|
Записаться
|
Согласие на компьютерную томографию бланкPage not found | MedicumMedicum
Menüü
Soovitud lehte ei leitud Jaluse navigatsioon
Web by OKIA Scroll upwww.medicum.ee Информированное добровольное согласие на проведение ФДГ ПЭТ/КТСкачать PDF В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя. Данное информированное добровольное согласие пациента (законного представителя пациента) на проведение радионуклидного исследования (ФДГ ПЭТ/КТ) является Приложением к медицинской карте пациента _____________________________________________________________________________________ (указывается ФИО пациента (несовершеннолетнего) и фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет) Для проведения Вам ПЭТ/КТ исследования с целью получения диагностических изображений использует фармацевтический препарат, содержащий радиоактивное вещество – радиофармпрепарат (РФП). Вам будет внутривенно введен 18F-ФДГ в количестве до 1,0 мл. Доза вводимого РФП зависит от антропометрических данных (рост, вес) человека и составляет от 200 до 500 МБк. Побочных реакций на введение данного препарата не выявлено за более чем 30 лет использования. Как проводится исследование? После оформления необходимой документации Вас пригласят в процедурный кабинет, где процедурная медсестра проведет забор крови для определения уровня сахара и измерит рост и вес. Если уровень сахара в крови будет в пределах допустимых значений, медицинская сестра проводит Вас в комнату для переодевания, после чего отведет в релаксационную зону. В релаксационной комнате:
Продолжительность исследования варьируется от 15 до 30 минут. Все это время необходимо лежать спокойно, без движения. Движения во время проведения сканирования приводят к появлению артефактов, которые могут затруднить или сделать невозможным описание результатов исследования врачом. После сканирования Вас проводят в комнату ожидания. Врач-радиолог проведет предварительный анализ полученных результатов и Вас проинформируют об окончании исследования или о необходимости отсроченного сканирования. В ряде случаев может понадобиться отсроченное сканирование отдельной зоны через 30-90 минут после первого исследования. Показания к проведению ФДГ ПЭТ/КТ:
Относительными противопоказаниями для проведения радионуклидного исследования (ФДГ ПЭТ/КТ) являются:
Рекомендации пациенту перед и после проведения процедуры: 1. Большинство процедур ядерной медицины, в том числе ФДГ ПЭТ/КТ, являются безболезненными и редко связаны со значительным дискомфортом или побочными эффектами. 2. После окончания процедуры вы можете возобновить свою нормальную деятельность, если потребуются специальные инструкции, вы будете уведомлены медицинской сестрой или врачом-радиологом 3. Необходимо знать, что радиофармпрепараты подвергаются распаду и уменьшают свою активность в 2 раза в течение каждых 2 часов. Кроме того, они естественным образом выводятся из организма, и спустя 24 часа после введения в организме практически не остается радиоактивных веществ 4. В случае появления ощущения дискомфорта, боли, иных проблем или вопросов, необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу по телефону. 5. Рекомендуется ограничить близкие контакты с детьми и беременными женщинами. Желательно нахождение в разных комнатах или на расстоянии не менее 2 метров в течение суток после исследования. Кратковременные контакты (не более 2-3 минут) абсолютно безопасны. 6. Необходимо увеличить объем потребляемой жидкости до 2-2,5 литров в сутки. При этом не имеет значения, какая жидкость будет использоваться. Употребление алкоголя не имеет преимуществ перед описанными способами снижения лучевой нагрузки. Помимо РФП для проведения ПЭТ/КТ исследования могут быть использованы рентгеноконтрастные препараты, вводимые в периферическую вену. Используемое в клинической практике «неионное» контрастное вещество в большинстве случаев хорошо переносится пациентами. Однако при любой внутривенной инъекции могут возникнуть осложнения, такие как повреждение вены, либо аллергическая реакция на вводимое вещество. У пациентов возможно появление незначительной реакции на внутривенное введение контрастного препарата в виде чихания и крапивницы. В редких случаях (риск 0,04%) могут возникнуть более тяжелые реакции на внутривенное введение контрастного препарата. Наши врачи и медицинский персонал подготовлены к таким ситуациям и смогут вовремя и в достаточном объеме оказать помощь пациенту.
