Расположение

Москва, ул.Гамалеи, д.15

м. Щукинская, авт/марш. №100 и №681
до ост. "Клиническая больница №86"

Пристройка к поликлинике 1 этаж
Отделение лучевой диагностики

Эл. почта:
[email protected]

 
  • Под контролем
    Под контролем

    Федерального
    медико-биологического
    агентства
  • Профессиональные снимки
    Профессиональные снимки

    на современном томографе
  • Удобное расположение
    Удобное расположение

    рядом с метро Щукинская
  • МРТ коленного сустава 4000 руб
    МРТ коленного сустава 4500 руб.
  • Предварительная запись
    Предварительная запись,
    что исключает ожидание в очереди
  • Возможность получения заключения на CD
    Возможность получения
    результатов на CD

Записаться
на приём

+7 (495) 942-38-23 (МРТ коленного сустава, денситометрия)

+7 (903) 545-45-60 (МРТ остальных зон)

+7 (903) 545-45-65 (КТ)

С 9.00 до 15.00

По рабочим дням

 


 

Рак прямой кишки мрт


Рак прямой кишки

МРТ методика и МРТ стадирование рака прямой кишки

Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME. МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.

Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis [перевод оригинальной статьи ->]

Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Введение

Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME. Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2). Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.

Total mesorectal excision

TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями. Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.

На схематическом изображении слева, опухоль прямой кишки с прорастанием в параректальную клетчатку и изменениями единичных лимфатических узлов. Край резекции по мезоректальной фасции без признаков инвазии, следовательно TME может быть выполнена. Обратите внимание на верхний край анального канала (зуючатая линия - синяя стрелка).

На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).

Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.

Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р - простата V - семенные пузырьки

Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции

На иллюстрации слева:

  • T2-опухоль ограниценная стенкой кишки
  • T3-опухоль с широким circumferential resection margin или T3 CRM-
  • T3-опухоль с вовлечениемм латерального края резекции или T3 CRM+ (красная стрелка)
  • T4-опухоль с прорастанием в семенные пузырьки и простату

При наличии визуализируемых лимфатических узлов и "отсевов" опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).

МРТ исследование должно определить следующее:

  1. Расположение опухоли
  2. Уровень (нижне-, средне- или верхнеампулярный отдел прямой кишки), размер, окружость роста
  3. T-стадию: T1, T2, T3 или T4
  4. Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции. Вовлечен или нет? 
  5. Рост опухоли или лимфатических узлов в 1 мм от края резекции? 
  6. N-стадию: Есть ли лимфатические узлы в пределах параректальной клетчатки или за ее пределами?

Локализация опухоли

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Рак прямой кишки может быть разделен на:

  • Нижнеампулярный рак прямой кишки:
    Дистальная граница от аноректального угла на 5 см.
  • Среднеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 5-10 см от аноректального угла.
  • Верхнеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.

Нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).

T-стадия и мезоректальная фасция.

Следующим шагом после определения локализации  опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию. Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.

T1 и T2

T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.
Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении,  опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.

T3 MRF-

Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную  жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка). Край резекции широкий и нет увеличения  лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.

Периректальная инфильтрация/инвазия

Чувствительность МРТ в  диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики  данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME

T3 MRF +

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

T4

Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.

N-стадия

Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются  лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы. 

Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).

Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.

На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.

Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.
Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции. 
Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.

На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел. 
На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными. 
Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.

МР протокол

Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.

Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии. Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях. Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли (синие линии). Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии (желтая линия) через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу. Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал. Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли. Верхней границей поля обследования (FOV) является L5, каудальная граница  - ниже уровня анального канала. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1.5T или 3.0T систем нет. Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B1000 указывает на неполный ответ.

Углы

Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.
На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).

Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование

Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.
Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.
Описание исследования

Описание исследования

А. Первичное исследование

Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:

  • Положение опухоли в нижне-, средне- или верхнеампулярном отделе прямой кишки.
  • Расстояние от аноректального угла до нижнего полюса опухоли.
  • Длина опухоли.
  • Циркулярная или полуциркулярная. Положении опухоли боковых, передней или задней стенке.
  • T-стадии:
    • T1 / T2: опухоль ограничена стенки кишечника
    • T3: инвазия периректальной клетчатки с указанием степени прорастания в мм.
    • T4: вторжение в окружающие органы и ткани, с указанием пораженных органов.
    • Наименьшее расстояние (в мм) между опухолью и мезоректальной фасцией с указанием локализации.
  • N-стадия: лимфатические узлы в параректальной клетчатке с указанием минимального расстояния к краю резекции, указание экстрамезоректальных лимфатических узлов . Обозначить количество подозрительных лимфатических узлов.

Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию

Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Лечение

Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5x5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов (верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0), предоперационный курс лучевой терапии не проводится. Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей.Все пациенты с Т4-опухолями, опухолями с инвазией края резекции, а так же опухолями с малигнезацией  лимфатических узлов вблизи или за пределами края резекции, сначала получают высокодозную химиолучевую терапию. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение. В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов (yN0) следующим шагом выполняется TME. При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным.

radiographia.info

текущая роль МРТ — PubMed сайт на русском

Local staging of rectal cancer: the current role of MRI
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1779628/

С появлением мощных систем градиентной катушки и поверхностных катушек высокого разрешения магнитно-резонансная томография (МРТ) в последнее время расширила свою роль в постановке рака прямой кишки. МРТ превосходит эндоректальный УЗИ, наиболее широко используемый метод постановки у пациентов с ректальными опухолями, поскольку он визуализирует не только стенку кишечника, но и окружающую тазовую анатомию. Важнейшим преимуществом МРТ является не то, что он позволяет точную Т-стадию, но точную оценку топографической связи опухоли с мезоректальной фасцией. Эта фасция является наиболее важным анатомическим ориентиром для возможности полного мезоректального иссечения, которое превратилось в стандартную оперативную процедуру резекции рака, расположенной в средней или нижней трети прямой кишки. В настоящее время МРТ является единственным методом визуализации, который является очень точным при прогнозировании того, может ли быть достигнуто отсутствие опухоли и, таким образом, обеспечивает важную информацию для планирования эффективной терапевтической стратегии, особенно у пациентов с распространенным раком прямой кишки.

Колоректальный рак является третьим наиболее распространенным раком во всем мире [1, 2]. В Соединенных Штатах в 2005 году было оценено около 145 000 новых случаев и 56 000 смертей [1]. В последние годы смертность снизилась из-за значительных изменений в терапевтическом управлении, в частности, стандартизации оперативной процедуры и введения адъювантной и неоадъювантной терапии [1].

Колоректальный рак в основном развивается из аденоматозных полипов в течение 10-15 лет, известный как аденома-карцинома [3]. Частота полипов увеличивается с возрастом, и риск злокачественной трансформации полипа заметно увеличивается с его диаметром. Скорость злокачественного превращения составляет около 1% для полипов диаметром менее 1 см, но 10% для больших [4, 5]. Около 40-50% колоректального рака расположены в прямой кишке.

Ректальный рак определяется как опухоль, чей задний план, измеренный с помощью жесткого ректоскопа, составляет 16 см или менее от аноктальной линии. Это расстояние служит для классификации рака прямой кишки в опухолях верхней трети (12-16 см), средней трети (6-12 см) и нижней трети (

Мезоректальная фасция является важной анатомической вехой для диагностической оценки локальной опухолевой протяженности [7] (рис.1b). Фасция представляет собой оболочку соединительной ткани, которая окружает прямую кишку и пертальную жировую ткань, включая лимфатические узлы и лимфатические сосуды, до тазового дна и действует как естественный барьер для распространения опухоли. Возможность визуализации мезоректальной фасции на КТ-изображениях описана более 20 лет назад [8]. В настоящее время МРТ является наиболее продвинутой способностью к постановке, позволяющей точно изобразить фасцию и ее отношение к краям опухоли. В следующей статье дается обзор методов постановки, используемых в настоящее время при постановке рака прямой кишки, с акцентом на роль МРТ и его значение для планирования эффективной терапевтической стратегии для отдельного пациента.
Рисунок 1a Осевая T2-взвешенная последовательность FSE (TSE) таза, изображающая слои стенки прямой кишки. Слизистая оболочка и подслизистая оболочка могут быть визуализированы как относительно гиперинцевая полоса (стрелки). Линия hypointense (наконечники стрел) представляет собой мускулатуру. b Осевая T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Мезоректальная фасция может быть визуализирована как тонкая линия (наконечники стрел), охватывающая мезоректальное отделение, содержащее прямую кишку, мезоректальный жир, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы

Анатомическое положение прямой кишки в истинном тазобедренном суставе и его окрестностях с соседней анатомией, в частности мышцы сфинктера, представляет собой проблему для хирурга, независимо от используемой хирургической техники. Хирургическое лечение рака прямой кишки является сложным балансирующим действием между минимизацией риска локального рецидива и сохранением аноректальной и мочеполовой функции.

Введение стандартизированного TME [9] значительно улучшило прогноз у пациентов с раком, расположенных в средней или нижней трети прямой кишки. Используя эту оперативную технику, прямая кишка решается вместе со всеми окружающими лимфатическими путями, лимфатическими узлами, мезоректальной жировой тканью и мезоректальной фасцией, в то время как париетальная тазовая фасция и тазовые нервные нервы (нервные эригенты) избавлены. Широкое внедрение TME значительно уменьшило частоту абдоминально-операционных операций, связанных с непереносом, для лечения рака прямой кишки.

Местное иссечение является вариантом у пациентов с очень маленькими, хорошо умеренно дифференцированными опухолями, которые ограничены слизистой оболочкой и подслизистой [10]. Методами, используемыми для локального удаления, являются удаление трансанальной хирургической опухоли и эндоскопическая микрохирургическая аблация опухоли. Только несколько пациентов являются кандидатами на местное иссечение (около 5%), и их следует выбирать с большой осторожностью.

Местная частота рецидивов после операции с целебными намерениями колеблется от 3% до 32% [11]. Для TME в некоторых исследованиях сообщается о местных показателях рецидивов, которые заметно ниже 10% [12-14]. Боковая периферическая опухоль является гораздо более важным прогностическим фактором для локального рецидива, чем продольная степень опухоли. Неполная резекция боковых полей опухоли теперь считается наиболее важной причиной локального рецидива [15-17]. В исследовании Quirke et al. [15], 83% пациентов с положительным CRM имели локальный рецидив опухоли. Следовательно, топографическая взаимосвязь опухоли с мезоректальной фасцией, которая служит естественным барьером и анатомическим ориентиром для TME, является наиболее важным критерием в местной постановке опухоли для принятия терапевтических решений.

Цели адъювантной или неоадъювантной терапии заключаются в том, чтобы разрешить или облегчить полную резекцию опухоли даже при распространенном заболевании, предотвратить локальный рецидив опухоли и свести к минимуму риск отдаленных метастазов. Адъювантная или неоадъювантная терапия приводит к затуханию опухоли [18, 19] с точки зрения ее T и N стадий, а 20% пациентов даже показывают полную регрессию опухоли (стерилизация) [20].

Время проведения адъювантной или неоадъювантной терапии все еще остается делом. Основываясь на результатах двух крупных исследований [21, 22], предоперационная лучевая терапия или комбинированная радиохимиотерапия являются предпочтительным вариантом для опухолей средней или нижней прямой кишки в Европе. Одно из этих исследований, проведенное в Скандинавии [21], показало, что короткий цикл предоперационной лучевой терапии снижает местную частоту рецидивов с 27% до 11%. Второе исследование показало, что даже пациенты, перенесшие ТМЕ, у которых уже есть более низкая частота рецидивов, чем другие оперативные подходы, пользуются предоперационной лучевой терапией [22]. Предоперационное облучение значительно уменьшало местный рецидив по сравнению с группой, обработанной только TME. В Соединенных Штатах адъювантная терапия, состоящая из комбинированной послеоперационной радиохимиотерапии, предпочтительна для пациентов с опухолями T3 и / или N1. [23].

