|
Записаться
|
Туберозный склероз мртТуберозный склерозТуберозный склероз (болезнь Бурневилля) — редкое генетическое заболевание, при котором во множестве органов и тканей образуются доброкачественные опухоли. Полисистемный характер нарушений порождает широкий спектр симптомов — повреждения мозга могут вызвать эпилепсию, снижение интеллекта; поражаются внутренние органы — почки, сердце, лёгкие; характерные новообразования кожи лица и глазного дна могут быть использованы при начальной диагностике. Первое слово в названии болезни происходит от латинского tuber — нарост, опухоль, и описывает «туберсы» — характерные новообразования в коре мозга больных, обычно на границе серого и белого вещества. Туберсы были впервые описаны французским неврологом Бурневиллем, поэтому иногда болезнь называют его именем. Частота этого заболевания составляет 10—14 на 100 000 населения. Она выше у детей, составляя максимум у не достигших 5-летнего возраста. Число случаев с отрицательным семейным анамнезом велико: от 50 до 70 %. Заболевание характеризуется высокой ранней детской смертностью и снижением продолжительности жизни у взрослых людей. Критерии диагностики туберозного склерозаВсе признаки подразделяются на первичные и вторичные. Первичные признаки:
Вторичные признаки:
Несомненный диагноз туберозного склероза: 2 первичных признака или 1 первичный признак + два вторичных признака. Возможный диагноз - 1 первичный признак + 1 вторичный признак. Предположительный диагноз – или 1 первичный признак или два и больше вторичных признака. а - требуется гистологическое подтверждение Кожные измененияГипопигментные пятна, ангиофибромы лица, участки “шагреневой кожи”, околоногтевые фибромы, фиброзные бляшки, белые пряди волос, ресниц и бровей. Гипопигментные пятна (овальные, полигональные или в виде рассыпанного «конфетти») нередко обнаруживаются с рождения, с возрастом число их может увеличиваться. Располагаются асимметрично, преимущественно на туловище и ягодицах. Гипопигментное пятно на коже голени Ангиофибромы лица (аденома Прингля) - узлы розового или красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью, располагаются симметрично с двух сторон лица на щеках и носу (по типу “крыльев бабочки”) и подбородке. Развиваются, как правило, после 4-х лет. Ангиофибромы лица Участки “шагреневой кожи” (peau chagrine в переводе с французского - “недубленая, грубая, жесткая кожа”), желтовато-коричневого или розового цвета, умеренно выступают над поверхностью окружающей кожи и напоминают шкурку апельсина. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 10 и более сантиметров. Чаще они появляются на втором десятилетии жизни. Располагаются преимущественно в пояснично-крестцовой области. Участок "шагреневой кожи" Фиброзные бляшки - образования бежевого цвета, шероховатые на ощупь, несколько выступают над окружающей кожей. Часто появляются уже на первом году жизни. Излюбленным местом локализации фиброзных бляшек является лоб. Размер и число их варьируют. Околоногтевые фибромы - тусклые, красные или мясного цвета узлы, растущие от ногтевого ложа или вокруг ногтевой пластинки. В большинстве случаев околоногтевые фибромы появляются на втором десятилетии жизни. Чаще встречаются на ногах, чем на руках. Размер варьирует от 1 миллиметра до 1 сантиметра в диаметре. Мягкие фибромы располагаются на туловище и шее, реже на конечностях. Бывают двух видов: - множественные или единичные, мягкие мешотчатые образования на ножках - множественные образования, несколько приподнятые над поверхностью кожи, размером меньше булавочной головки (напоминают “гусиную кожу”) Околоногтевые фибромы Изменения со стороны органов зрениядоброкачественные опухоли сетчатки и зрительного нерва (часто множественные) - ретинальные гамартомы астроцитарного происхождения. Наблюдается у 50 % больных. Опухоль трудно заметить в самом начале. Она довольно быстро кальцифицируется. Офтальмологическое исследование следует предпринять как можно раньше у детей с дилатированным сосочком зрительного нерва. Опухоль чаще располагается вблизи оптического диска. Обызвествления в гамартомах сетчатки с обеих сторон. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системыРабдомиомы сердца. Рабдомиомы локализуются в любой полости сердца, но преимущественно - в желудочках. Более характерно их расположение в левой половине сердца. У 2/3 больных - рабдомиомы множественные. Клинически рабдомиомы сердца проявляются признаками сердечной недостаточности, нарушениями гемодинамики, сократительной функции миокарда и сердечного ритма. Рабдомиома сердца Изменения со стороны органов дыханияЛимфангиолейомиоматоз легких. Легкие вовлекаются в патологический процесс после 30 лет. Первые клинические симптомы - дыхательная недостаточность и рецидивирующий пневмоторакс.  Фрагмент КТ: множественные кистозные изменения - лимфангиомиоматоз легких Изменения со стороны желудочно-кишечного трактаполость рта (узловые опухоли, фибромы или папилломы, дефекты эмали зубов), печень (одиночные и множественные гамартомы и ангиомиолипомы), прямая кишка (ректальные полипы) Изменения со стороны почекАнгиомиолипомы и кисты. Редко - карциномы. Нарушения со стороны почек, как правило, появляются на 2-м - 3-м десятилетии жизни. Ангиомиолипомы при туберозном склерозе множественные, двусторонние и длительное время имеют бессимптомное течение. Ангиомиолипомы больше 4 см в диаметре имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию. Основными клиническими симптомами кровоизлияния из ангиомиолипомы: острые абдоминальные боли, падение артериального давления. Кисты почек при туберозном склерозе чаще небольшого размера, двусторонние. При увеличении размера кист развивается почечная недостаточность, появляется высокое артериальное давление.  УЗИ. Кисты почки На КТ множественные двусторонние образования в почках, содержащие жировую ткань – ангиомиолипомы. Изменения со стороны костейПоражения костной ткани чаще бессимптомные, в виде периостальной реакции, склероза или кистоза. КТ. Участки склероза в костях черепа, преимущественно в лобной кости. Изменения со стороны нервной системысудорожные приступы, умственная отсталость, нарушения поведения, изменения в цикле сон-бодрствование. Судороги при туберозном склерозе могут начинаться на первом году жизни. Чаще всего в этот возрастной период встречаются инфантильные спазмы, которые в дальнейшем переходят в другие типы судорог. Судорожные приступы при туберозном склерозе нередко плохо поддаются противосудорожной терапии. Умственная отсталость при туберозном склерозе наблюдается у половины больных. Степень снижения умственной отсталости колеблется от умеренной до глубокой. Изменения поведения характеризуются аутизмом, синдромом гиперподвижности и дефицита внимания, агрессией и аутоагрессией. Нарушения сна у большинства больных связаны с длительным засыпанием, снохождением и ранним пробуждением. Наиболее типичными нарушениями в головном мозге являются корковые туберсы и субэпендимарные узлы. Туберсы могут быть как единичными, так и множественными, располагаются в виде выступов над единичной или прилегающими бороздами коры, расширяя их. Субэпендимарные узлы локализуются в стенках боковых желудочков и, реже, в стенках III и IV желудочков мозга. У новорожденных субэпендимарные узлы редко бывают кальцифицированными. По мере роста ребенка наблюдается постепенное отложение кальция в субэпендимарных узлах. Субэпендимарные узлы в 10% случаев трансформируются в гиганто-клеточную астроцитому, которые манифестируют обычно между 5 и 10 годами жизни, имеют тенденцию к росту и локализуются у отверстия Монро  Субэпендимарные кальцификаты и корковые туберсы на КТ головного мозга ребенка с туберозным склерозом  Субэпиндемальные узлы и корковые туберсы на МРТ  Комплекс исследований больных туберозным склерозом
Тревожные симптомы туберозного склерозаЛихорадка, боли в спине, подташнивание и рвота, гематурия, анемия. Симптомы возникают, как правило, при увеличении массы и объема ангиомиолипом. Увеличенные в объеме ангиомиолипомы (больше 4 см в диаметре) нередко имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию (ретроперитонеальному или внутрипочечному), либо способствуют компрессии окружающих тканей. Клинические симптомы, свидетельствующие о кровоизлиянии из ангиомиолипомы: - острые абдоминальные боли Высокое артериальное давление, головные боли, утомляемость, кожный зуд. Кисты почек при туберозном склерозе могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. При выраженном патологическом процессе, при бесчисленном количестве кист большого размера, течение заболевания напоминает поликистозную болезнь почек, которая приводит к почечной недостаточности.