Я______________________________________________________________________года рождения, (фамилия, имя, отчество пациента полностью) находясь на обследовании (лечении) в ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» у врача __________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача) подтверждаю следующее: Мне разъяснены цель, характер ход и объем планируемых диагностических вмешательств, из возможные варианты и последствия, связанные с ними риски. Во время консультации Я поставил(ла) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе:
Я осознаю, что предоставленная мной неполная или некорректная информация способна оказать негативное влияние на результаты как предлагаемого мне медицинского вмешательства, так и лечения в целом. Я получил(а) понятные мне рекомендации о том, как вести себя во время процедуры, чтобы она прошла успешно, наиболее безболезненно и в кратчайшие сроки. Я получил(а) полную информацию о преимуществах и недостатках предстоящего мне вмешательства в сравнении с его невыполнением или при использовании других альтернативных методов лечения. Я осознаю, что во время вышеуказанного вмешательства возможно непреднамеренное причинение вреда моему здоровью, т.е. во время или после проведения радионуклидного исследования (ФДГ ПЭТ/КТ) могут развиться осложнения, для которых потребуются дополнительные медицинские вмешательства или специальное лечение. Я уполномочиваю врачей выполнить любое дополнительное медицинское вмешательство, которое может понадобиться в целях лечения, а также в связи с возникшими непредвиденными ситуациями. Я ознакомлен(а) с действием лекарственных препаратов, с возможностью изменения лечебно-диагностической тактики в случае выявления противопоказаний к запланированным диагностическим вмешательствам, непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменения состояния здоровья, а также назначения лечащим врачом по рекомендации врача-консультанта лекарственных препаратов и других методов лечения или обследования. Я извещен(а) о том, что мне необходимо согласовывать с врачом прием любых не прописанных лекарственных или иных средств. Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от предлагаемых медицинских вмешательств, несоблюдение лечебно-охранительного режима, диеты, режима приема лекарственных препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я согласен(а) на осмотр сотрудниками клинических кафедр и студентами медицинских ВУЗов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. Я согласен(а) на запись проведения радионуклидного исследования (ФДГ ПЭТ/КТ) на твердые и электронные носители диагностической информации, такие как фотографии, слайды, видеозапись и др., для объективной, корректной регистрации информации о результатах исследования и передачи ее лечащему врачу для назначения лечения или проведения консультации с другими специалистами с учетом сохранения врачебной тайны. Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мной заданы, все полученные ответы и разъяснения врачей мной поняты и осознаны и что я имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенный мне план обследования и лечения. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия мной прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения поняты и меня устраивают. Я извещен(а) о том, что в случае появления ощущения дискомфорта, боли, слабости, потери ориентации, выделений крови, температуры, вздутия живота, запора, невозможности помочиться, иных проблем или вопросов, необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу по телефону +7 (495) 933 66 55. Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мной поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным ст. 20 ФЗ РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», даю свое согласие на проведение радионуклидного исследования (ФДГ ПЭТ/КТ). Пациент (законный представитель)___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись пациента или Ф.И.О. и подпись родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего пациента в возрасте до 15 лет, паспортные данные законного представителя / реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента) Врач_______________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лечащего врача и врача, производящего вмешательство) «____» _____________________________ 20____г. Я,_____________________________________________________________________(ФИО), отказываюсь от проведения позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, с внутривенным введением йодсодержащего контрастного препарата. Мне известно, что проведение ПЭТ/КТ исследования без контраста может усложнить чтение результатов исследования и повлиять на точность диагноза. Мне предоставлено время для принятия решения, я имел(-а) возможность задать интересующие меня вопросы, касающиеся методов диагностики, и получил(-а) на них исчерпывающие ответы. Врач____________________________________________ (ФИО) __________________(Подпись) Пациент (законный представитель пациента) расписался в моем присутствии «____»_____________20____г_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество и подпись