Опухоль опухоли имеет решающее значение для прогнозирования и планирования терапии у отдельного пациента и направлена ​​на то, чтобы точно определить степень опухоли в качестве основы для принятия решения о том, является ли операция в одиночку или операция в сочетании с неоадъювантной терапией наиболее подходящей стратегией. Конечно, очень важно избегать чрезмерной обработки или лечения пациента. Чтобы достичь высокого уровня точности при постановке рака прямой кишки и разработать адекватную индивидуальную стратегию терапии, необходимо создать многопрофильную команду [24]. Ректальная раковая постановка в настоящее время в основном основана на промежуточных системах TNM и UICC [6] (таблицы 1, 2), которые в значительной степени заменили классификацию старых герцогов. Важнейшей анатомической структурой, на которой основывается эта система, является ламинат muscularis propria. В то время как T1 ректальные карциномы ограничиваются слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой, опухоли T2 вторгаются в мышечную структуру (рис. 2a-c и 3). Рак T3 определяется как опухоль, простирающаяся за пределы проксимальной части lamina muscularis (фиг.4, 5). Однако ни одна из промежуточных систем не учитывает тот факт, что опухоли T3 представляют собой очень гетерогенную группу, включающую опухоли, которые едва выходят за пределы прослойки lamina muscularis, а также опухоли, которые простираются или проникают в мезоректальную фасцию (фиг.4, 5) без дальнейшей подклассификации. Терапевтически важная топографическая связь боковых полей опухолей с мезоректальной фасцией не принимается во внимание. Соответствующая, современная промежуточная классификация должна быть в состоянии точно определить эту взаимосвязь и предсказать, возможно ли достижение CRM без опухолей, или нет. Таким образом, можно было бы дифференцировать пациентов с минимальной мезоректальной инфильтрацией, у которых неоадъювантная терапия не является обязательной для пациентов, которые определенно выиграют от неоадъювантной терапии, потому что мезоректальная фасция проникает или подвергается риску. Т4 ректальные раковые образования определяются как опухоли, которые достигают перитонеальной поверхности или смежных органов (фиг.6а, б, 7, 8).
Таблица 1 Классификация TNM для колоректального рака

UICC постановка ректальной карциномы

Параксиальную T2-взвешенную последовательность FSE (TSE). T1 / 2 рака прямой кишки. Относительно гиперинтенсивная внутрипросветная опухоль (наконечник стрелы) ограничена ректальной стенкой. Нашествие опухоли в мезоректум не видно. b Параксиальный 3D-MPR и c внутрипросветной (виртуальной эндоскопии) реконструкция КТ после ректального инсуффляции СО2, показывающий ту же самую опухоль, что и

Параксиальная T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Опухоль ректальной стенки. Волокнистые нити в мезоректуме представляют собой десмопластическую реакцию (стрелка). Различие между десмопластической реакцией и инфильтрацией опухоли мезоректа может быть затруднено

Параксиальная T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Рак прямой кишки T3 нарушался через мышечную ткань (стрелка) и вторгался в мезоректум. Опухоль не достигает мезоректальной фасции (наконечники стрел). Можно ожидать, что CRM без опухолей можно ожидать

Параксиальная T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Ректальный рак Т3 широко проникает в мезоректум. Опухолевое осаждение (стрелка) расположено непосредственно рядом с мезоректальной фасцией (стрелка). Невозможно предсказать маркер резекции без опухоли

параксиальную T2-взвешенную последовательность FSE (TSE) и b сагиттальную T2-взвешенную последовательность FSE (TSE) рака T4, расположенную в верхней трети прямой кишки, вторгающуюся в матку (стрелки)

Параксиальную T2-взвешенную последовательность FSE (TSE) с низким T4 ректальным раком с инфильтрацией мышцы levator ani (стрелка)

Рекуррентный рак прямой кишки. Параксиальную T1-взвешенную SE-последовательность с подавлением жира после i.v. применение гадопентетат-диметилглюмина в дозе 0,2 ммоль / кг массы тела. Большая внепросветная опухоль показывает центральный некроз (наконечник стрелы) и достигает правой стенки таза

EUS является самым старым и наиболее широко используемым методом визуализации для оценки локального рака прямой кишки. EUS демонстрирует анатомические слои ректальной стенки с высокой степенью точности и, таким образом, позволяет точно определить объем опухоли по отношению к различным слоям стенки. Зарегистрированные показатели точности трансректального ультразвука при оценке Т-стадии находятся в диапазоне 69-97% [25-35]. EUS наиболее подходит для оценки раннего рака прямой кишки, хотя он ограничен в оценке более продвинутых опухолей. Хотя EUS позволяет идентифицировать рост трансмуральной опухоли, точное определение периферического распространения опухоли и, что еще более важно, описание связи между краями опухоли и мезоректальной фасции часто невозможно из-за ограниченной глубины сканирования, вызванной используются высокие частоты. Более того, точность варьируется в широких пределах с опытом экзаменатора [28, 36].

В большинстве более старых исследований сообщается о относительно низких показателях точности только 52-70% [32, 37-41] для Т-постановки КТ. Примечательно, что уровни точности, описанные в исследованиях, включающих менее развитые опухоли, были значительно ниже по сравнению с уровнями, включающими только прогрессивные стадии опухоли. Плохая точность КТ в постановке поверхностных опухолей объясняется главным образом тем фактом, что в этих исследованиях использовались обычные протоколы КТ с низким пространственным и контрастным разрешением. С тех пор точность была улучшена с появлением метода мультисплекса (МСКТ). В исследовании 92 пациентов Kulinna et al. [42] было установлено, что Т-постановка с использованием МСКТ имеет точность 86%, в то время как Filippone et al. [43] обнаружил достоверность 83% в исследовании у 41 пациента. Если учесть, что в этих исследованиях использовались четырехстрочные КТ-сканеры, очевидно, что от современных сканеров КТ до сих пор можно ожидать улучшения до 64 делений, которые уже используются. Следовательно, роль МСКТ в местной постановке рака прямой кишки еще предстоит определить. CT превосходит как EUS, так и МРТ, поскольку сканирование обычно охватывает весь живот и таз и, следовательно, также позволяет оценивать печень, наиболее важный орган-мишень гематогенного метастатического распространения рака прямой кишки.

Бесспорно, что МРТ является методом визуализации с высоким контрастом мягких тканей. Вот почему МРТ также используется для постановки рака прямой кишки. Однако исходные результаты с МРТ были разочаровывающими, с точностью в T-постановке, о которой сообщалось в более ранних исследованиях в диапазоне от 58 до 74% [39, 44-46]. Эти довольно плохие результаты в основном связаны с плохим пространственным разрешением, достигаемым с помощью систем катушек всего тела, используемых в этих исследованиях. Когда используются эндоректальные катушки, МРТ имеет аналогичную точность, как EUS [31, 47-49]. Магнитно-резонансная томография с использованием эндоректальных катушечных систем сравнима с EUS в том, что она позволяет очень точно дифференцировать слои стенки кишечника. Однако эндоректальные катушки также имеют ряд недостатков. Как и в случае с EUS, поле зрения (FOV) довольно невелико и только позволяет адекватно оценивать ранние стадии рака прямой кишки, потому что оценка окружающей анатомии таза ограничена. У пациентов с прогрессирующими опухолями введение системы катушек может быть невозможным или очень болезненным. Другим недостатком является высокая стоимость эндоректальных катушек, которые обычно являются одноразовыми.

Появление мощных градиентных систем и, прежде всего, разработка систем поверхностных катушек с фазированной решеткой с высоким разрешением в последние годы привели к прорыву в постановке рака прямой кишки с помощью МРТ. Использование этих поверхностных катушек с фазированной решеткой сочетает в себе очень высокое пространственное разрешение с большим FOV, которое позволяет не только детально оценивать стенку кишечника, но также изображать окружающую анатомию, включая мезоректальную фасцию.

Ректальный рак с помощью МРТ довольно быстрый и простой. Никакой специальной подготовки пациента не требуется. Некоторые авторы рекомендуют назначать положительную или отрицательную энтеральную контрастную среду, но это, как представляется, не является необходимым, как это было предложено в текущих данных в литературе. Недавно опубликованное исследование показало, что ректальное растяжение значительно уменьшает расстояние между стеной прямой кишки и мезоректальной фасцией и что это может повлиять на способность МРТ точно прогнозировать расстояние между опухолью и потенциальной границей резекции [50].

В нашем отделении мы вводим спазмолитический агент (бутилскополамин) в дозе 20-40 мг для предотвращения артефактов, вызванных перистальтикой тонкого кишечника и для растяжения сигмоида и прямой кишки. Агент имеет короткий период полувыведения и, следовательно, вводится внутримышечно непосредственно перед МРТ.

Для эффективного планирования последовательностей импульсов рентгенолог, выполняющий обследование, должен заранее получить информацию о приблизительной локализации опухоли (расстояние от аноктальной линии в см) от референтного хирурга и спросить пациента о любой предыдущей операции или заболеваниях таза органы.

Пациент удобно расположен на спине, и поверхностная катушка с фазированной решеткой помещается на таз таким образом, что нижний край катушки выходит далеко ниже лобковой кости. Катушка удерживается на месте с помощью ремней, и пациент затем продвигается вперед в отверстие магнита.

После обычных сканирований локализатора необходимо получить сагиттальную T2-взвешенную полуфурьерную одномоментную турбо-спин-эхо-последовательность (SSFSE, HASTE) с большим полем обзора (FOV) для получения обзора и планирования последующих последовательностей ( например TR ∞, TE 62 мс, толщина среза 5 мм, FOV 255 × 340 мм, размер матрицы 116 × 256, размер воксела 2,2 × 1,3 × 5 мм). Точная локализация опухоли затем достигается с помощью осевой T2-взвешенной быстрой спин-эха (FSE) или чередования турбо-эхо-сигналов (TSE) с большим FOV и толщиной среза 5 мм (например, TR 4 170 мс, TE 98 мс, FOV 300 × 220 мм, матрица 282 × 512, размер воксела 0,8 × 0,6 × 5 мм). В основе исследования входит TSE-взвешенная TSE с высоким разрешением T2 с небольшим FOV и толщиной среза 3 мм (например, TR 3,570 мс, TE 68 мс, FOV 180 × 180 мм, матрица 179 × 256, размер воксела 1,0 × 0,7 × 3 мм). Обязательно поместить срезы перпендикулярно продольной оси опухоли или просвета кишечника в окрестности опухоли. С этой последовательностью можно точно оценить опухоль и ее связь с стенкой кишечника, мезоректальной фасцией, тазовыми органами и, возможно, также с перитонеальной складкой. Кроме того, можно оценить мезоректальные лимфатические узлы в непосредственной близости от опухоли. Для визуализации более отдаленных лимфатических узлов в нашем учреждении T1 для взвешенной по плотности плотности двухмерной (2D) последовательности TSE с короткой длиной эхо-последовательности (например, 3 или 5) в осевой ориентации (например, TR 1,980 мс, TE 10 мс , толщина среза 5 мм, FOV 300 × 225 мм, матрица 219 × 512, размер воксела 1 × 0,6 × 5 мм), которая покрывает всю площадь до бифуркации аорты. Альтернативно, для этой цели можно использовать трехмерную градиентно-эхо-последовательность с T1, позволяющую восстанавливать более тонкие срезы. Возможная инфильтрация мышц анального сфинктера у пациентов с низкими опухолями оценивается с использованием корональной T2-взвешенной последовательности FSE (TSE) (например, TR 3,570 мс, TE 68 мс, FOV 180 × 180, матрицы 179 × 256, размера воксела 1,0 × 0,7 × 3 мм), расположенных параллельно продольной оси анального канала. Современные данные в литературе свидетельствуют о том, что введение внутривенной контрастной среды не улучшает стадию ректальных опухолей с помощью МРТ [51, 52].

Поскольку дифференцирование с взвешенными по T2 последовательностями основано на контрасте между высокой мезоректальной жировой тканью с высокой интенсивностью сигнала и довольно низкой интенсивностью сигнала опухоли, методы подавления спектрального жира не нужны. Продолжительность протокола MRI как только очерченная составляет около 25-30 минут, включая планирование.

Несмотря на то, что внедрение систем с фазированной решеткой улучшило точность МРТ при постановке рака прямой кишки, еще более поздние исследования сообщают о точности всего лишь 67-86% для Т-постановки [53-56]. Эти неутешительные результаты в основном связаны с плохой дифференциацией рака Т1 / 2 от так называемого пограничного рака Т3, где часто невозможно отличить настоящую инвазию мезоректальной опухоли от десмопластических реакций (фиг.3) [49, 54, 57] , Десмопластические реакции представляют собой изменения в реакционной ткани, которые часто возникают в непосредственной близости от опухолей, чаще всего приводящие к фиброзным расширениям, которые могут содержать опухолевые клетки или нет. Невозможность дифференцировать между десмопластическими реакциями и ростом опухоли не специфична для МРТ, но также является хорошо известной проблемой при лечении рака прямой кишки с помощью EUS [27]. Однако клинически и терапевтически эта дифференциация имеет второстепенное значение. Как уже упоминалось, гораздо более важно точно описать связь опухоли с мезоректальной фасцией, представляя ожидаемую плоскость резекции для TME, чтобы оценить вероятность отсутствия опухоли CRM. Несколько недавних исследований подтвердили, что МРТ очень подходит для предоставления этой информации [54, 57-60]. В исследовании 43 пациентов Bissett et al. [59] нашли хорошее согласие между предоперационной МРТ и гистопатологией в отношении демонстрации проникновения опухоли через мезоректальную фасцию (точность: 95%). Эти результаты подчеркиваются исследованиями Beets-Tan et al. [54, 61], который исследовал 76 пациентов и аналогично обнаружил, что предоперационная МРТ является очень точной в оценке CRM. Договор составлял 100% в опухолях T4, а 97% и 93% для обоих читателей в опухолях с гистологически определенным размером опухоли CRM> 10 мм. Регрессионный анализ гистологически определенных краев 1-10 мм показал, что размер опухоли без резекции 2 мм был предсказан с точностью 97%, если расстояние между опухолью и мезоректальной фасцией, измеренное с помощью МРТ, составляло не менее 6 мм. Примечательно, что это исследование также показало только умеренные результаты в отношении Т-постановки (точность для 83 читателей была 83% и 67%) [54, 61]. В исследовании 98 пациентов, опубликованном Брауном и его коллегами в 2003 году, согласие между МРТ и гистологией в оценке CRM составляло 92% [60]. Эти цифры показывают, что МРТ позволяет точно предсказать состояние CRM после резекции. Ожидаемый CRM можно описать как участвующий, если видится опухолевая инвазия мезоректальной фасции или опухоль имеет близость 1 мм или менее к мезоректальной фасции. Безболевой CRM можно предположить с высокой степенью точности, если кратчайшее расстояние от максимального расширения опухоли, мезоректальное опухолевое отложение или подозрительный лимфатический узел в мезоректуме составляет более 6 мм [54]. Роль опухолей, которые простираются в направлении мезоректальной фасции на расстояние менее 5 мм на МР-изображениях остается спорной.