Симптомы повышения внутричерепного давления, которые могут свидетельствовать о росте гиганто-клеточной астроцитомы. ЗаключениеТуберозный склероз – генетическое заболевание из группы факоматозов. Встречается довольно редко, проявляется чаще в детском возрасте. Наряду с наследственными формами существуют и спонтанные мутации более, чем в 50% случаев. Клинические проявления разнообразны и связаны с поражением многих органов и систем. В зависимости от локализации изменений в тех или иных органах применяются разные методы лучевой диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, эхокардиография. Правильная диагностика возможна только с учетом клинических данных и данных анамнеза, в том числе семейного. Туберозный склероз, поражая многие органы, приводит к высокой смертности в детском возрасте и сокращению продолжительности жизни. Подозрение на осложнения туберозного склероза могут потребовать дополнительных исследований, и лечебных мероприятий, например, при кровоизлияниях в ангиомиолипомах почек, окклюзионной гидроцефалия при астроцитомах, стенозирующих отверстия Монро, развитии почечной и легочной недостаточности и др. radiographia.info Туберозный склероз - причины, симптомы, диагностика и лечениеТуберозный склероз — генное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы в виде эпилепсии и олигофрении, полиморфными кожными симптомами, опухолевыми и неопухолевыми процессами в соматических органах. Диагностический алгоритм состоит из обследования нервной системы (МРТ, КТ головного мозга, ЭЭГ), офтальмологического исследования, обследования внутренних органов (УЗИ, МРТ сердца, КТ почек, рентгенография легких, ректороманоскопия). Главными направлениями лечения являются: противоэпилептическая терапия, нейропсихологическая коррекция, наблюдение и своевременное хирургическое лечение новообразований. Общие сведенияТуберозный склероз (ТС) — наследственная нейроэктодермальная патология, проявляющаяся изменениями кожи, эпилептическими приступами, олигофренией (умственной отсталостью) и возникновением новообразований различной локализации. Наряду с нейрофиброматозом, болезнью Гиппеля-Линдау, синдромом Луи-Бар, болезнью Стерджа-Вебера и др., ТС относится к факоматозам. Заболеваемость составляет 1 случай на 30 тыс. населения, среди новорожденных — 1 случай на 6-10 тыс. Известны не только семейные, но и спорадические случаи. Причем последние составляют до 70%. Впервые туберозный склероз был описан Реклингхаузеном в 1862 г. Француз Бурневилль в 1880 г. подробно исследовал морфологические изменения, происходящие в головном мозге при этом заболевании, и впервые употребил термин «туберозный склероз». В 1890 г. дерматолог Прингл сделал описание ангиофибром лица у пациентов с ТС. Поэтому в литературе по неврологии можно встретить синонимичное название ТС — болезнь Бурневилля-Прингла. Туберозный склероз Причины туберозного склерозаЗаболевание имеет генетическую природу. Большинство случаев обусловлено возникновением новых мутаций и лишь 30% аутосомно-доминантным наследованием генных аберраций, имеющихся у родителей. Выделяют туберозный склероз тип 1, развитие которого обусловлено мутациями в гене 34 локуса 9-й хромосомы, ответственном за кодирование гамартина, и туберозный склероз тип 2, связанный с нарушениями в 13-ом участке 16-й хромосомы, отвечающем за кодирование туберина. Биохимические аспекты патогенеза до конца не изучены. Известно только, что в норме гамартин и туберин являются факторами подавления опухолевого роста. Морфологическим субстратом выступают разросшиеся глиальные элементы церебральной ткани, гистологически представленные гигантскими клетками с атипично увеличенными ядрами и большим числом отростков. Глиальные разрастания формируют субэпендимальные узлы, корковые туберы и специфические островки в белом веществе. Все эти образования имеют тенденцию к обызвествлению. Субэпендимальные узлы зачастую дают начало образованию гигантоклеточной астроцитомы. В 10% случаев отмечается поражение тканей мозжечка. Глиальные разрастания наблюдаются также на диске зрительного нерва и в периферических отделах сетчатки. Симптомы туберозного склерозаКлиника, которую имеет туберозный склероз, очень вариабельна. Она включает поражение центральной нервной системы (ЦНС), дерматологические и офтальмологические проявления, новообразования внутренних органов. Дебют приходится на различные возрастные периоды, но чаще туберозный склероз манифестирует в течение первых 5-ти лет жизни. Возможны различные по тяжести варианты течения. В легких случаях пациенты имеют ряд факультативных неспецифических симптомов и зачастую не проходят диагностику на наличие ТС. Туберозный склероз в стертой форме протекает без эпиприступов, олигофрении и расстройств поведения. Поражение ЦНСИзменения в ЦНС выступают доминирующими проявлениями ТС. Среди них наиболее часто (в 80-90% случаев) встречается судорожный синдром, с которого обычно манифестирует заболевание. Для эписиндрома, дебютирующего на первом году жизни, характерны инфантильные спазмы (синдром Веста), затем трансформирующиеся в синдром Леннокса-Гасто. Возможны атипичные абсансы, сомато- и сенсомоторные пароксизмы, вторично-генерализованные приступы. Возникновение в возрасте до года, высокая частота и гетерогенность приступов сопровождаются их резистентностью к антиконвульсантной (противоэпилептической) терапии. Эпилептические пароксизмы являются причиной задержки психического развития и нарушений поведения (агрессивности, аутизма, СДВГ) у детей. В половине случаев туберозный склероз сопровождается выраженной в различной степени олигофренией. Наряду с эпилепсией, причиной ее развития считается наличие корковых туберов. Уже в младшем возрасте у детей отмечается анормальное поведение: общее беспокойство, капризность и недовольство наряду с медлительностью, затруднениями переключаемости внимания. Степень этих нарушений тем выше, чем раньше возник туберозный склероз. У большинства пациентов также наблюдаются нарушения сна. Они характеризуются ночными пробуждениями, инсомнией, сомнамбулизмом, ранним утренним переходом от сна к бодрствованию. Дерматологические симптомыИзменения со стороны кожи сопровождают туберозный склероз практически в 100% случаев. Они характеризуются большим полиморфизмом элементов и их сочетаний. Чаще всего (в 90% случаев) наблюдаются пятна гипопигментации, которые возникают обычно в первые 3 года жизни и в дальнейшем увеличивают свое количество. Они асимметрично разбросаны по ягодицам, туловищу и на передне-латеральных поверхностях конечностей. Возможна депигментация ресниц, бровей и волос. В 14% случаев выявляются участки гиперпигментации в виде пятен, более характерных для нейрофиброматоза. Как правило, их насчитывается не более 5 штук. Ангиофибромы лица по различным данным отмечаются у 50-90% пациентов и образуются в основном после 4-летнего возраста. Это множественные или одиночные плотные узелки в виде зерен проса, красноватого или желтоватого цвета. «Шагреневая кожа» имеет место в 21–68 % случаев. Обычно возникает в период от 10 до 20 лет. Представляет собой асимметричные участки жесткой огрубевшей кожи, локализующиеся на спине и пояснице, имеющие размер от 2-3 мм до 10 см. При дерматоскопии видно, что шагреневые участки состоят из множества фиброзных гамартом. В 25% случаев туберозный склероз сопровождается образованием фиброзных бляшек, в 30% случаев — мягких дерматофибром. До 50% больных после пубертата имеют склонные к прогредиентному росту околоногтевые фибромы. Последние более часто располагаются на ступнях. Имеют вид тусклых красных