяются признаки рака бронха на КТ – обратите внимание на изображения слева и в центре – насколько сужен и деформирован просвет правого главного бронха, не определяется просвет верхнедолевого бронха справа. Цифрой 1 на изображениях в легочном и мягкотканном окне отмечен ателектаз верхней доли правого легкого, стрелками на правом изображении в значительной степени суженный просвет правого главного бронха.

У данного пациента также определяются признаки рака бронха на КТ – обратите внимание на изображения слева и в центре – насколько сужен и деформирован просвет правого главного бронха, не определяется просвет верхнедолевого бронха справа. Цифрой 1 на изображениях в легочном и мягкотканном окне отмечен ателектаз верхней доли правого легкого, стрелками на правом изображении в значительной степени суженный просвет правого главного бронха.

На рентгенограммах в зоне интереса (выделена кружком) определяются изменения в виде расширения правого корня, нарушения его структуры (не визуализируется просветление, обусловленное нижнедолевым бронхом, не дифференцируется от тени средостения тень легочной артерии). Данная картина является крайне подозрительной на центральный рак легкого. На рентгенограммах пока что не видно признаков ателектаза, что свидетельствует о (пока что) сохраненной бронхиальной проходимости. Здесь также необходима дифференциальная диагностика центрального рака легкого с саркоидозом, туберкулезом лимфоузлов корня, опухолью из лимфоузлов бронхопульмональной группы.

На данных рентгенограммах приведены примеры патологических теней в области средостения (слева) и корней легких (справа). Однако изменения на снимках не обусловлены опухолевой патологией, и их не следует путать! На левом снимке стрелкой отмечена ротированная (отклоненная в сторону) часть дуги аорты, на правом – нарушение структуры корней обусловлено наличием застойных явлений в малом круге кровообращения (обратите внимание на значительно расширенную тень сердца), цифрой 2 отмечены корни легкого с нарушением структуры, цифрой 1 – двухсторонний гидроторакс.

Компьютерная томография и рентгенография в диагностике полостных образований в легких

Полостное образование в легких может быть обусловлено следующей – наиболее часто встречающейся – патологией: абсцесс легкого с уровнем жидкости (гной) в центре, туберкулома, каверна при фиброзно-кавернозном туберкулезе, периферическая опухоль легкого с зоной некроза и распада в центре. Основная цель всех методов визуализации – не дать заключение, чем именно обусловлено наличие объемного образования (так как очень велика вероятность ошибки, а точный ответ может дать только тканевое исследование), а как можно более точно локализовать изменения – где, в каких отделах легкого находятся, как соотносятся с окружающей легочной паренхимой, грудной стенкой, легочными сосудами (венами и артериями), бронхами. Также необходимо указать, имеются или нет признаки злокачественной опухоли на КТ и рентгене – например, «звездчатый» (лучистый) контур, обусловленный лимфангиитом. И, наконец, после описательной картины можно высказать предположения о сути изменений в легких, дать рекомендации, посоветовать консультацию онколога либо фтизиатра.

Пример полостного образования в верхней доле правого легкого, прилежащего к грудной стенке, легочное электронное окно. В центре образования четко видны участки, содержащие газ, контуры образования достаточно ровные, четкие, явной «лучистости» контура не определяется. По данным изображениям нельзя делать вывод о том, что это именно абсцесс легкого, опухоль или туберкулома – необходимо (даже при наличии клинических данных за одну из вышеперечисленных патологий), в заключение необходимо выносить все, рекомендуя консультацию онколога, фтизиатра, посев мокроты на БК и т. д.

Тот же пациент, полость в правом легком выделена кружком. Мягкотканное электронное окно.

В шестом сегменте нижней доли легкого слева визуализируется полость неправильной формы, со стенками средней толщины, с неровными, но четкими контурами. Не видно, что в полости есть какое-либо жидкостное содержимое; нельзя также сказать, что полость дренирована бронхом. Дифференциально-диагностический ряд остается прежним и включает в себя абсцесс легкого, туберкулому или каверну, периферическую опухоль легкого.