Исследование Брауна и др. [60] также предполагает, что другими важными прогностическими факторами помимо CRM являются инфильтрация зародышевых вен и возможная инфильтрация перитонеальной складки и что они также могут быть идентифицированы с помощью предоперационной МРТ.

Исследование, проведенное Оберхольцером и сотрудниками, опубликованное в 2005 году, показало, что параллельные методы визуализации не ставят под угрозу диагностическую точность в отношении оценки CRM, но могут значительно сократить исследование [62].

Идентификация метастатических лимфатических узлов является самой большой проблемой в предоперационной постановке рака прямой кишки, независимо от используемой модальности (рис. 9, 10, 11). Точная постановка важна, поскольку показано, что количество метастатических узлов влияет на прогноз [63]. Вовлечение лимфатических узлов в окрестности мезоректальной фасции связано с более высоким риском локального рецидива [16]. У пациентов с метастатическими узлами вне мезоректальной фасции необходима расширенная резекция лимфатических узлов с дополнительным удалением внутренних подвздошных узлов [64]. Эта группа лимфатических узлов не удаляется при выполнении регулярного TME. Особая проблема, связанная с выявлением лимфатического поражения при раке прямой кишки, заключается в том, что размер лимфатических узлов не является надежным критерием для метастатического поражения, потому что микрометастаз в лимфатических узлах нормального размера является общим [65, 66].
Рис.99. Сагиттальная T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Увеличенный мезоректальный лимфатический узел (стрелка) показывает гетерогенную интенсивность сигнала, указывающую на инвазию опухоли

Осевая PD-взвешенная последовательность FSE (TSE). Большой метастаз лимфатических узлов (звездочка), расположенный ниже бифуркации аорты у пациента с ректальным раком

Осевая T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Инвагинальные метастазы в лимфатические узлы (стрелки) у пациента с низким ректальным раком

Показатели точности, указанные в литературе для N-стадий с помощью различных методов визуализации, широко варьируются (EUS: 61-80% [10, 25, 26, 30-32, 34, 35, 37, 67], CT: 56-79 % [32, 39, 68, 69], МРТ: 57-85% [32, 39, 47, 53, 55, 60]. В текущем метаанализе, включающем 84 исследования, Lahaye et al. [70] обнаружили EUS чтобы быть немного лучше при оценке состояния узла, но не было никаких существенных различий между тремя исследуемыми модальностями. Таким образом, эти результаты показывают, что ни одна из используемых в настоящее время процедур визуализации не позволяет надежно обнаружить метастатические лимфатические узлы.

В своем исследовании МРТ с гистологической корреляцией Brown et al. [71] идентифицировали нерегулярный контур и неоднородный сигнал как наиболее надежные критерии МРТ для метастазов в лимфатических узлах (рис.9).

Новый перспективный подход к обнаружению метастатических лимфатических узлов с помощью МРТ представляет собой изображение в сочетании с ультрамассивными суперпарамагнитными частицами оксида железа (USPIO) в качестве контрастной среды для системной МР-лимфографии (рис. 12а, б). После внутривенного введения частицы фагоцитозуются узловыми макрофагами и из-за эффектов восприимчивости вызывают уменьшение сигнала в нормальных или реакционно измененных лимфатических узлах на T2- и T2-взвешенных изображениях, которые обычно приобретаются через 24 часа после введения USPIO [ 72]. В настоящее время агенты USPIO находятся под клинической оценкой и еще не доступны для клинического применения. Первоначальные результаты исследования, исследующего этот новый подход в мезоректальных лимфатических узлах, являются многообещающими [73]. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы показать, может ли USPIO значительно улучшить постановку лимфатических узлов с помощью МРТ.
Рис. 12а. Осевая PD-взвешенная последовательность таза. Два небольших лимфатических узла видны рядом с подвздошными сосудами (стрелки). b Осевая последовательность эхо-градиента T2 * с взвешиванием, полученная через 24 часа после i.v. инфузия USPIO (Sinerem). Два лимфатических узла (стрелки) показывают уменьшение гомогенного сигнала, что указывает на нормальную лимфатическую ткань. Поскольку агенты USPIO в настоящее время находятся под клинической оценкой и еще не доступны клинически, этот образ был получен во время клинического испытания

Недавнее внедрение мощных МРТ-систем всего тела позволяет визуализировать весь организм за один сеанс за счет повторного движения стола. В нескольких исследованиях уже продемонстрировано преимущество этого подхода для различных диагностических запросов у онкологических пациентов [74-77]. Этот метод также может быть использован для постановки рака прямой кишки в будущем и позволяет проводить локальную постановку и постановку всего тела за один сеанс. Таким образом, стало возможным также оценить печень как первичный целевой орган гематогенного распространения рака прямой кишки. Потенциал параллельной визуализации для сокращения рассмотренного вопроса, который уже упоминался, будет иметь особое значение в этом отношении [62].

Уже давно известно, что патофизиология и агрессивность опухоли определяются не только макроскопической формой опухоли, но и другими факторами, такими как микроциркуляция опухоли и ангиогенез. В нескольких исследованиях был продемонстрирован потенциал диффузионной или перфузионно-взвешенной визуализации для косвенного определения этих факторов и, таким образом, прогнозирования реакции на адъювантную или неоадъювантную терапию [78-81]. Тем не менее, необходимы обширные дальнейшие исследования перед обычным клиническим применением этих новых методов.

Недавние исследования показали, что ПЭТ может с высокой степенью точности прогнозировать реакцию на неоадъювантную терапию локально расширенного рака прямой кишки [82].

Достижения, которые были сделаны в лечении рака прямой кишки в последние годы и которые значительно улучшили прогноз пациентов, страдающих от рака, полагаются на дифференцированную дотерапевтическую стадию опухоли. Несмотря на свои известные ограничения в Т-постановке, МРТ в настоящее время является единственным способом визуализации, который позволяет очень точно оценивать топографические отношения между боковым распространением опухоли и мезоректальной фасцией и, таким образом, прогнозировать CRM. Таким образом, можно тщательно выбрать тех пациентов, которые получат пользу от неоадъювантной терапии и избежать чрезмерной обработки или лечения.

rupubmed.com

Значение МРТ и диффузионно-взвешенной МРТ для диагностики локально рекуррентного рака прямой кишки

Value of MRI and diffusion-weighted MRI for the diagnosis of locally recurrent rectal cancer
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3088810/

Для оценки точности стандартного МРТ, диффузионно-взвешенной МРТ (DWI) и изображений слияния для диагностики локально рекуррентного рака прямой кишки у пациентов с клиническим подозрением на рецидив.

Сорок два пациента с клиническим подозрением на рецидив подверглись МРТ 1,5 ТТ, состоящей из стандартного взвешенного по T2 FSE (3 плоскости) и осевого DWI (b0,500,1000). Два считывателя (R1, R2) независимо оценили вероятность повторения; [1] на стандартном MRI, [2] на стандартном MRI + DWI и [3] на T2-взвешенных + DWI изображениях слияния.

У 19/42 пациентов был местный рецидив. R1 достигла области под кривой ROC (AUC) 0,99, чувствительность 100% и специфичность 83% при стандартной МРТ против 0,98, 100% и 91% после добавления DWI (p = 0,78). Для R2 эти показатели составляли 0,87, 84% и 74% при стандартной МРТ и 0,91, 89% и 83% с DWI (p = 0,09). Изображения Fusion существенно не улучшили производительность. Согласование с Interobserver было κ0.69 для стандартного MRI, κ0.82 для стандартного MRI + DWI и κ0.84 для изображений слияния.

МРТ является точной для диагностики локально рекуррентного рака прямой кишки у пациентов с клиническим подозрением на рецидив. Добавление DWI существенно не улучшает его производительность. Однако, с учетом специфики DWI и соглашения между заинтересованными клиентами. Изображения Fusion не улучшают точность.

Около 35% пациентов с колоректальным раком, которые проходят лечебное хирургическое лечение, получат рецидивирующее заболевание, большинство из которых происходят в течение первых 3 лет после операции [1]. Рецидив в основном происходит в печени (20%) и легких (5-10%), в то время как около 5-15% пациентов будут развиваться регрессия локарогенеза [2]. Эти локальные рецидивы связаны со значительной заболеваемостью и нарушением качества жизни. В то время как локально рекуррентный рак прямой кишки долгое время считался редко излечимым заболеванием, пациенты сейчас все чаще рассматриваются для лечебной операции по спасению, часто сочетаются с (нео) адъювантной химиотерапией и / или лучевой терапией. Шансы на лечение после резекции самые высокие, когда все поля резекции микроскопически свободны от опухоли [3]. Поэтому, чтобы увеличить вероятность излечения, крайне важно диагностировать локальные рецидивы, когда они еще находятся на ранней стадии. В настоящее время неясно, является ли визуализация полезной при наблюдении за пациентами после операции на ректальном раке, и испытания для определения роли изображений продолжаются [4-7]. Если, однако, во время наблюдения пациент подозревается в локальном рецидиве, основанном на клинических симптомах и / или повышении уровня карциноэмбрионального антигена (СЕА), КТ является первым исследованием выбора для подтверждения или исключения наличия локального или отдаленного рецидива [ 4, 7, 8]. Тазовая масса, которая увеличивается при последовательных послеоперационных КТ-исследованиях, очень подозрительна для локального рецидива, хотя диагноз не всегда легко сделать [9, 10]. Часто результаты КТ являются двусмысленными, и в этих случаях 18F-фтордеоксигеназа позитронно-эмиссионная томография (ФДГ-ПЭТ) или комбинированный ПЭТ / КТ оказались полезными для выявления местного повторного роста опухоли [10, 11]. Однако ложные положительные результаты ФДГ-ПЭТ могут возникать в областях послеоперационной воспалительной рубцовой ткани, в случае смещенных тонких кишечников и из-за близости мочевого пузыря. Кроме того, ФДГ-ПЭТ не имеет точности в оценке рецидива типа муцинозной опухоли и менее полезна для оценки резективности опухоли из-за ее недостаточного пространственного разрешения [11, 12]. С другой стороны, МРТ доказала свою ценность для оценки резективности диагностируемого локального рецидива рака прямой кишки [13], но его роль в выявлении рецидивирующей опухоли не установлена. Основная проблема с МРТ — выявление малой растущей опухоли в области фиброзной рубцовой ткани [14-16]. Диффузионно-взвешенная МР-визуализация (DWI) является многообещающим методом для выявления малых объемов опухолей, и ее преимущество также проявляется при опухолях таза [17-19]. Однако роль DWI в обнаружении локально рекуррентного рака прямой кишки еще не исследовалась. В дополнение к стандартной анатомической МРТ, DWI может быть полезен для повышения диагностической эффективности для выявления локальных рецидивов опухоли [20]. Более того, в предыдущих исследованиях было высказано предположение, что слияние анатомических МРТ и DWI может способствовать лучшему выявлению как первичных злокачественных новообразований, так и рецидивирующих заболеваний, хотя снова его роль в раке прямой кишки не ясна [20, 21].

Таким образом, целью данного исследования является оценка точности стандартной тазовой МРТ для диагностики рецидива локорегиональной опухоли у пациентов с клиническим подозрением на рецидив после хирургической операции на прямой кишке прямой кишки и для оценки того, добавляется ли DWI и / или синтез изображений стандартная МРТ и DWI улучшает ее производительность.

Это исследование ретроспективно оценило 42 последовательных пациентов, которые прошли МР-визуализацию для оценки наличия локально рекуррентного рака прямой кишки в период с июня 2007 года по апрель 2010 года. Из-за ретроспективного характера исследования было отказано в информированном согласии. Базовые характеристики пациента приведены в таблице 1. Двадцать шесть пациентов были мужчинами и 16 были женщинами. Средний возраст составлял 66 лет (диапазон 22-87). Все пациенты ранее подвергались целебному хирургическому лечению первичного рака прямой кишки. Пациенты были направлены на МРТ, когда во время наблюдения наблюдалось клиническое подозрение на рецидивирование локуогенных опухолей на основании симптомов (боль, потеря фекалий крови, измененные привычки кишечника), клиническое обследование, повышение СЕА в сыворотке крови и / или наличие метахронной отдаленной опухоли поражения. Одиннадцать пациентов сначала подверглись обследованию КТ, прежде чем были направлены на МРТ. У девятнадцати пациентов была диагностирована локально рекуррентная ректальная опухоль, тогда как у 23 пациентов не было обнаружено признаков рецидива. Места повторения были следующими: анастомоз (n = 2), presacral (n = 3), латеральные узлы таза (n = 3), тазовый пол (n = 3), местный шок исключения (n = 5), просвет прямой кишки (n = 1), peri-prostatic (n = 1) и ягодичной мышцы (n = 1). Средний интервал между хирургическим лечением первичной ректальной опухоли и последующей МРТ для локальной рекуррентной оценки составлял 40 месяцев (диапазон 3-320). Медианное наблюдение между МРТ и настоящим было 20 месяцев (диапазон 4-42).
Таблица 1 Базовые характеристики исследуемых пациентов

Пациенты не получали препарат кишечника или спазмолитики. МР-томография выполнялась при 1,5-T (Intera; Philips Medical Systems, Best, The Netherlands). Для приема сигнала использовалась обмотка тела фазированной решетки. Стандартный ректальный МРТ-протокол состоял из 2D T2-взвешенных (T2W) быстрых спин-эхо (FSE) последовательностей в трех плоскостях; сагиттальный, осевой и корональный (TR / TE 8456/130 мс, угол поворота 90 °, длина 25 эхотравов, 6 NSA, размер вокселя 0,78 × 1,14 × 3,00 мм, 30 срезов, время сбора 6,03 мин). С 2006 года последовательность DWI была реализована как часть стандартного ректального протокола МРТ. Последовательность DWI представляла собой осевую диффузионно-взвешенную последовательность с подавлением сигнала фонового тела (DWIBS [22], значения b 0,500,1000 с / мм2, TR / TE 4829/70 мс, коэффициент EPI 53, 4 NSA, 2,50 × 3,11 × 5,00 мм, размер вокселя, 50 секций, время захвата 10,37 мин). Осевые T2-взвешенные и DWI-последовательности были получены в одинаковых плоскостях. Они были обычно под углом перпендикулярны к просвечиванию прямой кишки. Когда отсутствовал оставшийся ректальный просвет (после абдоминальной или расширенной резекции) или в случае тазовой массы, расположенной за пределами ректального просвета, осевые последовательности были ориентированы перпендикулярно границе между локальной областью подозрительности и ближайшей структурой или органом. Карты ADC, включая все три значения b, автоматически генерировались в оттенках серого в операционной системе.