узелков или папул, окружающих ногтевую пластинку. Офтальмологические симптомыОтмечаются редко, хотя почти у половины больных ТС выявляется наличие гамартом зрительного нерва и/или гамартом сетчатки. Гамартомы могут иметь плоскую гладкую, незначительно возвышающуюся поверхность или представляют собой узловатое образование, иногда встречаются гамартомы смешанного типа — узловатые в центре. Основным проявлением гамартом является прогрессирующее падение зрения, но зачастую наблюдается их субклиническое течение. Возможны и другие офтальмологические расстройства: депигментация радужки, отек диска зрительного нерва, колобома, косоглазие, ангиофибромы век, катаракта. Поражение внутренних органовНовообразования соматических органов, сопровождающие туберозный склероз, отличаются множественностью и частым двусторонним поражением парных органов, длительно протекают субклинически. Период их манифестации колеблется от 5 до 40 лет. К наиболее патогномоничным для ТС новообразованиям относятся: рабдомиома сердца, кисты легких, поликистоз почек, гамартомы печени, ректальные полипы. В 4,5% случаев при ТС наблюдаются злокачественные опухоли, чаще почечно-клеточный рак. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются опухоли сердца. В 30-60% случаев это рабдомиомы. При их внутриутробном развитии может наблюдаться антенатальная гибель плода. У половины новорожденных с ТС рабдомиомы выявляются случайно при выполнении ЭхоКГ. У маленьких детей они проявляются аритмией, синдромом WPW, тахикардией, фибрилляцией желудочков. Интрамуральное положение рабдомиомы влечет за собой расстройство сократимости; обтурация опухолевой массой сердечных камер приводит к сердечной недостаточности. У старших детей рабдомиомы преимущественно бессимптомны; возможна блокада ножки пучка Гиса, псевдоишемические отклонения на ЭКГ. Зачастую наблюдается регресс и даже полное исчезновение рабдомиомы к 6-летнему возрасту. Поражение легких отмечается у пациентов, имеющих туберозный склероз, после 30 лет. На рентгенограмме определяется характерная для множественных легочных кист картина «сотового легкого». Поражение ЖКТ включает опухоли полости рта, дефекты зубной эмали, множественные или одиночные гамартомы в печени, не склонные к малигнизации полипы прямой кишки. Поражение почек сопровождают туберозный склероз в 50-85%. Могут отмечаться ангиомиолипомы, кисты, гломерулосклероз, нефрокальциноз, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит. Патология почек выступает второй после поражения ЦНС причиной летального исхода при ТС. Диагностика туберозного склерозаДиагностировать туберозный склероз возможно лишь совместными усилиями нескольких специалистов (невролога, офтальмолога, дерматолога, кардиолога, нефролога) с проведением широкого аппаратного обследования пациента. Церебральная эпилептическая активность регистрируется при помощи ЭЭГ и ЭЭГ с пробами. У детей до года возможно проведение нейросонографии. Наибольшую значимость в диагностике поражений ЦНС имеют КТ и МРТ. КТ головного мозга более информативно в отношении кальцифицированных туберов и субэпендимальных узлов, а МРТ головного мозга — в выявлении некальцифицированных туберов. С целью своевременной диагностики астроцитомы детям, имеющим туберозный склероз, рекомендовано прохождение МРТ или КТ-исследования не реже чем раз в 2 года. Проводится комплексное обследование соматических органов: ЭКГ, УЗИ и МРТ сердца, УЗИ брюшной полости, УЗИ и КТ почек, урография, обзорная рентгенография грудной клетки, ректороманоскопия, колоноскопия. Диагностика офтальмологических поражений осуществляется путем прямой и непрямой офтальмоскопии, сканирующей томографии сетчатки. В связи с большой полиморфностью сопровождающих туберозный склероз проявлений, для установления диагноза используют диагностические критерии, разработанные в 1998 г. в Швеции. Они включают первичные, вторичные и третичные признаки. Туберозный склероз достоверен, когда имеет место 1 первичный признак в сочетании с 2 вторичными или третичными. Туберозный склероз вероятен при наличии 1 вторичного и 1 третичного или 3 третичных признаков. Лечение туберозного склерозаОсновополагающим направлением в лечении ТС является антиконвульсантная терапия, поскольку степень олигофрении и ЗПР напрямую коррелирует с частотой эпиприступов, а эпилептический статус может стать причиной смертельного исхода. Выбор препарата зависит от вида пароксизмов, при недостаточной эффективности монотерапии, назначается комбинированное лечение. При синдроме Веста применяют вигабатрин и тетракозактид. Препаратами второй очереди выступают вальпроаты. Если туберозный склероз протекает с парциальными эпиприступами, то базовой терапией считается сочетание вальпроатов с карбамазепином. При отсутствии эффекта в эту схему лечения включают ламотриджин. При генерализованных эпиприступах и парциальных пароксизмах в качестве монопрепарата и в комбинации с другими противоэпилептическими средствами могут применяться современные антиконвульсанты топирамат и леветирацетам. Терапия олигофрении проводится преимущественно путем нейропсихологической коррекции и комплексного психологического сопровождения ребенка. Назначение ноотропов и прочих стимулирующих нейропрепаратов противопоказано из-за наличия эписиндрома. При выявлении астроцитомы проводится динамическое наблюдение. Хирургическое удаление внутримозговой опухоли показано только при резком увеличении ее размеров с подъемом внутричерепного давления. Операцию проводят нейрохирурги. В отношении новообразований соматических органов применяется преимущественно выжидательная тактика. Хирургическое лечение проводится по показаниям, в основном в случаях, когда опухоль вызывает существенную дисфункцию органа или имеется угроза ее злокачественного течения. www.krasotaimedicina.ru Туберозный склероз лечение и диагностикаТуберозный склероз, или болезнь Бурневиля – генетическое заболевание, которое характеризуется специфическим комплексом изменений нервной системы и кожи, а также наличием доброкачественных опухолей (гамартом) в различных органах (головной мозг, легкие, почки). Болезнь обусловлена нарушениями генов, кодирующих белки гамартин и туберин, и, окончательный диагноз ставится на основании генетических анализов, но вместе с тем типичная МРТ-картина позволяет поставить верный диагноз в большинстве случаев.
Клинически заболевание манифестирует судорожными припадками (эпилепсией) в детском возрасте. Туберозный склероз помогают заподозрить внешние изменения на коже: ангиофибромы лица, «шагреневая» кожа, мягкие кожные фибромы и т.д. При подозрении на эту болезнь обязательно следует проводить МРТ головного мозга. При этом в головном мозге выявляются характерные МРТ-признаки туберозного склероза: корковые и подкорковые узлы (туберсы), субэпендимальные узелки (гамартомы), а также различные изменения белого вещества – очаговые и кистозные.
К сожалению, многие врачи недостаточно знакомы с симптомами, поэтому болезнь нередко просматривается на МРТ, и пациентам ставится другой, неверный диагноз. Дополнительная опасность заключается в том, что субэпендимальные узелки способны перерождаться в опухоль – т.н. субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому. Поэтому необходимо не просто повторять МРТ на качественном аппарате, но и показать снимки квалифицированным рентгенологам, которые досконально знают диагностику болезней мозга и могут детально разобраться в проблеме. Оказать дистанционную консультацию по МРТ и выполнить удаленную расшифровку МРТ могут врачи всероссийской службы Национальной телерадиологической сети.