пациента/законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента) www.emcmos.ru Направление на КТ и МРТ-исследованияВозможность бесплатного проведения МРТ и КТ в поликлинике, пожалуй, основной источник конфликтов на амбулаторном приёме. Дело в том, что представления пациента о необходимости обследования могут не совпадать с медицинским рекомендациями, которыми руководствуется врач. При этом, исследование нужно прежде всего врачу, чтобы подтвердить свои предположения о диагнозе, уточнить особенности течения болезни. Если врач считает, что показаний к обследованию нет, не стоит угрожать и предпринимать попытки манипулировать. Дело в том, что это не только отказ лично вам, это выбор в пользу других пациентов, которым более необходимо дефицитное обследование. Будет более корректно, если вы повторно обратитесь к врачу повторно, если лечение не дало желаемого результата. Не стоит настаивать на проведении обследования, если лично вам, но не врачу, кажется что у вас в голове опухоль (при этом, врач не видит её объективных признаков), или грыжа межпозвонкового диска. Работая в системе ОМС, врач не имеет возможности провести вам обследование "всего организма" только в связи с вашей тревогой. Несмотря на сложность процедуры направления пациентов на дообследование, моя медицинская сестра, наш секретарь и администрация Балахишинской ЦРБ, стараемся сделать всё, чтобы сократить ваше время ожидания. Для БЕСПЛАТНОГО проведения обследования необходимо подготовить и сдать на пост медицинской сестры поликлиники №2 г.Балашиха (2-й этаж, в коридоре между кабинетами 4 и 5) следующие документы:
Предпочтительное время для явки с документами и за документами о времени и месте проведения исследования будет сообщено по телефону медицинской сестрой невролога или секретарём главного врача. ПРОВЕРЬТЕ, ПРАВИЛЬНО ЛИ ЗАПИСАН ТЕЛЕФОН ДЛЯ СВЯЗИ С ВАМИ Кликните по заголовку материала, чтобы ознакомиться с набором приказов, которыми руководствуется медицинское учреждение, отбирая пациентов. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 12 марта 2014 г. N 280 О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА КОМПЬЮТЕРНУЮ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ БОЛЬНЫХ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ
Во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в целях эффективного использования имеющихся ресурсов компьютерных томографов в медицинских организациях, реализующих Московскую областную программу обязательного медицинского страхования в 2014 году, а также организации порядка отбора и направления пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию приказываю: 1. Утвердить: 1.1. Порядок отбора и направления пациентов на КТ (МРТ) (приложение N 1). 1.2. Форму бланка направления на КТ (МРТ) (приложение N 2). 1.3. Перечень показаний и противопоказаний при направлении больных на КТ (МРТ) (приложение N 3). 1.4. Форму временной оперативной отчетности (приложение N 4 - не приводится). 1.5. Перечень медицинских организаций, осуществляющих проведение КТ (МРТ), работающих в системе ОМС (приложение N 5). 2. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских организаций муниципальных образований: 2.1. Обеспечить направление амбулаторных пациентов, нуждающихся в проведении КТ (МРТ), в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу. 2.2. Назначить приказами по медицинской организации должностных лиц, ответственных за обоснованность направления пациентов на КТ (МРТ). 2.3. Ознакомить медицинский персонал медицинских организаций с показаниями, порядком направления амбулаторных пациентов на КТ (МРТ) и Перечнем медицинских организаций, осуществляющих проведение данных диагностических исследований. 3. Руководителям медицинских организаций, осуществляющих проведение КТ (МРТ): 3.1. Обеспечить проведение КТ (МРТ) до утверждения плановых объемов в соответствии с настоящим приказом. 3.2. Предоставлять ежемесячный отчет по форме временной оперативной отчетности до 10 числа месяца, следующего за отчетным, в МИАЦ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Лобанова В.Н.). 3.3. С 01.04.2014 осуществлять проведение КТ (МРТ) в соответствии с утвержденными плановыми объемами. 4. Руководителю Медицинского Информационно-аналитического центра ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (В.Н. Лобановой) обеспечить контроль за сбором отчетов по проведению КТ (МРТ). 5. Рекомендовать Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (Антонова Г.А.): 5.1. Организовать оплату услуг по проведению КТ (МРТ) в соответствии с утвержденными тарифами (приложения N 2а и N 2б к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС от 25.12.2013) за счет средств ОМС. 5.2. До 01.04.2014 определить плановые объемы на проведение диагностических исследований (КТ, МРТ) на 2014 г. по медицинским организациям, работающим в системе ОМС. 5.3. Обеспечить проведение экспертизы качества и объемов медицинской помощи в части обоснованности назначения КТ (МРТ) и доступности проведения данного вида исследований. 6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Московской области Герцева К.Б. и заместителя министра здравоохранения Московской области Тамазян Г.В.