Изображения MR были экспортированы в формате DICOM и перенесены на компьютер Macintosh (iMac, Apple, Cupertino, CA, USA). Изображения Fusion осевых T2-взвешенных и b1000-диффузионно-взвешенных изображений были получены с использованием программного обеспечения OsiriX Medical Imaging Software, программного обеспечения для пост-обработки с открытым исходным кодом [23]. Поле зрения и уровень среза диффузионных изображений были автоматически скорректированы так, чтобы точно соответствовать T2-взвешенной МРТ. Затем изображения DWI преобразуются в красную по желтой цветовой гамме и накладываются на изображения, взвешенные по T2.

МР-изображения были независимо проанализированы двумя читателями из экспертного реферального центра: эксперт МРТ таза с 13-летним опытом в области чтения МРТ рака прямой кишки (RGHBT) и младшего рентгенолога GI с 3-летним опытом в области тазовой МРТ (VCC). Читатели были осведомлены о лечении, гистологической стадии и опухолевом типе первичного рака прямой кишки, но были ослеплены результатами подсчета очков друг друга и были ли получены предыдущие КТ-изображения для повторения. Они также были ослеплены результатами эндоскопии, других изображений, хирургии и гистопатологии. Этот проект исследования был выбран для воспроизведения клинического стандарта практики, когда радиологи подвергаются истории болезни первичной опухоли. Оценка изображения состояла из трех отдельных протоколов чтения, проведенных в течение одного сеанса чтения: (а) сначала читатели оценивали только F2-изображения с T2 (далее именуемые «стандартная МРТ»), (b) сразу после этого повторный подсчет был повторен после b1000 диффузионные изображения были добавлены к стандартной МРТ (далее называемой «стандартная МРТ + DWI»). Изображения с низкой плотностью b-значения и карта ADC также находились в распоряжении читателей. Наконец, с) были оценены изображения слияния T2-взвешенной МРТ + DWI. Пациенты оценивались в случайном порядке. Читатели оценили вероятность локального рецидива опухоли с использованием 5-точечной шкалы доверительного уровня (0 = определенно отсутствует, 1 =, вероятно, отсутствует, 2 = возможно отсутствует / присутствует, 3 = возможно присутствует, 4 = обязательно присутствует). На T2-взвешенной МРТ, фокальные области, показывающие массовый эффект, интенсивность сигнала изометрично для мышц и / или узловой или инфильтративной границы считались крайне подозрительными для рецидива опухоли. При высоком значении B-value (b1000) DWI очаговые области с высокой интенсивностью сигнала, соответствующие возможным местам опухоли на стандартной МРТ, считались критерием рецидива опухоли (рис.1). На изображениях слияния фокальные области гиперинтенсивности (желтые), соответствующие возможной опухоли на Т2-взвешенном МРТ, считались подозрительными для рецидивирующей опухоли. Когда подозревалась рецидивирующая опухоль, наибольший диаметр опухоли измеряли на Т2-взвешенной МРТ.
Рис. 1T2-взвешенные, b1000 диффузионно-взвешенные и T2W + DWI-изображения слияния мужского пациента с локальным рецидивом опухоли, расположенным в левой ягодичной мышце (стрелки). На T2-взвешенной МРТ (а) сигнал опухоли является изоинденсистским по сравнению с мышцами. На изображениях DWI (b) и слияния (c) опухоль видна как поражение с высокой интенсивностью сигнала по сравнению с подавленным сигналом окружающих структур. Обратите внимание на некротические изменения в левой внутренней мышце обтуратора (наконечники стрел), что приводит к небольшому увеличению интенсивности сигнала на изображениях DWI и слияния

Наличие локального рецидива (n = 19) было гистологически подтверждено у 16 ​​пациентов (хирургическая резекция в 11 и положительная биопсия предполагаемой опухолевой области у 5 пациентов). У 3 пациентов диагноз локального рецидива был сделан на основании согласованных положительных результатов ФДГ-ПЭТ / КТ (т.е. положительного поглощения ФДГ в точном месте, подозреваемого в опухоли на МРТ), а также последующей МРТ и / или ФДГ-ПЭТ / КТ-обследования. Кроме того, метастазы в паховые лимфатические узлы были подтверждены биопсией у 1 пациента. Эти 3 пациента не подверглись хирургическому лечению их рецидива из-за неоперабельного заболевания. Отсутствие локального рецидива (n = 23) было подтверждено комбинацией следующего: нет аномальных находок на соответствующем FDG / PET-CT (n = 8), нет аномальных результатов на колоноскопию и / или результаты отрицательной биопсии (n = 4) и / или никаких признаков рецидива опухоли при последовательных исследованиях изображений (КТ, МРТ и / или ФДГ-ПЭТ / КТ) в течение периода наблюдения не менее 1 года (n = 22). Медианное время наблюдения для пациентов без рецидива составляло 23 месяца (диапазон 14-41).

Статистический анализ проводился с использованием Статистического пакета для социальных наук (SPSS, версия 16.0, Inc., Чикаго, Иллинойс). Для оценки эффективности диагностики для (а) стандартной только МРТ выполнялись характеристики кривой оператора (ROC), (b) стандартные MRI + DWI и (c) плавленые T2-взвешенные + DWI-изображения. Были рассчитаны соответствующие области под кривой ROC (AUC), чувствительность, специфичность, положительные прогностические значения (PPV) и отрицательные предсказательные значения (NPV) с 95% доверительными интервалами (CI). Для этих анализов в начале исследования было принято решение дихотомизировать оценки уровня достоверности между 1 (возможно, отсутствующими) и 2 (возможно, отсутствующими / присутствующими). Различия в диагностических показателях между тремя стратегиями чтения были проанализированы путем сравнения ROC-кривых в соответствии с методом, описанным DeLong et al [24]. Рассчитаны весовые значения каппа с квадратичным весом каппа (0,00-0,20 бедных, 0,21-0,40 справедливых, 0,41-0,60 умеренных, 0,61-0,80 и 0,81-1,00 отличного соглашения между заинтересованными сторонами) были рассчитаны для определения взаимного согласия между двумя читателями [25]. Значения P

Диагностические прогнозные значения, включая 95% доверительные интервалы, приведены в таблице 2 для трех методов чтения. ROC-кривые показаны на рисунке 2.
Таблица 2Dагностическая эффективность для идентификации локального рецидива опухоли

PPV положительное прогностическое значение. Отрицательная прогностическая ценность NPV. AUC под кривой ROC. 95% доверительный интервал CI 95%. Числа — это проценты, абсолютные цифры указаны в круглых скобках. Reader 1 является высокопоставленным радиологом GI с 13-летней специфической тазовой МР-экспертизой. Читатель 2 является младшим рентгенологом ГИ с 3-летним опытом МРТ в области таза.

Кривые и характеристики характеристик оператора-приемника для кривой ROC (AUC) для считывателя 1 (R1) и считывателя 2 (R2) для обнаружения локально рекуррентного рака прямой кишки с использованием (1) стандартной МРТ, (2) стандартной МРТ + DWI и (3) T2-взвешенные изображения слияния MRI + DWI, соответственно. Не было существенных различий в AUC между тремя схемами считывания для любого из двух считывателей

При использовании только стандартной МРТ считыватель 1 достиг AUC 0,99, чувствительность 100% и специфичность 83%. Для читателя 2 эти цифры составляли 0,87, 84% и 74%.

После добавления DWI считыватель 1 достиг AUC 0,98, чувствительность 100% и специфичность 91%. По сравнению со стандартной МРТ (AUC 0,99) разница в AUC была незначительной (p = 0,78). Для считывателя 2 AUC улучшилось с 0,87 при стандартной МРТ до 0,91 после добавления DWI (p = 0,09). Он достиг чувствительности 89% и специфичности 83%. Добавленная ценность DWI проиллюстрирована на рисунке 3, в которой ложный позитивный вывод на Т2-взвешенном МРТ был исправлен после добавления DWI. Добавление изображений слияния не улучшило диагностическую эффективность по сравнению со стандартным MRI + DWI (p = 0,41 для считывателя 1 и p = 1,00 для считывателя 2).
Рисунок 3Axial T2-взвешенные, b1000 диффузионно-взвешенные и T2W + DWI слияния изображений мужского пациента, который ранее подвергся низкой передней резекции. На T2-взвешенной МРТ (а) имеется область интенсивности промежуточного сигнала (стрелки), которая была ошибочно интерпретирована как рецидив опухоли первым читателем. На изображениях DWI (b) и слияния (c) в этой области (круге) нет фокальной высокой интенсивности сигнала, и читатель скорректировал свой результат. Последующая визуализация не выявила рецидива опухоли

Договор Interobserver для стандартной МРТ был хорошим (κ 0,69). После добавления DWI согласие было превосходным (κ 0,82). Согласование изображений слияния T2W + DWI было превосходным (κ 0.84).

У 19 пациентов с рецидивом средний размер поражения (наибольший диаметр опухоли) составлял 37 мм (диапазон 13-81 мм). У семи пациентов был «небольшой» рецидив (

Одиннадцать пациентов подверглись компьютерной томографии перед МРТ. В Таблице 3 и на фиг.5 проиллюстрированы расхождения между результатами КТ и показаниями МРТ.
Таблица 3D-расхождения между результатами КТ и МРТ

R1 считыватель 1, считыватель R2 2.

+ указывает на локальный рецидив опухоли

— указывает на отсутствие повторения

CT, T2-взвешенное изображение и T2W + DWI человека-пациента, ранее перенесшего абдоминоперинную резекцию для дистальной локальной ректальной опухоли. На КТ (а) имеется предварительно расположенная масса мягких тканей. На КТ невозможно различать послеоперационную рубцовую ткань и рецидивирующую опухоль. На соответствующей МРТ (б) имеется область интенсивности гипотензивного сигнала, указывающая фиброз (наконечники стрел). Расположенная перед этим фиброзом, есть кишечная петля (*). Эта петля кишечника не была омрачена пероральным контрастом на КТ, потому что она была расположена вдали от илеостомии пациента. На изображениях слияния (c) нет областей с высокой интенсивностью сигнала, что указывает на рецидивирующую опухоль. Последующая визуализация не выявила рецидива опухоли

Целью данного исследования было оценить эффективность МРТ для диагностики локально рекуррентного рака прямой кишки у пациентов с клиническим подозрением на рецидив после операции на прямой кишке прямой кишки и оценить, будет ли добавление диффузионно-взвешенной визуализации и / или слияния изображений стандартная МРТ и DWI улучшает ее производительность.

Наши результаты показывают, что стандартная МРТ сама по себе имеет высокую точность для диагностики рецидивирующей опухоли в этой конкретной группе пациентов. Добавление DWI существенно не улучшает его производительность. Высокая точность с использованием только стандартной МРТ частично может быть связана с относительно высоким уровнем знаний читателей в этом исследовании. Кроме того, у некоторых пациентов были относительно большие опухоли, которые уже были правильно идентифицированы при морфологическом МР-томографии. Преимущество DWI может быть более выраженным для обнаружения меньших опухолей, которые более трудно обнаружить в фиброзной рубцовой ткани. Результаты недавнего исследования Syk et al. показали, что главным образом анастомотические рецидивы, которые имеют тенденцию быть меньшими по размеру, пропущены с помощью визуализации, что снова указывает на то, что польза от дополнительной функциональной визуализации может быть выше при обнаружении этих небольших опухолей [26]. В нашем исследовании мы действительно заметили, что DWI был полезен в таком случае: менее опытный радиолог обнаружил один из небольших рецидивов на МРТ + DWI, который он упускал раньше (рис.4). Тем не менее, более крупные исследования пациентов необходимы для дальнейшего исследования и подтверждения потенциальной роли DWI в небольших опухолях.