МРТ головного мозга при туберозном склерозе. Участки изменения МР-сигнала неправильной формы в коре и подкорковом белом веществе — так называемые корковые туберсы.
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов teleradiologia.ru Туберозный склероз | РадиографияАнамнез: Юноша, 16 лет. Направлен в офтальмологическое отделение по направлению из райвоенкомата с изменениями на глазном дне с обеих сторон, выявленными на допризывном осмотре. В анамнезе ничего примечательного, кроме того, что упорно безрезультатно лечили "прыщи" на лице. До этого диагноз не был выставлен. Позже при осмотре на теле обнаружен участок шагреневой кожи и гипопигментные пятна. На УЗИ в почках кисты с обеих сторон. Я увидела его лицо, заподозрила туберозный склероз и захватила головной мозг и сделала еще МРТ. Случай любезно предоставлен NelaS Описание исследования При компьютерной томографии головного мозга определяются множественные кальцинированные субэпендимальные узлы округлой и продолговатой формы, локализующиеся в стенках боковых желудочков, без перифокального отека.Описание исследования При магнитно-резонансной томографии определяются множественные субэпендимальные узлы округлой и продолговатой формы, локализующиеся в стенках боковых желудочков; корковые туберсы.Описание исследования Узлы розового или красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью, располагаются симметрично с двух сторон лица на щеках и носу (по типу “крыльев бабочки”) и подбородке - Ангиофибромы лица (аденома Прингля).Обсуждение/выводы: Последнее обновление: 10/06/2016 характерный диагноз radiographia.info Туберозный склероз | Орфанные заболеванияТуберозный склероз — генетическая болезнь, проявляющееся поражением головного мозга, дерматологическими симптомами, множественными опухолевыми и кистозными новообразованиями во внутренних органах. Выявление болезни базируется на тщательном исследовании ЦНС, офтальмоскопии, осмотре внутренних органов. Ключевой метод терапии— антиконвульсанты, резекция опухолей, нейропсихологическая коррекция. Что такое туберозный склерозТуберозный склероз — это нейроэктодермальная патология наследственного характера, входящая в группу факоматозов. Встречаемость составляет 1 на 30 000 взрослого населения. Среди новорожденных частота несколько выше — 1 на 6 – 10 000 детей. Количество спорадических случаев туберозного склероза составляет около 70%. Второе название туберозного склероза — болезнь Бурневилля-Прингла, в честь авторов, описавших патоморфологические изменения, отмечающиеся при данной патологии. Код МКБ-10Согласно коду МКБ Х просмотра, принятой Всемирной организацией здравоохранения, туберозному склерозу присвоен код Q85.1. Если вам необходима консультация специалиста по орфанным заболеваниям, заполнив все поля формы, и наши консультанты будут рады Вам помочь. ПричиныТуберозный склероз обусловлен мутациями, но лишь в 30% генные нарушения наследуются от родителей. Различают два вида заболевания:
В первом случае нарушается продуцирование гамартина, во втором — туберина. Оба вещества подавляют опухолевую активность в человеческом организме. Биохимические нюансы патогенеза туберозного склероза остаются неизученными. СимптомыКлиника туберозного склероза разнообразна. Для большего удобства все симптомы делят на несколько групп:
Заболевание дебютирует в различном возрасте, но чаще всего — до пяти лет. Поражение ЦНСПризнаками поражения ЦНС при туберозном склерозе являются:
Корковые туберы при туберозном склерозе внешне похожи на единичные или множественные выступы, возвышающиеся над бороздами, диаметр которых составляет до нескольких сантиметров. Почти у каждого второго пациента туберы кальцинируются, и с возрастом этот показатель возрастает. Узлы, расположенные под эпендимальной оболочкой боковых желудочков, диагностируются в 95% случаев туберозного склероза. Множественные новообразования прилегают друг к другу. Форма узлов, как правило, округлая или вытянутая. По мере роста пациента новообразования кальцинируются, благодаря чему становятся заметными на КТ-снимках. Зачастую в 5 — 10 лет субэпендимальные узлы перерождаются в гигантоклеточную астроцитому. У 10% больных туберозным склерозом диагностируются поражения мозжечка. Эпилептический синдром — наиболее важный симптом туберозного склероза, который отмечается у 80 – 90% пациентов. Судороги — манифестный признак заболевания. Приступы, наблюдающиеся при туберозном склерозе, зачастую нечувствительны к антиконвульсантным препаратам и приводят к снижению интеллекта. Эпилептический статус является основной причиной летального исхода. Наиболее значимыми признаками судорожного синдрома при туберозном склерозе являются:
Олигофрения при туберозном склерозе проявляется почти у каждого второго пациента, часто сочетается с поведенческими расстройствами. Дерматологические симптомыКожные признаки туберозного склероза наблюдаются практически у всех больных. У новорожденных обнаруживают участки кожи со сниженной пигментацией — белые пятна, расположенные на фоне неизмененных кожных покровов. Терять цвет могут волосы головы, брови, ресницы. Примерно у 14% пациентов имеют место участки гиперпигментации, что требует дифференциальной диагностики туберозного склероза с другими похожими заболеваниями, в частности с нейрофиброматозом. У четырех из пяти больных с туберозным склерозом кожные изменения поражают лицо. Внешне ангиофибромы лица похожи на уплотненные узелки, напоминающие просяные зерна. Цвет их желтый или красноватый, тусклый. «Шагреневая кожа» проявляется в 10 – 20 лет. Согласно статистическим данным, патология отмечается у 46% больных туберозным склерозом. У каждого второго пациента диагностируются околоногтевые фибромы. Новообразования имеют вид тусклых красных узелков, расположенных вокруг ногтя, появляющиеся после 14 – 15 лет. Офтальмологические симптомыГамартромы сетчатки и зрительного нерва наблюдаются примерно у половины больных туберозным склерозом. Опухоли диагностируются при офтальмоскопии. В ходе осмотра врач отмечает множественные или одиночные новообразования, которые имеют плоскую, округлую или смешанную форму. Основным симптомом поражения глаз при туберозном склерозе является падение зрения. Поражение внутренних органовОпухоли характеризуются множественностью очагов и частым двусторонним поражением парных органов. Патология длительно протекает без выраженных симптомов. Первые внешние проявления отмечаются в 5 – 40 лет. Специфичными для туберозного склероза являются:
Неопластические процессы имеют место у 4,5% больных.Рабдомиомы сердца диагностируются у 30 – 60% больных с новообразованиями сердечно-сосудистой системы. Если новообразование возникло во внутриутробном периоде, может наблюдаться гибель плода. У каждого второго новорожденного с туберозным склерозом рабдомиомы являются случайной диагностической находкой, которую выявляют ультразвуковом сканировании сердца. Клиническая картина рабдомиомы зависит от расположения опухоли. При поражении проводимой системы отмечаются аритмии, тахикардия, нарушения проводимости, фибрилляция предсердий и желудочков. Если опухоль расположена в толще миокарда, врач заметит нарушение сократимости. Заполнение массой новообразования камер сердца приводит к функциональной недостаточности миокарда и летальному исходу. У детей старшего возраста рабдомиомы преимущественно протекают бессимптомно. Иногда на ЭКГ отмечаются признаки блокады, псевдоишемические отклонения. Регресс рабдомиомы наблюдается к шестилетнему возрасту. Органы дыхательной системы у больных туберозным склерозом начинают страдать после 30 лет. Как правило, в легких образуются кисты. Рентгенологически определяется «сотовое легкое». К основным симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта относятся:
Примечательно, что полипы прямой кишки при туберозном склерозе не склонны к озлокачествлению. Частота поражения органов мочевыделительной системы, в частности, почек, при туберозном склерозе составляет 50 – 85%. У больных выявляют кистозные новообразования, ангиомиолипомы, гломерулосклероз. Нередко в почках образуются кальцинаты, развивается интерстициальный нефрит, гломерулонефрит. Диагностика туберозного склерозаДиагностирование туберозного склероза проводится совместно нефрологом, кардиологом, дерматологом, офтальмологом, неврологом и другими врачами. Для регистрации эпилептической активности применяется электроэнцефалография, детям в раннем возрасте, до закрытия родничков, выполняют ультразвуковое сканирование головного мозга. Наиболее значимыми в диагностике болезни являются современные методы осмотра внутренних органов — КТ и МРТ. Применяя компьютерную и магнитно-резонансную томографию, врач получает послойные снимки интересующей обсласти. С их помощью можно визуализировать обызвествленные и некальцинированные туберы, оценить их место нахождения, форму, параметры. Для своевременного обнаружения астроцитом детям с туберозным склерозом показано МРТ или КТ не реже, чем раз в два года. Для оценки состояния внутренних органов проводят ультразвуковое сканирование, ЭКГ, МРТ и КТ, офтальмоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию. Лечение туберозного склерозаОснова в лечении туберозного склероза — антиконвульсантная терапия, так как задержка умственного развития и поведенческие расстройства напрямую зависят от частоты приступов и они могут стать причиной смерти. Чаще применяют комбинированную терапию, реже — лечение одним препаратом. Коррекция умственного развития проводится нейропсихологическими методами и с помощью постоянного сопровождения ребенка. Препараты, стимулирующие работу головного мозга, противопоказаны. По отношению к соматическим расстройствам применяется выжидательная тактика и хирургическое лечение. Возможные осложнения и прогнозСамыми частыми и опасными осложнениями туберозного склероза считаются:
Длительность жизни при туберозном склерозе определяется степенью тяжести и скоростью прогрессирования болезни. В тяжелых случаях показатель выживаемости не превышает 5 лет. При симптомах средней тяжести и адекватной терапии длительность жизни увеличивается до 25 лет. Терапевтические подходы к туберозному склерозу совершенствуются ежегодно, поэтому и показатели выживаемости больных постоянно улучшаются rare-disease.ru ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА (НА ПРИМЕРЕ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ)Вестник КРСУ Том 15. 7Медицина УДК 616.831-002.951.21-073.756.8 ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АЛЬВЕОКОККОЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА Г.Т. Аманбаева, Ж.Э. Абдыкадырова, М.М. Мамытов, А.В. Холин Проведена дифференциальная ПодробнееВозможности бесконтрастной МРперфузииВозможности бесконтрастной МРперфузии в диагностике метастатического поражения головного мозга Толешбаев Диас Кайратович Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии Казахстан, Алматы ПодробнееКомпьютерная томография.Компьютерная томография. В МСЧ 121 установлен компьютерный томограф высокого разрешения рентгеновский SOMATON EMOTION позволяющий проводить высокоинформативные (образования от 1 мм), быстрые (брюшная полость ПодробнееДиагностика эндокринной офтальмопатииДиагностика эндокринной офтальмопатии Основные задачи совместной консультации офтальмолога и эндокринолога Установить/подтвердить/исключить диагноз эндокринная офтальмопатия Определить наличие активной ПодробнееВОПРОСЫ ДЛЯ ИГА 1. Правовые основы медицинской деятельности (УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2) 2. Основы медицинского страхования (УК-1, УК-2, УК-3,ВОПРОСЫ ДЛЯ ИГА 1. Правовые основы медицинской деятельности (УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2) 2. Основы медицинского страхования (УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2) 3. Национальный проект «Здоровье» (УК-1, УК-2, ПодробнееСтруктура вступительного экзаменаОбласть применения и нормативные ссылки. Программа вступительного испытания сформирована на основе федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по специальностям: 31.00.00 Подробнееwww.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА Версия 2016 1. ЧТО ТАКОЕ БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА 1.1 Что это такое? Синдром Бехчета, или болезнь Бехчета (ББ), является системным васкулитом (воспаление ПодробнееБИЛАТЕРАЛЬНАЯ НЕФРОБЛАСТОМАСлучай из практики Особенностью медицины и прежде всего клинических дисциплин (врачевания) является ее консерватизм, который, иногда, может граничить с догмой. Так по поводу прогноза болезни у одного и Подробнееwww.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro СКЛЕРОДЕРМИЯ Версия 2016 2. ВИДЫ СКЛЕРОДЕРМИИ 2.1 Очаговая склеродермия 2.1.1 Как диагностируется очаговая склеродермия? Появление участков жесткой кожи указывает ПодробнееКак пользоваться заключениемУважаемый клиент/ка, Это Ваше второе независимое заключение. Как пользоваться заключением 1. Всегда консультируйтесь со своим врачом касательно информации в заключении. 2. Пожалуйста, имейте в виду, что Подробнееdocplayer.ru Вторичные признаки туберозного склероза | klinika.krasgmu.ruИзменения внутренних органов при туберозном склерозе (болезни Бурневилля-Прингла) включают рабдомиомы сердца, ангиомиолипомы почек, почечные кисты (поликистоз почек), почечно-клеточную карциному, лимфоангиомиоматоз легких, ангиомиолипомы надпочечников, печени, ректальные полипы.Согласно международным критериям (Швеция, 1998), туберозный склероз (синоним: комплекс туберозного склероза, болезнь Бурневилля-Прингла) может быть диагностирован при наличии у больного следующих первичных, вторичных и третичных признаков или их комбинации. Вторичные признаки:
Характерной особенностью этих изменений является их множественный характер, часто двухстороннее (билатеральное) расположение в парных органах, возможность длительного бессимптомного течения, а также возраст-зависимая манифестация, которая колеблется в широком возрастном диапазоне ― от 5 – 7 до 30 – 40 лет жизни человека, страдающего туберозным склерозом. Рабдомиома (фетальная гамартома сердца)Рабдомиома ― это характерное (патогмоничное) для туберозного склероза поражение сердца. Вовлечение сердца отмечается часто, но обычно протекает бессимптомно. Кардиальные нарушения рабдомиомы вызывают сравнительно редко, но у больных более юного возраста они встречаются чаще, чем в более старших возрастных группах. Рабдомиомы локализуются в любой полости сердца, но преимущественно – в желудочках. Более характерно их расположение в левой половине сердца. В очень редких случаях рабдомиомы могут локализоваться в предсердиях, исходя из межпредсердной перегородки. Опухоль может располагаться интрамурально или пролабировать в полость сердца. При туберозном склерозе обычно рабдомиома не имеет капсулы (некапсулированная доброкачественная опухоль), но четко отграничена от окружающих тканей, может состоять из одного узла или быть множественной. Ультразвуковая диагностика множественных рабдомиом сердца: опухоли показаны стрелками [from Roach ES, Delgado MR: Tuberous sclerosis. Dermatol Clin 1995;13:151–161]. Рабдомиома сердца: показан интраоперационный вид опухоли у 3-летней девочки с недиагностированным туберозным склерозом – рабдомиома в виде одиночной массы, расположенной в правом желудочке [The Armed Forces Institute of Pathology Electronic Fascicles, 2008]. Кардиологические симптомы рабдомиом у новорожденныхПри опухолях сердца (рабдомиомах), диагностированных внутриутробно, особенно при массивных опухолях, в 25 – 30% случаев наблюдается внутриутробная смерть плода либо дети рождаются преждевременно с низкой оценкой по шкале Апгар, имеют распространенные отеки и выраженный цианоз. Имеются сообщения о случаях смерти новорожденных от застойной сердечной недостаточности. Примерно у 50% новорожденных опухоль может выявиться случайно при проведении планового эхокардиографического обследования по поводу туберозного склероза. Обычно эти опухоли не нарушают гемодинамику и не имеют выраженного интрамурального роста. Известны случаи диагностики рабдомиомы при обследовании новорожденных по поводу пароксизмальной тахикардии. Кардиологические симптомы рабдомиомы у детей младшего возраста