Министр здравоохранения Московской области Н.В. Суслонова Приложение N 1 к приказу МЗ МО от 12 марта 2014 г. N 280
ПОРЯДОК ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА КТ (МРТ)
1. На диагностические исследования КТ (МРТ) направляются лица, застрахованные по ОМС, нуждающиеся по медицинским показаниям в проведении КТ (МРТ) при оказании им первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. 2. Отбор и направление пациентов осуществляется Врачебной комиссией (ВК) медицинской организации на основании следующих документов: - заключение лечащего врача; - добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. 3. Направление ВК медицинской организации должно быть заверено печатью медицинской организации, выдавшей заключение ВК, и содержать обоснование необходимости проведения исследований (при их наличии) и результаты предварительных исследований. К направлению прикладывается выписка из амбулаторной карты больного. 4. На момент проведения исследования пациент должен иметь при себе следующие документы: - паспорт; - полис обязательного медицинского страхования. 5. После проведения исследования пациенту выдается на руки заключение о результатах КТ (МРТ) на бумажном (или электронном) носителе. 6. Основаниями для отказа в проведении КТ (МРТ) являются: - непредставление в полном объеме информации, предусмотренной направлением; - наличие абсолютных (относительных) противопоказаний для проведения КТ (МРТ). В случае отказа в проведении исследования делается отметка в направлении с обоснованием причины отказа, заверяется подписью врача, личной печатью врача и печатью медицинской организации, проводящей КТ (МРТ). Приложение N 2 к приказу МЗ МО от 12 марта 2014 г. N 280
Направление на магнитно-резонансную томографию/компьютерную томографию* Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Место жительства __________________________________________________________ Предварительный диагноз ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Код по МКБ-10 _____________________________________________________________ Дата направления на исследование __________________________________________ Медицинская организация, __________________________________________________ выдавшая направление ______________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Область исследования (подчеркнуть): - голова; - шея; - грудная полость; - брюшная полость и забрюшинное пространство; - таз; - кости и суставы; - сердце; - сосуды. Данные инструментальных методов исследования** ____________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи ___________________________________________________________________ (лечащий врач, председатель ВК и члены ВК), главный внештатный специалист по профилю (в сложных случаях) Печать медицинской организации Краткие данные осмотра специалиста*** _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование/ Область исследования (нужное подчеркнуть): - голова; - шея; - грудная полость; - брюшная полость и забрюшинное пространство; - таз; - кости и суставы; - сердце; - сосуды. Применение контраста: да/нет Результат МРТ-исследования на бумажном носителе ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные отчета по выполнению дорогостоящего исследования по форме Подпись врача _____________________________________________________________ ______________________ *Заполняется медицинской организацией, выдавшей направление. **Прилагаются данные ранее проводимых исследований и рентгенологические снимки. ***Заполняется по месту проведения МРТ. Приложение N 3 к приказу МЗ МО от 12 марта 2014 г. N 280 ПЕРЕЧЕНЬ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОТБОРА БОЛЬНЫХ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ И КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ Показания Головной мозг 1. Оценка состояния головного мозга после черепно-мозговой травмы. 2. Оценка состояния головного мозга после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт, геморрагический инсульт - не ранее 3 дней от начала заболевания), аневризмы, сосудистые мальформации. 3. Оценка результатов оперативного лечения заболеваний головного мозга. Лицевой череп, шея 4. Оценка состояния интракраниальных (внутричерепных) сосудов, а также магистральных сосудов шеи. Позвоночник и спинной мозг 5. Подозрение на метастатическое поражение позвонков и гематобластозы, первичные опухоли скелета. 6. Дегенеративно-дистрофические поражения позвонков, межпозвонковых дисков, связок (остеохондроз, грыжи дисков и т.