На снимках справа в средних отделах легочного поля определяются признаки полостного образования – стрелками оранжевого цвета выделен уровень жидкости с достаточно четкой и ровной верхней границей, стрелками зеленого цвета – капсула данного образования (скорее всего, пиогенная мембрана). Наиболее вероятная причина данных изменений – абсцесс легкого. На рентгенограмме, однако, нельзя полностью исключать и периферический рак легкого с распадом – с целью уточнения заключения необходимо выполнить КТ грудной клетки.

Данные рентгенограммы грудной клетки демонстрируют затемнение неоднородной структуры с просветлениями в центре (отмечены стрелками). Видно, что справа имеются признаки осумкованного междолевого плеврита – на рентгенграмме в боковой проекции визуализируется тень линзовидной формы в проекции междолевой щели. Данные изменения обусловлены, скорее всего, неопухолевым процессом.

Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов

secondopinions.ru

«Что такое рак легких?» – Яндекс.Кью

Рак лёгкого – злокачественная опухоль, которая возникает в легком. Злокачественной её называют потому, что она мешает организму нормально работать и может быть опасна для жизни. Различают два основных вида рака легкого: мелкоклеточный и немелкоклеточный. Такие названия они получили из-за того, что эти опухоли по-разному выглядят под микроскопом.
Клетки мелкоклеточного рака меньше обычных, здоровых клеток. Онкологам принципиально отличить именно мелкоклеточный рак от всех остальных, так как его лечат совсем по-другому. Поэтому все остальные раки (плоскоклеточный, аденокарцинома) объединяют под одним термином – немелкоклеточный.
Почему возникает рак лёгких

Как и любой другой рак, рак лёгких вызван «поломкой» в клетках, которые начинают неправильно расти и бесконтрольно размножаться.
Точная причина его неизвестна. Однако врачи и учёные выявили факторы, которые увеличивают риск развития рака легкого. Некоторые из них – значительно. Вот эти факторы:

  • курение табака (не только активное, но и пассивное) 72% рака легкого вызвана курением
  • работа, связанная с асбестом и другими химикатами. Вредная работа вызывает 13% рака легкого
  • ионизирующее излучение (например, радон в помещениях)
  • загрязнение атмосферного воздуха. Вызывает 8% рака легкого
  • Как предотвратить рак легких
  • Важнее всего – отказаться от курения и постараться снизить воздействие других факторов, если они есть.

Как обнаружить рак легких на ранней стадии
Чтобы находить злокачественные образования до того, как проявились симптомы (это означает, что заболевание уже сильно развилось), используют систему скрининга.
Скрининг – это набор исследований, которые проводят здоровым людям. Основной метод скрининга рака легкого – низкодозная компьютерная томография (КТ) грудной полости. Компьютерная томография – современный метод исследования, в котором рентгентовские лучи помогают получить точное и «послойное» изображение областей тела человека.
Но скрининг, в отличие от мер предотвращения, подходит не всем. Сейчас международные стандарты предполагают, что скрининг нужен людям, которые подпадают под один из двух наборов критериев:

Надо понимать, что скрининг, помимо пользы в виде снижения рисков смерти от рака легкого (около 20% для групп риска) несет потенциальный вред, поэтому перед скринингом лучше обсудить с врачом соотношение риска и пользы.

Основной возможный вред заключается в гипердиагностике. Это означает, что во время скрининга находят что-то, что влечет за собой последующие обследования и процедуры. Для рака легких около 96% находок на КТ не приведет к диагнозу рак. Зато придется выполнять процедуры: бронхоскопия, биопсия (когда берут кусочки тканей из легких для изучения под микроскопом). Не говоря уже о стрессе, который получает человек, у которого нашли подозрительное образование.

yandex.ru


Смотрите также

© Copyright Tomo-tomo.ru
Карта сайта, XML.

Приём ведут профессора, доценты и ассистенты

кафедры лучевой диагностики и новых медицинских технологий

Института повышения квалификации ФМБА России