Интересно было то, что добавление DWI улучшило соглашение о взаимообслуживании и уменьшило количество ложных срабатываний. Таким образом, DWI повышает доверие радиологов к исключению наличия рецидива (рис.3). Это важный вывод, как известно из предыдущих исследований, что стандартная МРТ обычно имеет тенденцию переоценивать наличие опухоли в областях фиброзной (послеоперационной) рубцовой ткани [14-16, 27]. De Lange et al. проанализировали интенсивности сигналов зон, подозреваемых в локальном рецидиве опухоли, на Т2-взвешенном МРТ и сообщили о столь же низких интенсивностях сигнала для зон десмопластической реакции, содержащих опухоль и области десмоплазии [27]. Особенно в этих случаях комбинация морфологической информации от МРТ и функциональной информации от DWI может быть полезной для диагностики рецидивного роста опухоли. Фиброзная ткань обычно имеет низкую клеточную плотность и большое междоузлие пространство, что приводит к низкой интенсивности сигнала на изображениях с высоким b-значением (b1000). Напротив, области опухоли имеют относительно высокую клеточную плотность, что приведет к высокому сигналу на DWI [28]. Наши результаты согласуются с предыдущим докладом от Nishie et al, который сравнивал стандартную МРТ с DWI и изображениями слияния для диагностики рецидивов тазовых опухолей в группе из 28 пациентов с различными первичными злокачественными новообразованиями таза [20]. Они нашли изображения слияния T2-взвешенной МРТ и DWI для достижения наилучшего результата с AUC 0,95. Основным преимуществом от добавления DWI была улучшенная специфика с 47% по стандарту до МРТ до 72% с DWI, что указывает на то, что ложная позитивность может быть уменьшена более чем на 20%.

По сравнению с отдельной оценкой стандартных МРТ и диффузионных изображений добавление слияния изображений не улучшало работу читателей в нашем исследовании. Оба читателя, однако, испытали изображения слияния, чтобы быть полезными для лучшего понимания анатомической корреляции между стандартными МРТ и DWI. МРТ в настоящее время в основном используется в качестве предоперационной дорожной карты для хирургов для определения резективности рецидива у пациентов, которые являются потенциальными кандидатами на лечебную операцию по спасению [14]. В этом отношении слияние изображений стандартной МРТ и DWI может быть полезным и должно решаться путем дальнейших исследований.

В нашем исследовании 11 пациентов подверглись компьютерной томографии до МРТ. В восьми (73%) случаях КТ выявили двусмысленные результаты, и пациенты должны были быть направлены для дальнейшей визуализации. Читатели не были осведомлены о том, что КТ была выполнена до проведения МРТ, и не было обнаружено ни одного из результатов КТ. В этом исследовании все 8 пациентов были правильно диагностированы обоими читателями как на стандартной МРТ, так и на МРТ плюс DWI, что указывает на то, что МРТ обладает превосходной чувствительностью и специфичностью по сравнению с КТ. Ограничение КТ по-прежнему является его низким уровнем мягкой ткани по сравнению с МРТ. Предыдущие исследования, которые сравнили КТ и МРТ для оценки локальных рецидивов, сообщили о сходном превосходстве МРТ как для выявления рецидивирующей опухоли в этой конкретной группе пациентов, так и для оценки режуцируемости опухоли [29, 30]. В настоящем исследовании использовалась МРТ без контраста. Некоторые авторы предложили использование последовательностей Gadolinium с динамическим контрастом (DCE) для лучшей диагностики рецидивирующей опухоли [31, 32]. Результаты, однако, несколько противоречивы, поскольку другие показали небольшое улучшение для DCE по сравнению со стандартной морфологической МРТ [33].

Наше исследование ограничено из-за его ретроспективного характера. Кроме того, мы наблюдали только тенденцию к повышению производительности для MRI + DWI, что частично объясняется небольшим размером выборки и относительно высоким уровнем опыта обоих читателей в нашем исследовании. Однако результаты нашего исследования являются многообещающими и поэтому требуют дальнейших проспективных исследований для подтверждения ценности МРТ + DWI в более крупных группах пациентов и в общей клинической ситуации.

В заключение, это исследование показывает, что стандартная МРТ сама по себе имеет высокую точность для диагностики локально рекуррентного рака прямой кишки. Добавление DWI существенно не улучшает его производительность. Однако добавление DWI может помочь радиологам более уверенно исключить наличие повторения. Более того, использование DWI может увеличить взаимное согласие. Таким образом, МРТ является перспективным инструментом диагностики локальных рецидивов после операции на ректальном раке в группе пациентов с высоким клиническим подозрением на рецидив. Изображения Fusion MRI + DWI не улучшают точность диагностики.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал (ы) и источник зачисляются.

rupubmed.com

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки – заболевание конечного отдела кишечной трубки, при котором на определённом её участке начинает расти опухоль, постепенно суживающая её просвет.

Основная опасность рака прямой кишки состоит в том, что на поздних стадиях развития он может вызывать кишечную непроходимость (то есть полностью перекрывать просвет кишки и препятствовать прохождению пищи), а также может метастазировать (т.е. формировать новые очаги болезни) в окружающих лимфатических узлах и других органах. К счастью, на сегодняшний день большинство даже запущенных форм рака прямой кишки могут успешно излечиваться, при условии, что лечением исходно занимается квалифицированный специалист в этой области. Большинство пациентов могут полностью выздороветь и полноценно вернуться к привычному образу жизни. Исключение составляют ситуации, когда исходно выявляются множественные метастазы рака ободочной кишки в других органах. Но даже в таких случаях, при невозможности полного излечения, пациентам можно значительно увеличить продолжительность жизни и облегчить симптомы заболевания.

Проблемой, которая беспокоит большинство пациентов, является вопрос о необходимости формирования кишечной стомы при хирургическом лечении рака прямой кишки. При условии проведения лечения в специализированной клинике большинство пациентов может избежать формирования постоянной стомы, временные стомы могут формироваться на различных этапах лечения по строгим показаниям. Более подробно об этом написано ниже.

Целью лечения рака прямой кишки в НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина является не только устранения заболевания, но и полноценная реабилитация пациента, возвращение его к привычному образу жизни. Максимальные усилия направлены на сохранение сфинктерного аппарата и естественного заднего прохода. В этом процессе должна участвовать целая команда специалистов, а каждое решение – обсуждаться на мультидисциплинарных консилиумах. В зависимости от конкретной ситуации, требуется наличие в клинике квалифицированного хирурга-онколога, специализирующегося на лечении рака прямой кишки, химиотерапевта, специалиста по лучевой диагностике, патоморфолога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, хирурга-гепатолога и торакального хирурга, реабилитолога. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина индивидуально подходят к каждому пациенту, план лечения составляется и обсуждается на консилиуме до госпитализации, привлекаются все необходимые специалисты с учёной степенью не ниже кандидата медицинских наук. Доступны самые современные методики, которые у ряда пациентов даже позволяют избежать необходимости хирургического лечения.

Как проявляется рак прямой кишки? Симптомы рака прямой кишки.

Как и многие другие онкологические заболевания, рак прямой кишки может длительное время протекать бессимптомно. Поэтому большое значение имеет профилактическое обследование и скрининг рака прямой кишки. К возможным симптомам относятся:

  • выделение крови с калом. Наиболее частый симптом, на который не всегда обращают внимания, трактуя его как проявление гораздо более распространённого заболевания – геморроя. Появление крови в кале, особенно появление его впервые, обязательно должно быть поводом обращения к врачу.
  • изменение режима работы кишечника, чередование запоров и поносов.
  • вздутие живота.
  • бледность кожных покровов, выявление анемии (снижение гемоглобина) в общем анализе крови. Снижение гемоглобина редко происходит без какой-то определённой причины и должно быть поводом для проведения обследования. Назначение препаратов железа без выяснения причины анемии является большой ошибкой. Выявление анемии без установленной причины должно быть поводом обсудить с врачом проведение обследования – колоноскопии и гастроскопии.
Нередко первым проявлением рака прямой кишки может быть кишечная непроходимость. Подобная ситуация развивается при полном или практически полном перекрытии просвета кишки и проявляется вздутием живота, отсутствием отхождения стула и газов, рвотой. В таких случаях требуется срочная госпитализация в скоропомощную клинику. В ряде случаев первый приступ кишечной непроходимости удаётся устранить без операции с использованием различных лекарств и процедур. Если требуется операция – в условиях срочной ситуации её необходимо ограничить только формированием стомы без удаления опухоли. В такой ситуации будет больше шансов спланировать правильное лечение и увеличить вероятность закрытия этой стомы в дальнейшем.

Профилактика рака прямой кишки. Как предотвратить рак прямой кишки?

Рак прямой кишки относится к заболеваниям, развитие которых у большинства пациентов можно предотвратить. Чаще всего рак прямой кишки развивается на фоне длительно существующих доброкачественных полипов. Полипы не вызывают симптомов и никак не проявляются, но у ряда людей могут превратиться в рак. С целью выявления людей, склонных к образованию полипов, всем лицам, достигшим возраста 45 лет, рекомендуется выполнение колоноскопии. При обнаружении во время колоноскопии полипы могут быть безболезненно удалены, что в дальнейшем избавит человека от риска развития рака. При выявлении полипов колоноскопия в дальнейшем повторяется ежегодно, при их отсутствии – только 1 раз в 10 лет. В промежутке между обследованиями достаточно выполнять анализ кала на скрытую кровь.

Диагностика рака прямой кишки. Какие обследования необходимо выполнить при выявлении рака прямой кишки до начала лечения?

Постановка диагноза рака прямой кишки невозможна без проведения колоноскопии и биопсии. Лечение нельзя начинать до получения результатов гистологического исследования образца ткани, взятого при биопсии. Колоноскопия может быть неприятным для пациента исследованием, однако опытные специалисты знают, как минимизировать дискомфорт во время данной процедуры. Врачи отделения эндоскопии НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина имеют большой опыт проведения таких исследований и могут сделать эту процедуру максимально быстрой и безболезненной. После постановки диагноза проводится уточняющая диагностика. Она проводится с целью решения нескольких задач:

  1. Оценка локализации опухоли в прямой кишке. С этой целью проводится пальцевое исследование и ректоскопия. При ректоскопии прямая кишка осматривается через тонкую прямую трубку на высоту 15-20 см. Ректоскопия важна для точного измерения расстояния от опухоли до заднего прохода и планирования лечения с сохранением сфинктерного аппарата
  2. Оценка глубины распространения рака прямой кишки и состояния окружающих лимфатических узлов. Для этого выполняется МРТ малого таза. Метод безболезненный и безопасный, ограничения могут распространяться только на пациентов, у которых есть костные металлоконструкции некоторых видов и сердечные стенты старых моделей. Во время исследования пациент ложится на специальный стол и ждёт, пока аппарат выполнит серию снимков. МРТ – наиболее точный метод оценки локального распространения рака прямой кишки. Без выполнения МРТ малого таза, согласно международным и российским клиническим рекомендациям, не должно начинаться лечение пациентов. В ряде случаев у пациентов с ранними формами рака прямой кишки может назначаться трансректальное УЗИ. При этом специальный тонкий УЗ-датчик вводится в прямую кишку и позволяет точно оценить распространение заболевания.
  3. Исключение наличия метастазов в другие органы. Рак прямой кишки наиболее часто метастазирует в печень и лёгкие. Обследование этих органов обязательно должно быть выполнено до начала лечения. Минимальное обследование включает проведение УЗИ органов брюшной полости и малого таза и рентгенографии органов грудной клетки. Желательно выполнение компьютерной томографии (КТ) грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием.
  4. Исключение наличия других опухолей или полипов в толстой кишке. Оптимальный метод – колоноскопия. Часто встречаются ситуации, при которых во время колоноскопии невозможно исследование участков ободочной кишки, находящихся выше опухоли из-за значительно сужения просвета кишки. В такой ситуации выполняется ирригоскопия. Если при ирригоскопии также не получается добиться достаточно информативных изображений, врач должен рекомендовать выполнение колоноскопии в течение 3 месяцев после операции по удалению опухоли.
  5. Оценка прогноза заболевания, возможностей дальнейшего контроля эффективности лечения. Выполняются анализы крови на маркеры РЭА, СА 19.9. Маркеры не имеет смысла использовать для профилактического обследования здоровых людей. У большинства пациентов с ранними формами рака ободочной кишки маркеры не повышены. Их повышение является одним из факторов, отражающих более агрессивное течение заболевания. Однако у пациентов с исходно повышенными маркерами их измерение после лечения может служить удобным и эффективным методом контроля эффективности проведённого лечения.
  6. Оценка общего состояния пациента, степени риска проведения операции. Эти обследования назначаются индивидуально и обычно включают ЭКГ, консультацию терапевта, ЭХОКГ, гастроскопию, УЗИ вен нижних конечностей.
  7. Молекулярно-генетические исследования для определения подтипа опухоли. Включают анализы ткани опухоли на мутации KRAS, NRAS, BRAF. Обычно назначаются пациентам с распространёнными формами рака прямой кишки, которым в дальнейшем может потребоваться проведение
  1. таргетной терапии.

Как устанавливается стадия рака прямой кишки? Что такое TNM?