д.). 7. Подозрение на очаговое поражение, опухоли спинного мозга или его оболочек. 8. Сирингомиелия. 9. Аномалии развития (многочисленные дизрафии, за исключением костных, аномалии Арнольда - Киари). 10. Травмы (в раннем периоде - определение компрессии спинного мозга и кровоизлияний в спинной мозг, в позднем периоде - определение миеломаляции и кистозной атрофии). 11. Подозрение на патологию спинного мозга вертеброгенного происхождения (воздействие грыжи дисков, травмы и т.п.). 12. Оценка результатов оперативных вмешательств на спинном мозге и позвоночнике. Сердечно-сосудистая система 13. Подозрение на кардиомиопатию и поражение клапанов сердца. 14. Врожденные аномалии (дефекты перегородок, аномальное расположение сосудов). 15. Подозрение на пери- и интракардиальные опухоли. 16. Ишемическая болезнь сердца (оценка сердечного выброса и толщины миокарда). 17. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Грудная клетка 18. Подозрение на опухоли средостения. 19. Подозрение на эмболию легочной артерии. Органы брюшной полости 20. Дифференциальная диагностика метастазов и гемангиом печени. 21. Планирование операции резекции доли печени. 22. Подозрение на лимфому селезенки. Патология брюшной аорты и нижней полой вены (аневризмы, тромбы) 23. Желтуха неясного генеза. 24. Подозрение на опухоль, абсцесс, гематому забрюшинного пространства. 25. Аномалии развития внутренних органов. 26. Выявление свободной или отграниченной жидкости в брюшной полости (асцит, гемоперитонеум, кисты печени, поджелудочной железы, почек, гидронефроз) и уточнение состава жидкости (транссудат, экссудат, кровь). 27. Исследование паренхиматозных органов брюшной полости с контрастным усилением при непереносимости рентгеноконтрастных (йодистых) препаратов. Таз 28. Высокоточная диагностика гинекологических заболеваний. 29. Заболевания мочевого пузыря. 30. Подозрение на объемные поражения малого таза у мужчин (предстательная железа, лимфоузлы). Опорно-двигательный аппарат 31. Травмы и заболевания суставов (повреждение менисков, связок, хрящей). Асептические некрозы. Кровоизлияния в мягкие ткани, кисты. 32. Заболевания мягких тканей конечностей. 33. Подозрение на остеомиелит. Абсолютные противопоказания к МРТ 34. Кардиостимуляторы (изменения магнитного поля могут имитировать сердечный ритм). 35. Ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха. 36. Большие металлические имплантаты, ферромагнитные осколки. 37. Кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга (клипсы под влиянием поля могут соскользнуть, т.е. откроется внутримозговое кровотечение). Относительные противопоказания к МРТ 38. Инсулиновые насосы, нервные стимуляторы. 39. Неферромагнитные имплантаты внутреннего уха. 40. Протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подозрении на дисфункцию). 41. Кровоостанавливающие клипсы (кроме сосудов мозга). 42. Декомпенсированная сердечная недостаточность. 43. Беременность (на данный момент собрано недостаточное количество доказательств отсутствия тератогенного эффекта магнитного поля). 44. Клаустрофобия (панические приступы во время нахождения в тоннеле аппарата могут не позволить провести исследование). 45. Масса тела исследуемого более 120-200 кг (ограничения определяются фирмой - производителем аппарата). 46. Женщины в репродуктивном возрасте. 47. Менструальный период. 48. Не ранее 7 дней после проведения контрастной клизмы с бариевой взвесью. 49. Лучевая терапия и обширные проктологические операции не ранее чем через 2 месяца (наличие протокола операции). 50. Наличие металлических предметов (осколки, пуля, послеоперационные металлоконструкции). 51. Психические заболевания. Относительные противопоказания к КТ 52. Беременность (на данный момент собрано недостаточное количество доказательств отсутствия тератогенного эффекта магнитного поля). 53. Масса тела исследуемого более 120-200 кг (ограничения определяются фирмой - производителем аппарата). Примечание: наличие металлических зубов, танталовых скобок на грудине противопоказанием к исследованию не является, хотя может снижать качество изображения. Вопрос о проведении исследования в случае наличия искусственного клапана сердца, кава-фильтров и т.д. решается после консультации со специалистами кабинета. Обычно подготовка к проведению КТ (МРТ) не требуется. Для ряда органов и анатомических областей МРТ производится после выполнения КТ (для уточнения ее результатов).