Кардиологические симптомы рабдомиомы у детей старшего возрастаУ детей с туберозным склерозом старшего возраста рабдомиомы сердца обычно бессимптомны. Редко могут наблюдаться преходящая блокада левой ножки пучка Гисса, псевдоишемические изменения на электрокардиограмме. Динамика клинического течения рабдомиом у детей с туберозным склерозомРабдомиомы сердца, как правило, быстро увеличиваются во время второй половины беременности и, в основном, достигают максимальных величин к моменту рождения ребенка, а затем постепенно уменьшаются в размерах. Большинство рабдомиом исчезают бесследно. Спонтанная регрессия рабдомиом описана у детей младше 6 лет. После 6 лет опухоли обычно не исчезают, однако могут несколько уменьшаться в размере. Регресс опухолей при туберозном склерозе может наблюдаться как в размере, так и в числе. Случаи малигнизации этой опухоли не описаны. Однако кардиологические осложнения рабдомимы могут приводить к летальному исходу даже в раннем детском возрасте. Ретинальные гамартомы (факомы)У 50% больных с туберозным склерозом выявляются полиморфные глазные симптомы, которые наиболее часто манифестируют в первые 2 года жизни ребенка и условно подразделяют на две большие группы: ретинальные и неретинальные. Наиболее часто встречаются доброкачественные опухоли сетчатки - ретинальные гамартомы (факомы), которые обычно двухсторонние и часто множественные. По внешнему виду ретинальные гамартомы (факомы) подразделяются на кальцинированные (симптом «тутовой ягоды») и некальцинированные. Они располагаются поверхностно по отношению к сосудам сетчатки и могут быть обнаружены, когда эти сосуды кажутся прерванными или частично затемненными. Факомы обычно локализованы около или по краю диска зрительного нерва, но могут быть выявлены и на периферии сетчатки. Их размеры варьируют от 0,5 до 4 диаметров диска зрительного нерва. Типичные варианты гамартом сетчатки (факом)1-й вариант - наиболее распространенный вариант. Гамартомы сетчатки глаза имеют нежную, относительно плоскую и гладкую поверхность, оранжево-розовый цвет, округлую или овальную форму, локализуются преимущественно в поверхностных слоях сетчатки. 2-й вариант - гамартомы сетчатки глаза имеют узловатый вид и напоминают тутовую ягоду. Они белого цвета, кальцифицированные, светонепроницаемые. 3-й вариант - гамартомы сетчатки глаза сочетают в себе признаки первых двух клинических вариантов. Они имеют округлую форму с узловатым и кальцифицированным центром и полупрозрачной, гладкой периферией оранжево – розового цвета. Ретинальная гамартрома («тутовая ягода») [Roach E.S., 1992]: а) – схематичное изображение гамартом сетчатки, часто располагающихся на диске зрительного нерва или в виде отдельных очажков по периферии глазного дна; б) – офтальмоскопия глазного дна у больного с туберозным склерозом. Клиника гамартом сетчатки (факом)
Неретинальные глазные симптомыПомимо поражения сетчатки глаз, у пациентов с туберозным склерозом могут наблюдаться неретинальные глазные симптомы:
Вторичные кожные симптомы туберозного склерозаШагреневая кожа Участки «шагреневой кожи» (peau chagrin, франц. ― «недубленая, грубая, жесткая кожа») ― это четко выраженное локальное скопление фиброзных гамартром, сливающееся в относительно большую бляшку. Участки «шагреневой кожи» на туловище больной с туберозным склерозом [Максимова Ю.В., 2009]. Бляшки «шагреневой кожи» развиваются у детей, больных туберозным склерозом, в первом десятилетии жизни примерно у 40 % больных и представляют собой соединительно-тканные невусы. В большинстве случаев «шагреневая кожа» появляется на втором десятилетии жизни больного (до 60% случаев). Однако, поскольку в большинстве случаев фиброзные гамартомы имеют различные сроки своего появления, их диагностическое значение уступает пигментным изменениям кожи при этом заболевании. Бляшки «шагреневой кожи» имеют вид плоских, слегка выступающих над поверхностью кожи очагов, желто-коричневого или розового цвета, внешне напоминают свиную кожу или апельсиновую кожуру. Эти участки обычно располагаются на задней поверхности туловища, особенно часто в пояснично-крестцовой области. Отличительной чертой является их асимметричность. Размер вариабелен: от нескольких миллиметров до 10 см и более. Количество участков «шагреневой кожи» вариабельно, но чаще они бывают единичными. Не являясь абсолютно характерным (патогмоничным) симптомом туберозного склероза, тем не менее, «шагреневые пятна» являются вторым по частоте встречаемости кожным симптомом после депигментированных пятен. Некоторые авторы считают участки «шагреневой кожи» облигатным признаком туберозного склероза и указывают частоту встречаемости до 21 – 68% случаев. Лимфангиомиоматоз легкихЛегкие вовлекаются в патологический процесс у больных туберозным склерозом обычно после 30 лет жизни. Симптоматика легочной дисфункции развивается приблизительно у 1% больных туберозным склерозом, в подавляющем числе случаев течение асимптомное, а поражение легких выявляется случайно при скрининговом обследовании по другим причинам или в порядке диспансеризации. Классическое осложнение туберозного склероза со стороны легких – лимфангиолейомиоматоз, реже наблюдается мультифокальная микронодулярная пневмокистозная гиперплазия. Поражение легких при туберозном склерозе встречаются у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. Первые клинические симптомы лимфангиолейомиоматоза легких, как правило, включают кашель, дыхательную недостаточность и рецидивирующий пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс у 28-летней пациентки с туберозным склерозом [Narayan R.L., 2008]: внезапно развились диспноэ и боль в правой половине грудной клетки, после чего присоединились тахикардия, тахипноэ, гипоксия. На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой проекции (А), проведенной на момент настоящей экстренной госпитализации, стрелками показан пневмоторакс. При проведении компьютерной томографии грудной клетки (В) на момент предыдущей госпитализации были визуализированы множественные кисты легких (показаны стрелками) на фоне легочного лимфангиолейомиоматоза. На рентгенограмме грудной клетки при лимфангиолейоматозе у больных с туберозным склерозом выявляется усиленный рисунок легочной паренхимы и характерный паттерн «сотовых» легких (кисты легких), распространяющийся на всю их паренхиму или только на ее изолированные участки. КТ грудной клетки у взрослых обычно позволяет визуализировать поражение легких при туберозном склерозе даже при отсутствии клинической дыхательной симптоматики. Если в клинической картине туберозного склероза у женщин молодого возраста доминируют прогрессирующая одышка, рецидивирующие пневмо- и хилоторакс, а также хилоперикард, кровохарканье, асцит и лимфаденопатия, то необходимо заподозрить лимфангиолейомиоматоз. Ангиомиолипомы и поликистоз почекИзменения со стороны почек, по данным разных авторов, встречается в 47 – 85% случаев туберозного склероза, причем изолированное поражение почек в дебюте заболевания встречается в 1 – 2% случаев, а при аутопсийном исследовании, по данным клиники Mayo, - в 100% случаев. При этом ангиомиолипомы выявлены у 48% больных, кисты — у 35%, а сочетание ангиомиолипом и кист — у 17% больных. Реже у больных с туберозным склерозом встречаются другие виды опухолей (почечноклеточная