У больных раком прямой кишки стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и тщательного морфологического исследования удалённого препарата. До операции стадия устанавливается только как предварительная, на основании данных МРТ.
Стадия выставляется на основании 3 параметров:

  • Т (с возможными значениями is, 1, 2, 3, 4) – отражает глубину врастания опухоли в стенке кишки, от Тis – единичные клетки рака на фоне полипа до Т4 – врастание в соседние органы;
  • N – наличие поражения регионарных лимфатических узлов (с возможными значениями 0, 1, 2). Наличие метастазов в лимфатических узлах рядом с опухолью не приравнивается к метастазам в другие органы. Это локальное распространение заболевания и даже при наличии таких метастазов у большинства пациентов возможно достичь полного излечения заболевания.
  • М (с возможными значениями 0 или 1) – отражает наличие отдалённых метастазов.
На основании сочетания параметров Т, N и М устанавливается стадия заболевания – I, II, III или IV.

I стадия – небольшая опухоль без метастазов

II стадия – более крупная опухоль без метастазов

III стадия – любая опухоль с метастазами только в окружающие её лимфатические узлы

IV стадия – любая опухоль с метастазами в другие органы, вне зависимости от наличия метастазов в ближайших лимфатических узлах.

Лечение рака прямой кишки. Что нужно знать перед тем, как соглашаться на лечение?

В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина одним из основных направлений является сфинктеросохраняющее лечение рака прямой кишки. Для сохранения естественного заднего прохода часто требуется не только выполнение высокотехнологичной операции, но и использование перед этим методов химио- и лучевой терапии. У ряда пациентов с благоприятными формами заболевания возможно также излечение рака прямой кишки без операции. Для этого используются современные технологии химиолучевого лечения, в том числе ряд оригинальных разработок проктологического отделения НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина. Основными факторами, который влияют на выбор плана лечения у больных раком прямой кишки, является степень распространения заболевания и расстояние от опухоли до заднего прохода.

Существует 4 наиболее распространённые ситуации, требующие различных лечебных подходов:

  1. Ранний рак прямой кишки или рак прямой кишки на фоне полипа прямой кишки. Стадии Т1 или Тis N0M0. Данная ситуация встречается редко, в основном у пациентов, которые проходят профилактическое обследование. Такие формы рака не имеют симптомов. Возможно удаление опухоли изнутри просвета кишки. Метод лечения, дающий наилучшие результаты в такой ситуации – трансанальное эндоскопическое удаление (ТЭО). Операция проводится под общим наркозом, при этом в прямую кишку устанавливается специальная трубка, через которую удаляется поражённый участок с прилежащими тканями. Стенка прямой кишки после этого ушивается. Большинство пациентов могут идти домой уже через 2-3 дня. Такая операция практически не имеет негативных последствий. Опыт выполнения ТЭО в НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина – один из наиболее крупных в России. При окончательном морфологическом исследовании удалённой опухоли могут выявляться дополнительные факторы риска, в том числе может встать вопрос о необходимости дополнительного лечения.
  2. Локализованный рак прямой кишки. В эту группу входят больные с относительно небольшими опухолями прямой кишки без факторов негативного прогноза. Многим пациентам в данной группе может быть предложено чисто хирургическое лечение или хирургическое лечение после предоперационной химиотерапии. Преимуществом таких подходов является возможность отказа от использования на дооперационном этапе лучевой терапии, которая может иметь ряд стойких побочных эффектов. У ряда больных локализованным раком прямой кишки может рассматриваться другой подход к лечению – проведение интенсивного курса химиолучевой терапии с целью возможного дальнейшего отказа от выполнения операции. Ряд форм рака прямой кишки могут иметь высокую чувствительность к химиолучевой терапии, что позволяет избежать операции. Такой подход к лечению пока не утверждён в клинических рекомендациях и проводится только в ряде специализированных учреждений под строгим контролем врача-онколога. Имеется ряд существенных ограничений. В проктологическом НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина проводятся исследования с целью возможности расширить число пациентов, которым рак прямой кишки можно вылечить без операции. Отделение проктологии НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина  единственный российский участник международного исследования IWWD (International Watch and Wait Database) изучающего возможности такого безоперационного подхода. Предоперационная химиолучевая терапия в НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина проводится на новейшем оборудовании с использованием технологий модулированной по интенсивности лучевой терапии (IMRT), которая позволяет минимизировать число побочных эффектов такого лечения. Операции по поводу рака прямой кишки могут выполняться как традиционным открытым способом (с использованием большого разреза), так и лапароскопически (через проколы с использованием маленького разреза только для удаления опухоли). Объём и качество операции не зависят от использованного открытого или лапароскопического доступа. Операции в НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина проводятся с использованием самого современного оборудования, включая современные электроинструменты, ультразвуковой скальпель, сшивающие аппараты. Использование данного оборудования позволяет снизить кровопотерю во время большинства стандартных операций до минимальных значений. Во время лапароскопических операций используется камера, которая позволяет получать трёхмерно изображение брюшной полости для максимально точного и тщательного проведения любых манипуляций. Также выполняются операция под «визуальной навигацией» с использованием индоцианового зелёного (ICG), что позволяет индивидуально подойти к каждому пациенту и персонализованного выбирать объём удаляемых тканей и лимфатических узлов. Выполняются любые объёмы операций, в том числе требующие сложных этапов реконструкции и резекции соседних органов. В проктологическом отделении НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина широко используется методика ускоренной реабилитации, благодаря которой большинство пациентов могут вставать и принимать жидкую пищу уже через несколько часов после операции, а использующиеся методы комбинированного обезболивания позволяет практически исключить неприятные ощущения со стороны послеоперационных ран. После операции, в зависимости от результатов морфологического исследования удалённого заболевания, может быть назначена профилактическая (или адъюватная) химиотерапия. Назначение такой химиотерапии вовсе не означает, что в организме остались проявления заболевания. Такая химиотерапия назначается, если при изучении удалённых тканей морфолог выявил определённые факторы риска более агрессивного течения болезни. Наиболее часто это бывает при выявлении метастазов в удалённых лимфоузлах. В этом случае проведение профилактической химиотерапии может снизить риск возврата заболевания на 10-15%. При условии проведения профилактической химиотерапии возможное полное выздоровление у большинства пациентов даже при наличии факторов негативного прогноза.
  3. Местнораспространённый рак прямой кишки. При данной форме заболевания, в отличие от локализованного рака прямой кишки, химиолучевая терапия является обязательным компонентом лечения. На дооперационном этапе большинству пациентов проводятся дополнительные курсы химиотерапии с целью максимального уменьшения размеров опухоли и дальнейшего выполнения функционально более выгодной для пациента операции. Принципы хирургического лечения, лучевой и химиотерапии аналогичны описанным выше. При правильном планировании лечения, несмотря на большое исходное распространение болезни, у большинства пациентов возможно добиться стойкого излечения.
  4. Рак прямой кишки с метастазами в другие органы. Выбор плана лечения зависит от количества метастазов и риска развития кишечной непроходимости. До определения плана лечения пациент должен обязательно получить консультацию химиотерапевта, при наличии небольшого количества метастазов, локализующихся только в печени или лёгких – консультацию хирурга-гепатолога или торакального хирурга. При наличии небольшой опухоли в кишке и метастазов в других органах на первом этапе лечения может проводиться не операция, а химиотерапия. Каждый из очагов рака прямой кишки является самостоятельным, и, при невозможности удаления всех проявлений заболевания, удаление отдельных метастазов или первичной опухоли может быть нецелесообразным. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина используется индивидуальный подход к лечению больных с метастатическим раком прямой кишки. К обсуждению плана лечения привлекаются все необходимые специалисты. Доступен широкий спектр методов лечения, выполняются одномоментные и последовательные операции на кишке и печени или лёгких, используются методы радиочастотной аблации (РЧА) метастазов в печени («выжигание» метастазов через тонкие проколы без необходимости удаления участка печени).
Основным методом лечения для большинства пациентов с метастатическим раком прямой кишки является химиотерапия. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина применяются все современные схемы химиотерапии, включая использование таргетных препаратов (моноклональных антител). Кроме того, в клинике постоянно проводятся национальные и международные клинические исследования, в рамках которых пациенты могут получить лечение с использованием новейших научных разработок. Вы можете узнать об участии в клинических исследованиях на консультации у врача-онколога в поликлинике или у химиотерапевта.

Что такое колостома, илеостома? Как можно избежать формирования кишечной стомы?

Формирование колостомы или илеостомы часто используется во время хирургического лечения рака прямой кишки либо для временного отключения прямой кишки из процесса пищеварения, либо после полного удаления прямой кишки со сфинктерным аппаратом. При этом участок кишки подшивается к стенке живота, а опорожнение кишечника происходит в специальный клеящийся мешок (калоприёмник).

Кишечные стомы бывают временные и постоянные. В зависимости от используемого участка кишки различают колостому (стома с использованием толстой кишки) и илеостому (используется тонкая кишка). Колостома обычно формируется в левых отделах живота, илеостома – в правых. У пациентов с колостомой пищеварение происходит полноценно, у пациентов с илеостомой в пищеварении толстая кишка совершенно не используется, из-за чего может быть повышенные потери жидкости и нарушение усвоения ряда микроэлементов. Илеостомы чаще бывают временными (за исключением пациентов с наследственными и системными заболеваниями, такими как Диффузный Семейный Аденоматоз и неспецифический язвенный колит, которым требуется полное удаление толстой кишки).

Временные стомы формируют в ряде случаев: у пациентов с кишечной непроходимостью, с целью дальнейшего проведения комбинированного лечения и возможной ликвидации стомы и у пациентов, которым требуется во время операции соединение кишки (формирование анастомоза) на очень низком уровне. Формирование временной стомы в такой ситуации – необходимый этап для обеспечения безопасноти пациента. На определённых участках стенка прямой кишки, особенно в случае проведения ранее лучевой или химиотерапии, настолько слабая, что может не выдержать минимальной нагрузки после формирования швов в раннем послеоперационном периоде. Чтобы обеспечить пациенту в дальнейшем возможность естественного опорожнения кишечника свеже соединённую кишку временно отключают из процесса пищеварения и через 2-3 месяца делают небольшую операцию по закрытию стомы. Если соединение кишки будет заживать в условиях постоянного прохождения каловых масс – высока вероятность его разрыва, последующего нагноения, из-за чего восстановление нормального пищеварения может стать невозможным.

Постоянные кишечные стомы формируют либо при непосредственном врастании опухоли в сфинктерный аппарат, когда её удаление с сохранением естественного заднего прохода невозможно (к счатью, такие случаи относительно редки), либо при низкой вероятности сохранения хорошей функции удержания кала после операции. В то время как технические сохранить сфинктерный аппарат во время большинства операций возможно, проведённое лечение может отрицательно сказаться на функции удержания стула. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина в отделении реабилитации проводится индивидуальная оценка функции сфинктерного аппарата до начала комбинированного лечения и непосредственного перед операцией, используются современные технологии восстановительного лечения, которые позволяют значительно увеличить число пациентов, которым возможно сохранение естественного заднего прохода с хорошими функциональными результатами.

Наблюдение после лечения.

Правильный контроль после завершения основного этапа лечения – залог успеха в борьбе против рака прямой кишки. Наблюдение после лечения проводится для пациентов в поликлинике НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина по индивидуальным программам. Контрольные визиты после операции обычно проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев и не чаще 1 раза в 3 месяца. На каждом осмотре выполняются осмотр хирурга-онколога, анализ крови на маркеры, УЗИ брюшной полости и малого таза. Не реже одного раза в год должна выполняться колоноскопия и рентгенография органов грудной клетки. По показаниям выполняется компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография брюшной полости и малого таза.

Генетическое консультирование. Наследуется ли рак прямой кишки?

Рак прямой кишки чаще всего не наследуется. Только у 5%-10% пациентов наследственность может играть роль в развитии заболевания. В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина можно получить консультацию генетика для исключения наследственных форм заболевания. Проводится генетическое тестирование с изучением всех клинически значимых мутаций для исключения синдрома Линча, Диффузного Семейного Аденоматоза и других заболеваний.



www.ronc.ru

Рак прямой кишки мрт

Беспокоят жалобы со стороны кишечника? Методом выбора для исключения патологии толстой кишки является на сегодняшний день колоноскопия. Однако многих страшит эта процедура. Является ли альтернативой эндоскопическому обследованию кишечника МРТ?

Насколько ценно это исследование? В состоянии ли оно ответить на все вопросы и надежно исключить любую патологию кишечника? Что лучше — магнитно-резонансная томография кишечника или колоноскопия? Будем разбираться.

Колоноскопия (фиброколоноскопия) — метод исследования, позволяющий врачу непосредственно осмотреть изнутри слизистую оболочку всех отделов толстой кишки и конечного отдела тонкой. На сегодняшний день это основной метод для выявления рака толстой и прямой кишки.

Что видно?

Доктор может оценить цвет слизистой, ее рельеф, наличие на ней любого рода дефектов и образований, признаки воспаления и ряд других параметров. Современные модели эндоскопов позволяют обнаружить патологические процессы на самых ранних стадиях их развития. Например, если доктору кажется подозрительным какой-то участок, он может взять небольшой фрагмент слизистой оболочки для последующего исследования под микроскопом.

Не только диагностика

И это следующий существенный плюс эндоскопического исследования. При обнаружении, например, полипа в некоторых случаях имеется техническая возможность его удаления сразу во время процедуры колоноскопии.

СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ ЭНДОСКОПОВ ПОЗВОЛЯЮТ
ОБНАРУЖИТЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ НА САМЫХ
РАННИХ СТАДИЯХ ИХ РАЗВИТИЯ

Поможет ли МРТ?