Приложение №1
к Порядку организации отбора и направления пациентов на проведение компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, утвержденному распоряжением Министерства здравоохранения Московской области от 26 января 2018 года № 10-р
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских организаций, реализующих услуги компьютерной и магнитно- резонансной томографии в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования в 2018 г.
Наименование медицинской организации
openneuro.ru 08.02.2014 Анкета-согласие пациента для кт - покритикуйтеНовую анкету-согласие покритикуйте, пожалуйста. Конструктивные замечания.
В шапке ещё название медучреждение будет.
Ф.И.О. (данные пациента)
Анкета пациента: 1. Сывороточный креатинин (мкм/л) Вес (кг.) Рост (см.) (указать) 2. Наличие ранее аллергической реакции на йод да нет 3. Наличие ранее аллергических реакций, потребовавших лечения да нет 4. Наличие в анамнезе бронхиальной астмы да нет 5. Повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоз) да нет 6. Сердечная недостаточность да нет 7. Сахарный диабет да нет 8. Наличие в анамнезе болезней почек да нет 9. Наличие в анамнезе операций на почках да нет 10. Принимаете ли вы в настоящее время один из нижеперечисленных лекарственных препаратов: · Метформин (глюкофаж, сиофор, глиминфор, форметин, глиформин) да нет · Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (нимесулид, румакар, диклофенак и др.) да нет · Антибиотики –аминогликозиды да нет - Фуросемид (мочегонный препарат) да нет Внимание: если вам планируется введение рентгенконтрастного препарата, и у вас есть аллергия, или вы страдаете тяжелым заболеванем почек, сахарным диабетом - сообщите об этом врачу компьютерной томографии до проведения исследования. Побочные эффекты в случае внутривенного введения рентгенконтрастных препаратов возникают редко и обычно носят мягкий, умеренный и преходящий характер. Иногда при введении препарата ощущается чувство жара, возможна тошнота. Большинство побочных реакций проходит в течение первых часов после введения. Однако, изредка наблюдаются тяжелые аллергические реакции на йодсодержащий контрастный препарат различной степени выраженности, включая отек гортани, крапивницу, вплоть до анафилактического шока. При наличии у пациента аллергии на йод, при тяжелом нарушении почечной функции введение рентгенконтрастных препаратов противопоказано. Согласие пациента на проведение контрастного исследования: Я, нижеподписавшийся, согласен на проведение рентгеновского исследования с внутривенным введением рентгенконтрастного препарата. О возможных осложнениях процедуры информирован, необходимые разъяснения от врача компьютерной томографии мною получены.