Если колоноскопия может ответить на основные вопросы, то для чего делают МРТ кишечника? Представляет ли ценность этот метод исследования?

Так, колоноскопия не в состоянии осмотреть тонкую кишку. Чем может в этом случае помочь МРТ?

Возникает закономерный вопрос. Кишечник, хотя и содержит в определенные моменты времени продукты переваривания пищи в жидком состоянии, сам по себе — орган полый, по факту — трубка. Каким образом можно обследовать его с помощью МРТ?

КОЛОНОСКОПИЯ НЕ В СОСТОЯНИИ ОСМОТРЕТЬ ТОНКУЮ КИШКУ.
В ТАКОМ СЛУЧАЕ ПОНАДОБЯТСЯ ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

Оказывается, при необходимой подготовке, можно. На протяжении нескольких дней соблюдается диета, а перед процедурой проводится тщательная очистка кишечника от содержимого (с помощью определенных слабительных средств). Это делается, в частности, для устранения остатков пищи во избежание диагностических ошибок.

Читайте материал по теме: Можно ли почистить печень?

Затем пациент принимает большое количество жидкости, а также препарат, уменьшающий скорость ее всасывания. Это приводит к временному накоплению объема жидкости в тонком кишечнике. Кроме того, внутривенно вводится контрастирующее вещество.

Для уменьшения перистальтики (сокращений) кишечника применяются соответствующие препараты. Такой метод исследования тонкого кишечника получил название гидро-МРТ (или, иначе, МР-энтерография).

Что можно выявить?

Гидро-МРТ позволяет обнаружить признаки патологий тонкой кишки — в частности болезнь Крона и ее осложнения, а также новообразования.

КТ или МРТ тонкого кишечника? Что выбрать?

Для диагностики болезни Крона также может использоваться и компьютерная томография.

Диагностическая ценность МРТ- и КТ-энтерографии применительно к болезни Крона сопоставима.

Преимущество КТ — быстрота исследования. Недостаток — лучевая нагрузка.

С МРТ все с точностью до наоборот: никакой лучевой нагрузки, но исследование продолжительнее.

Толстый кишечник и МРТ: выполнима ли миссия?

Если говорить о раке прямой кишки (рассматривая ее как часть толстой), то МРТ поможет лечащему врачу в уточнении оценки границ опухоли, распространения на окружающие внутренние органы и состояния тазовых лимфатических узлов. Это необходимо для постановки стадии заболевания, в зависимости от которой будет выбрана нужная тактика лечения. Колоноскопия эти моменты решить не в состоянии.

КТ, в свою очередь, не подходит для определения стадии рака прямой кишки из-за более низкого контрастного разрешения, однако предпочтительна для обнаружения отдаленных метастазов, особенно в комбинации с ПЭТ.

Что же касается исследования других отделов толстой кишки с помощью принципа гидро-МРТ — имеющиеся на сегодняшний день данные противоречивы.

А есть ли идеальный метод диагностики кишечника?

Наиболее полную диагностику патологии, в том числе мелких или плоских образований, слепой и ободочной кишки (это наиболее протяженные отделы толстой кишки), МРТ кишечника обеспечит только если заполнить их воздухом и/или жидкостью через анус. Согласитесь, что это сравнимо по дискомфорту с собственно колоноскопией. Поэтому делать МРТ кишечника вместо нее особого смысла нет.

Прямая же кишка, которая тоже относится к толстому кишечнику, визуализируется при стандартном МРТ исследовании органов малого таза.

Если же пациент выпивает большой объем жидкости с препаратом, уменьшающим ее всасывание, то этот вид МРТ кишечника, то есть МР-энтерография, поможет в диагностике заболеваний только тонкой кишки – болезни Крона и опухолевых образований.

Тонкостей и нюансов много, поэтому чтобы не допустить беды, правильнее обратиться к проктологу или гастроэнтерологу, который направит на нужный вид исследования, исходя из конкретной ситуации для конкретного пациента.

С появлением мощных систем градиентной катушки и поверхностных катушек высокого разрешения магнитно-резонансная томография (МРТ) в последнее время расширила свою роль в постановке рака прямой кишки. МРТ превосходит эндоректальный УЗИ, наиболее широко используемый метод постановки у пациентов с ректальными опухолями, поскольку он визуализирует не только стенку кишечника, но и окружающую тазовую анатомию. Важнейшим преимуществом МРТ является не то, что он позволяет точную Т-стадию, но точную оценку топографической связи опухоли с мезоректальной фасцией. Эта фасция является наиболее важным анатомическим ориентиром для возможности полного мезоректального иссечения, которое превратилось в стандартную оперативную процедуру резекции рака, расположенной в средней или нижней трети прямой кишки. В настоящее время МРТ является единственным методом визуализации, который является очень точным при прогнозировании того, может ли быть достигнуто отсутствие опухоли и, таким образом, обеспечивает важную информацию для планирования эффективной терапевтической стратегии, особенно у пациентов с распространенным раком прямой кишки.

Колоректальный рак является третьим наиболее распространенным раком во всем мире [1, 2]. В Соединенных Штатах в 2005 году было оценено около 145 000 новых случаев и 56 000 смертей [1]. В последние годы смертность снизилась из-за значительных изменений в терапевтическом управлении, в частности, стандартизации оперативной процедуры и введения адъювантной и неоадъювантной терапии [1].

Колоректальный рак в основном развивается из аденоматозных полипов в течение 10-15 лет, известный как аденома-карцинома [3]. Частота полипов увеличивается с возрастом, и риск злокачественной трансформации полипа заметно увеличивается с его диаметром. Скорость злокачественного превращения составляет около 1% для полипов диаметром менее 1 см, но 10% для больших [4, 5]. Около 40-50% колоректального рака расположены в прямой кишке.

Ректальный рак определяется как опухоль, чей задний план, измеренный с помощью жесткого ректоскопа, составляет 16 см или менее от аноктальной линии. Это расстояние служит для классификации рака прямой кишки в опухолях верхней трети (12-16 см), средней трети (6-12 см) и нижней трети ( 10 мм. Регрессионный анализ гистологически определенных краев 1-10 мм показал, что размер опухоли без резекции 2 мм был предсказан с точностью 97%, если расстояние между опухолью и мезоректальной фасцией, измеренное с помощью МРТ, составляло не менее 6 мм. Примечательно, что это исследование также показало только умеренные результаты в отношении Т-постановки (точность для 83 читателей была 83% и 67%) [54, 61]. В исследовании 98 пациентов, опубликованном Брауном и его коллегами в 2003 году, согласие между МРТ и гистологией в оценке CRM составляло 92% [60]. Эти цифры показывают, что МРТ позволяет точно предсказать состояние CRM после резекции. Ожидаемый CRM можно описать как участвующий, если видится опухолевая инвазия мезоректальной фасции или опухоль имеет близость 1 мм или менее к мезоректальной фасции. Безболевой CRM можно предположить с высокой степенью точности, если кратчайшее расстояние от максимального расширения опухоли, мезоректальное опухолевое отложение или подозрительный лимфатический узел в мезоректуме составляет более 6 мм [54]. Роль опухолей, которые простираются в направлении мезоректальной фасции на расстояние менее 5 мм на МР-изображениях остается спорной.

Исследование Брауна и др. [60] также предполагает, что другими важными прогностическими факторами помимо CRM являются инфильтрация зародышевых вен и возможная инфильтрация перитонеальной складки и что они также могут быть идентифицированы с помощью предоперационной МРТ.

Исследование, проведенное Оберхольцером и сотрудниками, опубликованное в 2005 году, показало, что параллельные методы визуализации не ставят под угрозу диагностическую точность в отношении оценки CRM, но могут значительно сократить исследование [62].

Идентификация метастатических лимфатических узлов является самой большой проблемой в предоперационной постановке рака прямой кишки, независимо от используемой модальности (рис. 9, 10, 11). Точная постановка важна, поскольку показано, что количество метастатических узлов влияет на прогноз [63]. Вовлечение лимфатических узлов в окрестности мезоректальной фасции связано с более высоким риском локального рецидива [16]. У пациентов с метастатическими узлами вне мезоректальной фасции необходима расширенная резекция лимфатических узлов с дополнительным удалением внутренних подвздошных узлов [64]. Эта группа лимфатических узлов не удаляется при выполнении регулярного TME. Особая проблема, связанная с выявлением лимфатического поражения при раке прямой кишки, заключается в том, что размер лимфатических узлов не является надежным критерием для метастатического поражения, потому что микрометастаз в лимфатических узлах нормального размера является общим [65, 66].
Рис.99. Сагиттальная T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Увеличенный мезоректальный лимфатический узел (стрелка) показывает гетерогенную интенсивность сигнала, указывающую на инвазию опухоли

Осевая PD-взвешенная последовательность FSE (TSE). Большой метастаз лимфатических узлов (звездочка), расположенный ниже бифуркации аорты у пациента с ректальным раком

Осевая T2-взвешенная последовательность FSE (TSE). Инвагинальные метастазы в лимфатические узлы (стрелки) у пациента с низким ректальным раком

Показатели точности, указанные в литературе для N-стадий с помощью различных методов визуализации, широко варьируются (EUS: 61-80% [10, 25, 26, 30-32, 34, 35, 37, 67], CT: 56-79 % [32, 39, 68, 69], МРТ: 57-85% [32, 39, 47, 53, 55, 60]. В текущем метаанализе, включающем 84 исследования, Lahaye et al. [70] обнаружили EUS чтобы быть немного лучше при оценке состояния узла, но не было никаких существенных различий между тремя исследуемыми модальностями. Таким образом, эти результаты показывают, что ни одна из используемых в настоящее время процедур визуализации не позволяет надежно обнаружить метастатические лимфатические узлы.

В своем исследовании МРТ с гистологической корреляцией Brown et al. [71] идентифицировали нерегулярный контур и неоднородный сигнал как наиболее надежные критерии МРТ для метастазов в лимфатических узлах (рис.9).

Новый перспективный подход к обнаружению метастатических лимфатических узлов с помощью МРТ представляет собой изображение в сочетании с ультрамассивными суперпарамагнитными частицами оксида железа (USPIO) в качестве контрастной среды для системной МР-лимфографии (рис. 12а, б). После внутривенного введения частицы фагоцитозуются узловыми макрофагами и из-за эффектов восприимчивости вызывают уменьшение сигнала в нормальных или реакционно измененных лимфатических узлах на T2- и T2-взвешенных изображениях, которые обычно приобретаются через 24 часа после введения USPIO [ 72]. В настоящее время агенты USPIO находятся под клинической оценкой и еще не доступны для клинического применения. Первоначальные результаты исследования, исследующего этот новый подход в мезоректальных лимфатических узлах, являются многообещающими [73]. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы показать, может ли USPIO значительно улучшить постановку лимфатических узлов с помощью МРТ.
Рис. 12а. Осевая PD-взвешенная последовательность таза. Два небольших лимфатических узла видны рядом с подвздошными сосудами (стрелки). b Осевая последовательность эхо-градиента T2 * с взвешиванием, полученная через 24 часа после i.v. инфузия USPIO (Sinerem). Два лимфатических узла (стрелки) показывают уменьшение гомогенного сигнала, что указывает на нормальную лимфатическую ткань. Поскольку агенты USPIO в настоящее время находятся под клинической оценкой и еще не доступны клинически, этот образ был получен во время клинического испытания

Недавнее внедрение мощных МРТ-систем всего тела позволяет визуализировать весь организм за один сеанс за счет повторного движения стола. В нескольких исследованиях уже продемонстрировано преимущество этого подхода для различных диагностических запросов у онкологических пациентов 74. Этот метод также может быть использован для постановки рака прямой кишки в будущем и позволяет проводить локальную постановку и постановку всего тела за один сеанс. Таким образом, стало возможным также оценить печень как первичный целевой орган гематогенного распространения рака прямой кишки. Потенциал параллельной визуализации для сокращения рассмотренного вопроса, который уже упоминался, будет иметь особое значение в этом отношении [62].

Уже давно известно, что патофизиология и агрессивность опухоли определяются не только макроскопической формой опухоли, но и другими факторами, такими как микроциркуляция опухоли и ангиогенез. В нескольких исследованиях был продемонстрирован потенциал диффузионной или перфузионно-взвешенной визуализации для косвенного определения этих факторов и, таким образом, прогнозирования реакции на адъювантную или неоадъювантную терапию 80. Тем не менее, необходимы обширные дальнейшие исследования перед обычным клиническим применением этих новых методов.

Недавние исследования показали, что ПЭТ может с высокой степенью точности прогнозировать реакцию на неоадъювантную терапию локально расширенного рака прямой кишки [82].

Достижения, которые были сделаны в лечении рака прямой кишки в последние годы и которые значительно улучшили прогноз пациентов, страдающих от рака, полагаются на дифференцированную дотерапевтическую стадию опухоли. Несмотря на свои известные ограничения в Т-постановке, МРТ в настоящее время является единственным способом визуализации, который позволяет очень точно оценивать топографические отношения между боковым распространением опухоли и мезоректальной фасцией и, таким образом, прогнозировать CRM. Таким образом, можно тщательно выбрать тех пациентов, которые получат пользу от неоадъювантной терапии и избежать чрезмерной обработки или лечения.