Дата__________________Подпись www.radiographia.ru Nothing found for Wp Content Uploads 2017 08 Ids Na Provedenie Medicinskogo Rentgenologicheskogo Obsledovaniya PdfВалентин Шерстобит, г. ИжевскКогда я принял решение о брекетах, мне было немного страшно: столько неудобств, странная эстетика, финансовые затраты. Сегодня я понимаю, что это была одна из главных вех в моей жизни. Чтобы не мучаться с остатками еды в брекет-системе, я стал вегетарианцем, снова начал широко улыбаться, а по деньгам оказалось не так уж и много. Благодаря моему ортодонту Филипповой Марии, теперь красивые зубы не только у меня, но и у моей жены. Спасибо огромное врачам за их труд. Наталья, г. ИжевскЗдравствуйте, уважаемый Алексей Владимирович! Прошло около полугода с того момента, как Ваши «золотые» руки исправили мой прикус. За это время я стала улыбаться намного чаще, постоянно любуюсь своими красивыми зубками и не перестаю Вас благодарить. А окружающие делают мне комплименты. Жалею только об одном, что так долго решалась на установку брекетов. Носила брекеты всего год, а результат на всю жизнь! Выражаю огромную благодарность Вам и всему Вашему женскому коллективу за кропотливый труд по созданию «голливудских» улыбок! Счастья Вам семейного, удачи во всем и терпеливых пациентов! Дарья, г. ИжевскГлавное при выборе врача-ортодонта — это не престиж или, наоборот, низкая цена; самое важное — это знания, опыт врача и, конечно, доверие. Алексей Владимирович — это врач, которому можно доверить свои зубки и своё здоровье. Огромное спасибо Вам, Алексей Владимирович, и всей Вашей команде за мою ослепительную улыбку и возможность дарить её окружающим.  Казанцева Юлия, г. Ижевск09.10.17 Вот уже 2 года, как у меня идеальная улыбка!!! Спасибо! Спасибо! Спасибо и еще миллион раз скажу «Спасибо!» Алексею Владимировичу и всей его прекрасной команде профессионалов! Я очень рада, что в свое время пришла именно к нему. Сюда я прихожу не как в обычную больницу к стоматологам, а как в гости к старым добрым знакомым! И это очень важно, чтоб тебя не просто вылечили и забыли, а здесь именно ценят людей, заботятся и сопровождают даже после лечения! Огромное спасибо!  Байканова Екатерина, г. Ижевск12.10.17 Я знакома с Алексеем Владимировичем уже с 2010 года. Спасибо ему огромное за мою идеальную улыбку!!!!! Всем своим родственникам и знакомым рекомендую только его! Безумно рада, что лечилась именно у Темникова А.В. Очень приятно, что меня здесь помнят. Теперь хожу в этот ортодонтический центр на проф. чистку и лечение зубов. Очень приятная атмосфера. И просто нереальная красота! Скоро приведу своего ребенка! Только к Алексею Владимировичу!  Дубовцева Дария, Instagram, г. ИжевскСразу скажу, что по данной зубной теме самое главное – это ТЕРПЕНИЕ! Долго клинику я не искала, по отзывам выбрала орто-клинику Барракуда. Я носила брекет-систему 1,7 мес. Конечно, это достаточно долго, тем более это время у меня совпало с отпуском и беременностью, НО… это того стоило!!! Я просто не могу оторваться от зеркала! И самое важное – я не перестаю улыбаться! Хочется делать селфи и вообще улыбаться всем-всем!! Так что, если Вы до сих пор мечтаете о красивой улыбке – сходите на консультацию к Темникову Алексею Владимировичу - orthodonttemnikov, он подарит вам красоту на всю жизнь!!!  Шаколина И.Ю., г. ИжевскХочу поблагодарить Алексея Владимировича и его профессиональную команду специалистов – врачей с большой буквы! Я получила огромный подарок на новый год в виде великолепной улыбки! Такого потрясающего результата я не могла и представить! Очень люблю эту стоматологию и каждого сотрудника, насколько они вежливы и доброжелательны! Спасибо вам всем большое, У меня началась новая жизнь с нового (2018) года!  Ситякова Т.Р., г. ИжевскСпасибо большое Алексею Владимировичу и его лучшей профессиональной команде! Прошло уже более 10-ти лет после того как я сняла брекеты и до сих пор восхищаюсь своей идеальной улыбкой! barracuda18.ru
|