МРТ методика и МРТ стадирование рака прямой кишки

Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME. МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.

Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Введение

Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME. Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2). Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.

Total mesorectal excision

На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).

Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.

Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р — простата V — семенные пузырьки

Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции

На иллюстрации слева:

  • T2-опухоль ограниценная стенкой кишки
  • T3-опухоль с широким circumferential resection margin или T3 CRM-
  • T3-опухоль с вовлечениемм латерального края резекции или T3 CRM+ (красная стрелка)
  • T4-опухоль с прорастанием в семенные пузырьки и простату

При наличии визуализируемых лимфатических узлов и «отсевов» опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).

МРТ исследование должно определить следующее:

  1. Расположение опухоли
  2. Уровень (нижне-, средне- или верхнеампулярный отдел прямой кишки), размер, окружость роста
  3. T-стадию: T1, T2, T3 или T4
  4. Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции. Вовлечен или нет?
  5. Рост опухоли или лимфатических узлов в 1 мм от края резекции?
  6. N-стадию: Есть ли лимфатические узлы в пределах параректальной клетчатки или за ее пределами?

Локализация опухоли

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Рак прямой кишки может быть разделен на:

  • Нижнеампулярный рак прямой кишки:
    Дистальная граница от аноректального угла на 5 см.
  • Среднеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 5-10 см от аноректального угла.
  • Верхнеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.

Нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).

T-стадия и мезоректальная фасция.

Следующим шагом после определения локализации опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию. Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.

T1 и T2

T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.
Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении, опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.

T3 MRF-

Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка). Край резекции широкий и нет увеличения лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.

Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME

T3 MRF +

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.

N-стадия

Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы.

Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).

Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.

На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.

Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.
Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции.
Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.

На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел.
На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными.
Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.

МР протокол

Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.

Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии. Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях. Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли (синие линии). Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии (желтая линия) через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу. Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал. Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли. Верхней границей поля обследования (FOV) является L5, каудальная граница — ниже уровня анального канала. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1.5T или 3.0T систем нет. Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B1000 указывает на неполный ответ.

Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.
На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).

Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование

Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.
Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.
Описание исследования

Описание исследования

А. Первичное исследование

Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:

  • Положение опухоли в нижне-, средне- или верхнеампулярном отделе прямой кишки.
  • Расстояние от аноректального угла до нижнего полюса опухоли.
  • Длина опухоли.
  • Циркулярная или полуциркулярная. Положении опухоли боковых, передней или задней стенке.
  • T-стадии:
    • T1 / T2: опухоль ограничена стенки кишечника
    • T3: инвазия периректальной клетчатки с указанием степени прорастания в мм.
    • T4: вторжение в окружающие органы и ткани, с указанием пораженных органов.
    • Наименьшее расстояние (в мм) между опухолью и мезоректальной фасцией с указанием локализации.
  • N-стадия: лимфатические узлы в параректальной клетчатке с указанием минимального расстояния к краю резекции, указание экстрамезоректальных лимфатических узлов . Обозначить количество подозрительных лимфатических узлов.

Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию

Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Лечение

Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5×5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов (верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0), предоперационный курс лучевой терапии не проводится. Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей.Все пациенты с Т4-опухолями, опухолями с инвазией края резекции, а так же опухолями с малигнезацией лимфатических узлов вблизи или за пределами края резекции, сначала получают высокодозную химиолучевую терапию. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение. В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов (yN0) следующим шагом выполняется TME. При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным.

kishechnik-zhivot.ru

Рак прямой кишки - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак прямой кишки – это злокачественная опухоль дистального отдела толстого кишечника эпителиального происхождения. Клинически проявляется наличием патологических примесей в кале (слизи, крови), кровотечением из прямой кишки, болью в крестце и промежности, слабостью, похуданием, анемией. Методами диагностики являются исследование кала на скрытую кровь, определение лабораторных маркеров, ректороманоскопия, биопсия с морфологическим исследованием. Лечение хирургическое (резекция или экстирпация прямой кишки), с возможным назначением химиотерапии при метастазах рака в регионарные лимфатические узлы.

Общие сведения

Рак прямой кишки – различные по гистологическому строению и локализации злокачественные новообразования прямой кишки. Среди злокачественных поражений ЖКТ данная патология составляет 45%; вместе с тем, 70% случаев рака толстого кишечника локализуется именно в его дистальном отделе. Заболевание чаще встречается в странах с западным характером питания и реже в - Азии и Африке.

Рак прямой кишки в полтора раза чаще возникает у мужчин, риск его развития повышается с возрастом, в группу риска входят лица старше сорока лет. Предположительно это связано с возрастными изменениями в эпителиальных клетках внутрикишечной выстилки. Несмотря на доступность прямой кишки для осмотра и исследования, большинство случаев рака данной локализации диагностируется уже на поздних сроках, когда радикальные методы лечения оказываются малоэффективными. Пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки составляет 40-60%, что обусловливает актуальность данной проблемы для специалистов в области практической онкологии и проктологии.

Рак прямой кишки

Причины

Отмечена зависимость развития рака прямой кишки от особенностей питания. Болезнь чаще встречается у людей, употребляющих пищу, богатую жирами и бедную растительной клетчаткой. Рацион питания, перегруженный мясными продуктами, способствует возникновению злокачественных образований в толстом кишечнике. Кроме того, факторами, повышающими риск развития раковой опухоли, являются хронические воспалительные заболевания толстого кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, врожденные патологии (семейный диффузный полипоз, ферментные недостаточности). Обменные заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение) также являются канцерогенными факторами.

Полипы прямой кишки являются одним из распространенных предраковых состояний, озлокачествляющиеся приблизительно в 4% случаев (риск озлокачествления прямо пропорционален размеру и распространенности полипов), в особенности опасен в отношении малигнизации семейный полипоз. Наследственный фактор также играет определенную роль в заболеваемости раком прямой кишки. Увеличивают риск развития злокачественного процесса и снижают вероятность благоприятного исхода при лечении курение и злоупотребление алкоголем.

Классификация

Рак прямой кишки классифицируется согласно международной классификации TNM, где T – размер опухоли и степень поражения ею стенки кишки, N – поражение регионарных лимфоузлов, а M – наличие метастазов в отдаленных органах.

Помимо этого, в нашей стране нередко применяется классификация рака по стадиям (I; IIa; IIb; IIIa; IIIb; IV) в зависимости от величины опухоли, степени прорастания ею стенки кишечника и окружающих тканей, имеющихся метастазов. Окончательный диагноз рака прямой кишки осуществляется после хирургического удаления и цитологического исследования опухоли и лимфатических узлов.

Симптомы рака

Чаще всего ранние стадии рака прямой кишки протекают без клинической симптоматики, что значительно затрудняет диагностирование и своевременное выявление злокачественного процесса. Со временем прогрессирование опухоли начинает проявляться разнообразными симптомами. Самые распространенные проявления: нарушение дефекации (запоры или поносы), кишечная непроходимость, кровотечение из заднего прохода, примесь крови в кале, анемия неясной этиологии, боль внизу живота, «ленточный» («карандашный») стул. По мере развития онкологического процесса усиливается выраженность общей симптоматики, включающей отсутствие аппетита, общую слабость, недомогание, потерю веса вплоть до кахексии.

Осложнения

Рак прямой кишки осложняется кровотечением, а при регулярных потерях крови – анемией, снижением массы тела вплоть до истощения. Пациенты с онкологическими патологиями поздних стадий страдают от интоксикации организма продуктами некроза опухолевой ткани. Рак прямой кишки может способствовать развитию инфекционного воспаления. Химиотерапия способствует развитию таких побочных эффектов как облысение, слабость, потеря аппетита, диарея, тошнота.

Диагностика

Диагностика рака прямой кишки предполагает опрос больного, выявление жалоб, сбор анамнеза. При этом обращают внимание на канцерогенные риски, имевшие место опухолевые образования и семейный онкоанамнез. Лабораторные методы включают общий и биохимический анализ крови, тестирование на онкомаркеры, копрограмму.

Для раковых опухолей прямой кишки характерно выявление ракового эмбрионального антигена и онкомаркера СА-19-9. Выявление онкомаркеров может также свидетельствовать о неспецифическом язвенном колите, доброкачественных опухолях. Концентрация эмбрионального ракового антигена повышается у заядлых курильщиков.

К инструментальным методам диагностики опухолей толстого кишечника относится ректороманоскопия (обследуется внутренняя стенка прямой и сигмовидной кишки), колоноскопия (эндоскопическое исследование всего толстого кишечника), ирригоскопия (рентгенографическое исследование толстого кишечника с контрастным веществом). 

Эндоскопические методики позволяют подробно изучить состояние слизистой оболочки кишечной стенки, имеющиеся опухолевые образования, произвести биопсию для последующего гистологического и цитологического исследования. Диагностика рака прямой кишки производится только на сновании обнаружения раковых клеток при цитологическом исследовании биоптата.

Кроме того, обнаружить опухолевое образование в кишечнике возможно с помощью ультразвукового исследования (для обследования прямой кишки производят интраректальное УЗИ), магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Спиральная компьютерная томография (МСКТ) применяется для исследования органов и систем на предмет выявления метастазов, а так же позволяет осуществить прицельную биопсию печени при наличие в ней сомнительных в отношении метастазирования участков.

МРТ органов таза. Злокачественная опухоль стенки прямой кишки; выраженное мягкотканное утолщение стенки органа с признаками инфильтративного роста

Методикой с высокой степень специфичности в отношении выявления метастазов является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Методика заключается в ведении в организм позитрон-излучающих изотопов и сканирование их распределения в тканях. Пораженные злокачественными клетками ткани склонны накапливать радиоизотопы и определяться при сканировании в виде участков с повышенным излучением. Ангиографию производят для визуализации сосудистой сети перед операцией (во избежание постоперационных осложнений и массированных кровотечений).

Лечение рака прямой кишки

Основной методикой лечения данного злокачественного новообразования является хирургическое удаление опухоли, прилежащих тканей и лимфоузлов. Выбор методики осуществляется хирургом-онкологом в зависимости от стадии заболевания, размера опухоли, степени поражения метастазами лимфатических узлов и других органов и тканей.

Удаление полипа прямой кишки часто выполняется в процессе проведения колоноскопии методом электрокоагуляции. Если при последующей гистологии тканей полипа обнаруживают злокачественные клетки, которые однако не распространяются на основание полипа, лечение на данном этапе можно считать достаточно полным. Однако такой подход можно считать оправданным только на начальной стадии болезни. В большинстве случаев рака прямой кишки требуется радикальная резекция или экстирпация (полное удаление) прямой кишки с наложением постоянной колостомы, иногда - последующей реконструктивной операцией.

При выявлении рака на поздних стадиях с глубоким прорастанием в окружающие ткани и присутствием множественных метастазов, производят паллиативную операцию: удаление опухоли для освобождения просвета кишечника и облегчения состояния пациента. Излечение на поздних стадиях раковых опухолей невозможно. В онкологической практике в большинстве случаев хирургическое удаление опухоли сочетают с химиотерапией или радиолучевой терапией для профилактики рецидивирования и подавления распространения злокачественных клеток.

Метод химиотерапевтического лечения подразумевает использование лекарственных препаратов, подавляющих рост злокачественных клеток. К сожалению, цитотоксические препараты, применяющиеся при химиотерапии, недостаточно специфичны в отношении раковых клеток и такое лечение имеет массу побочных эффектов. Однако комбинированное применение химиотерапии и хирургического лечения при своевременно выявленном раке прямой кишки дает заметный положительный эффект и значительно снижает риск рецидива заболевания, увеличивая выживаемость пациентов.

Лучевая терапия при раке прямой и толстой кишки иногда применяется в качестве дополнительной меры профилактики рецидивов после оперативного удаления опухоли, а также может использоваться для уменьшения размеров образования и облегчения симптоматики.

Прогноз и профилактика

Выявление и удаление рака прямой кишки на ранних стадиях способствует 5-летней выживаемости в 90% случаев. Однако, только 39% выявленных колоректальных злокачественных опухолей находятся на пригодной для успешного излечения стадии, в остальных случаях, даже с применением паллиативного удаления опухоли, прогноз неблагоприятен. Если в течение 5-ти лет после удаления опухоли не отмечено ее рецидива, то подтверждают выздоровление. Рак IV стадии излечению не подлежит.

Профилактические меры включают регулярное обследование лиц, входящих в группу риска (люди старше 50 лет, больные с хроническими заболеваниями толстого кишечника). Особое внимание уделяется пациентам с полипами толстого кишечника. В скрининговые мероприятия входят: ежегодный анализ кала на скрытую кровь, сигмоидоскопия каждые 5 лет, каждые 10 лет – колоноскопия. Лица, страдающие семейным полипозом, подлежат обследованию каждые 2-3 года. План обследования граждан, входящих в группу онкологического риска, обсуждается с врачом индивидуально.

Общие меры профилактики рака прямой кишки включают активный образ жизни, правильное сбалансированное питание, богатое растительной клетчаткой без перегруженности животными жирами, отказ от курения и злоупотребления алкогольными напитками, своевременное выявление и лечение заболеваний, провоцирующих развитие злокачественных опухолей.

www.krasotaimedicina.ru


Смотрите также

© Copyright Tomo-tomo.ru
Карта сайта, XML.

Приём ведут профессора, доценты и ассистенты

кафедры лучевой диагностики и новых медицинских технологий

Института повышения квалификации ФМБА России