карцинома, онкоцитома) и неопухолевое поражение почек — фокальный сегментарный гломерулосклероз. Описаны также сосудистые дисплазии и пороки почечной ткани, тубуло–нтерстициальный нефрит, мембрано–пролиферативный гломерулонефрит и нефрокальциноз. Как правило, поражение почек при туберозном склерозе манифестирует во второй – третьей декадах жизни, однако клинические симптомы могут проявляться и в более ранние сроки. Ангиомиолипомы почекАнгиомиолипомы почек выявляются у 2/3 взрослых пациентов с туберозным склерозом. Обычно ангиомиолипомы множественные, двусторонние и длительное время имеют бессимптомное течение. По данным Steiner и соавт., у 17% больных с ангиомиолипомами почек выявляются признаки туберозного склероза, причем нередко отмечается двустороннее поражение. Хотя в небольшой части случаев ангиомиолипомы имеют склонность к малигнизации, они протекают асимптомно значительно чаще, чем кисты. При ультразвуковом исследовании почек ангиомиолипомы выглядят как эхопозитивные округлые образования в почечной паренхиме. При величине их менее 4 см в диаметре, как правило, никаких клинических проявлений не отмечается. При дальнейшем росте в центре ангиомиолипомы может появиться участок просветления, свидетельствующий о потенциальной возможности забрюшинного или внутрипочечного кровотечения. Дифференциальная диагностика ангиомиолипом почекАнгиомиолипомы, ассоциированные с туберозным склерозом Двухсторонний, Множественные, Встречаются в детском возрасте без половой акцентуации Ангиомиолипомы, не ассоциированные с туберозным склерозом Односторонние, Единичные, Встречаются у женщин среднего возраста Гигантская ангиомиолипома почки в сочетании с множественными небольшими ангиомиолипомами [Weiner D.M. et al., 1998]: морфологический препарат после хирургической операции – нефрэктомии; ангиомиолипомы показаны стрелками. Считается, что ангиомиолипомы почек больше 4 см в диаметре имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию. Кровотечение может быть как острым, так и хроническим и квалифицируется как угрожающее жизни состояние. Основными клиническими симптомами кровоизлияния из ангиомиолипомы являются: острые абдоминальные боли, падение артериального давления, холодный пот, анемия, возможна гематурия и микроальбуминурия. Эти опухоли в редких случаях сдавливают почечные артерии, приводя к гипертензии. Иногда они вызывают боли и кровотечения, а в части случаев ― почечную недостаточность. Кисты почекКисты почек у больных с туберозным склерозом могут развиваться в любом отделе нефрона, бывают единичными или множественными, часто неотличимыми от кист при поликистозной болезни взрослого типа. Патогенез поликистоза почек при туберозном склерозе достаточно сложен, но считается, что основной причиной развития кист является гиперплазия клеток канальцевого эпителия, который при этом имеет специфические и уникальные, не встречающиеся при других видах кистоза черты: эозинофильность, крупное гиперхромное ядро. Чаще кисты почек при туберозном склерозе небольшого размера, двусторонние. Они обнаруживаются более чем в 1/3 случаев туберозного склероза, но клинические проявления они вызывают лишь у небольшого числа больных. Почечные кисты выявляются как при мутации в гене TSC1, так и в гене TSC2. При мутации в гене TSC1 кисты чаще солитарные, односторонние и выявляются реже, чем при мутации в гене TSC2. Возраст выявления кист различен. Наиболее часто они диагностируются позже 10 лет, однако в ряде случаев поликистоз выявляется у детей раннего возраста, и даже при ультразвуковом исследовании плода. Первыми клиническими симптомами кистоза почек могут быть боль в пояснице или гематурия. Исключением является рано выявленная поликистозная болезнь, которая может дебютировать артериальной гипертензией. Для постановки диагноза поликистоза почек достаточно ультразвукового исследования (УЗИ). Внутривенная урография проводится в тех случаях, когда имеет место деформация чашечно–лоханочной системы с нарушением оттока мочи, присоединение инфекции. Осложнения поликистоза почек:
Снижение функции почек при поликистозе, как правило, выявляется в третьей – четвертой декадах жизни больного. Прогрессированию почечной недостаточности способствуют тяжелые физические нагрузки, а также беременность. Однако, в целом, при туберозном склерозе терминальная хроническая почечная недостаточность возникает нечасто. Ультразвуковая диагностика кист почек у больного с туберозным склерозом.Опухоли почкиВ возрастном контингенте 20 – 30 лет к другой по частоте патологии почек при туберозном склерозе относятся гамартомы, которые могут сочетаться с саркомой почки. Злокачественные опухоли при туберозном склерозе выявляются в 4,4% случаев, то есть чаще, чем в популяции, с преобладанием у женщин (81%). Средний возраст их выявления — 29 лет. Билатеральное поражение встречается в 25% случаев. Наиболее часто диагностируется почечно-клеточная карцинома. ЛетальностьЛетальность, связанная с патологией почек при туберозном склерозе, занимает второе место в структуре смертности после поражения центральной нервной системы. Наиболее часто причиной смерти становится хроническая почечная недостаточность. В 1996 г. F. Shillinger и R. Montagnac описали 65 случаев туберозного склероза, все больные наблюдались в центрах гемодиализа Франции. По данным авторов, частота терминальной хронической почечной недостаточности составила 1 на 100 случаев заболевания. Чаще она выявлялась у женщин (63,1%) и диагностировалась, в среднем, в 29 – летнем возрасте. В половине случаев хронической почечной недостаточности она была первым симптомом манифестации туберозного склероза. Причинами хронической почечной недостаточности были: ангиомиолипоматоз почек (23%), поликистоз почек (18,5%), сочетание кист и ангиомиолипом почек (53%), злокачественные опухоли почек (13,8%). Хроническая почечная недостаточность при туберозном склерозе связана со сдавлением функционирующей ткани опухолевыми массами и/или кистами, а также - с частичной или тотальной нефрэктомией (при операциях по поводу осложненных ангиомиолипом), что ведет к гиперфильтрации в сохранных нефронах и возникновению вследствие этого гломерулосклероза. Материал подготовили:Наталья Шнайдер, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО, руководитель Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Евгения Шаповалова, ассистент кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО, невролог-нейрогенетик Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Источник: Полезные ссылки: klinika.krasgmu.ru Туберозный склероз - причины появления, симптомы и диагностикаДефекты в генетическом аппарате человека вызывают различные тяжелые заболевания, среди которых туберозный склероз. Отсутствие генов, кодирующих белки подавляющие избыточный рост клеток, оборачивается для больного появлением множества опухолей. Это заболевание трудно диагностировать, а разработанное лечение подходит лишь для устранения симптомов. Причины появления болезни БурневилляТуберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла) внесен группу факоматозов. Эти генетически обусловленные состояния с прогрессирующим поражением нервной системы записаны в МКБ 10 как Q85. В рубрику также включены нейрофиброматоз, синдромы Пейтца-Егерса, Страджа-Вебера, Гиппеля-Линдау. Туберозный склероз, код которого указан как Q85.1, считается редким заболеванием, встречающимся у людей с отягощенной наследственностью. Однако в последнее время 70% зарегистрированных случаев возникали у населения, не имеющего родственников с болезнью Бурневилля. Лишь 30% больных имеют мутантные гены, унаследованные по аутосомно-доминантому типу. Болезнь Бурневилля обусловлена мутациями в генах TSC1 и TSC2, при нарушении работы которых организм не способен контролировать патологический рост тканей с образованием опухолей. В зависимости от места дефекта в генетическом аппарате выделяют два типа туберозного склероза:
Симптомы при туберозном склерозе Учитывая, что опухолевый рост при туберозном склерозе начинается из любой ткани, появившиеся симптомы очень вариабельны. Первые проявления болезни возникают в детском возрасте. В течение первых 5 лет жизни ребенка могут произойти опухолевые поражений глиальной ткани в центральной нервной системе, любого участка кожи, глаз и внутренних органов. Тяжесть течения болезни определяется индивидуально на основании сложившейся клинической картины. Туберозный склероз у детей при легкой степени не имеет специфических признаков, что усложняет диагностику заболевания. Более благоприятное течение ТС обусловлено отсутствием эпиприпадков, слабоумия и психического расстройства. Туберозный склероз ЦНСНаиболее тяжелые проявления болезни Бурневилля наблюдаются при поражении головного мозга. Туберозный склероз у детей сопровождается судорожными припадками. Именно эпилептические припадки служат поводом для тотального исследования мозга с целью поиска опухолей. Судорожный синдром при туберозном склерозеВзаимосвязь судорог с новообразованиями в ЦНС объясняется тем, что опухоль в процессе своего роста раздражает нейроны. Образовавшийся эктопический очаг импульсации перегружает головной мозг, из-за чего и начинается эпиприступ. Туберозный склероз у детей с поражением головного мозга на первом году жизни манифестирует с характерными признаками:
Особо злокачественно туберозный склероз протекает у детей до года. Возникающая эпилепсия склонна к серийности и чередованию малых припадков с генерализированными приступами. Задержка и нарушение психического здоровья ребенка проявляется агрессивным поведением, синдромом гипервозбудимости. Такая форма эпилепсии слабо поддается терапии антиконвульсантами. Умственная отсталость при болезни БурневилляЧасто эпилептические припадки сочетаются с умственной отсталостью у ребенка. Развитие олигофрении у больных происходит из-за формирования корковых туберов. Кора головного мозга чувствительна к любому раздражителю, а возникающие опухоли склонны смещать и разрушать важнейшие нейронные центры. Дефекты психики определяются даже на ранних этапах жизни младенца и проявляются заторможенностью или капризностью, нарушением концентрации внимания. Поздно пропадают рефлексы периода новорожденности, ребенок вялый, плохо осваивает простейшие движения (поднятие головы, сидение, стояние). Существует закономерность между временем появления корковых опухолей и задержкой в умственном развитии. Чем раньше возраст манифестации туберов в ЦНС, тем тяжелее будет выражена умственная отсталость. При глубокой олигофрении люди теряют способность к самооблуживанию, за ними требуется постоянный уход. Легкая степень проявиться на этапе обучения, когда у ребенка возникнут проблемы с усвоением школьного материала, параллельно появляется снохождение, бессонница, ночные кошмары. Кожные проявления туберозного склероза Дерматологические проявления болезни Бурневилля-Прингла представляют огромную эстетическую проблему. Практически 100% людей с туберозным склерозом имеют кожные новообразования, представленные разнообразными патологическими элементами. С рождения на теле ребенка могут присутствовать участки гипопигментации, имеющие вид белых пятен на фоне кожи нормального цвета. Также депигментация возникает на ресницах, бровях, волосах. У 14% больных наоборот появляются участки с усиленной пигментацией, тогда следует провести дифференциальную диагностику с нейрофиброматозом. У 60-80% пациентов образуются ангиофибромы лица. Они имеют вид единичных уплотненных узлов. Ангиофибромы имеют красный или желтый цвет, размером и формой напоминают зерно проса. При туберозном склерозе около 46% больных имеют «Шагреневую кожу». Этот эстетический дефект формируется в период от 10 до 20 лет. Туберозный склероз кожи сформирован из множества фиброзных гамартом, которые обнаруживаются при дерматоскопии. При ощупывании обнаруживаются зоны шершавой, плотной кожи размером от 0,2 см до 10 см. Околоногтевые фибромы у пациента с туберозным склерозом обнаруживаются в 50% всех случаев. Эти опухоли усиленно развиваются в постпубертатный период. Фибромы в виде тусклых красных узелков располагаются на мягких тканях вокруг ногтя. Офтальмологические признаки ТСМенее половины больных с туберозным склерозом страдают от опухолей сетчатки или зрительного нерва. Их можно выявить только при проведении офтальмоскопии. При исследовании глазного дна визуально заметны одиночные или множественные узловатые новообразования. Клинически офтальмологические признаки ТС проявляются снижением остроты зрения. Иногда к основному симптому присоединяются ангиофибромы век и катаракта. Состояние внутренних органов при болезни БурневилляОпухоли и псевдоопухоли (кисты) внутренних органов при туберозном склерозе находятся на 2 месте после ЦНС по тяжести течения заболевания. Смешанная симптоматика затрудняет постановку диагноза, каждый орган выдает собственную клиническую картину поражения.
Диагностика болезни БурневилляУчитывая полиморфизм клинических проявлений, диагностировать туберозный склероз можно только при комплексной работе специалистов из узких медицинских специальностей (невролог, дерматолог, офтальмолог, кардиолог и др.).  Постановка диагноза требует проведения специальных исследований:
Диагноз считается достоверным при одном первичном признаке в сочетании с двумя вторичными или третичными симптомами. Лечение болезни БурневилляПомощь больным с туберозным склерозом включает в себя такие принципы:
Наиболее важным пунктом в лечении болезни Бурневилля является устранение и профилактика эпилептических припадков. Подбор препарата зависит от вида эпилептического приступа. Для купирования малых припадков используется комбинация вальпроатов и карбомазепином. При крупных припадках применяется топиромат или леветирацетам. Профилактика эпилепсии необходима для предотвращения эпистатуса, приводящего к смерти больного. Назначение ноотропов противопоказано из-за эпилепсии. Коррекция когнитивных нарушений и психических функций выполняется путем комплексного лечения у психолога. Хирургическое лечение в случае опухоли мозга проводится нейрохирургами по строгим показаниям. Только при прогрессивном росте новообразования с нарушением в перспективе (или фактическом) структуры мозговых центров и их функций, выполняется удаление опухоли. Туберозный склероз трудно выявить и лечить, но распространение информации о болезни поможет своевременно поставить диагноз. Делитесь ссылками на статью в соц. сетях, оставляйте комментарии и участвуйте в обсуждении темы. oskleroze.ru Туберозный склерозДетальная информация про другие виды заболеваний на букву «Т»: Токсическая энцефалопатия; Торсионная дистония; Травматическая энцефалопатия; Травмы периферических нервов; Транзиторная глобальная амнезия; Транзиторная ишемическая атака; Тромбоз кавернозного синуса; Туберкулезный менингит; Туберкулома головного мозга; Туберозный склероз. Описание
Дополнительно проводятся офтальмологические тестирования, оценка состояния внутренних объектов тела с помощью ультразвукового оборудования, рентгенографии и ректороманоскопии. Лечение подразумевает использование противоэпилептической терапии, корректировку нейропсихологического характера, мониторинг и своевременное операционное удаление опухолей. Краткие фактыТуберозный склероз (ТС) — тяжелая болезнь наследственного происхождения, которая проявляется опасными симптомами по типу деформации поверхности эпидермиса, конвульсиями, олигофренией и образованием опухолей. Аномалию относят к факоматозной категории. Она является достаточно редко встречающимся нарушением. Согласно среднестатистическим данным ТС диагностируют в соотношении 1:30 000 населения, а среди младенцев показатель снижается до 1:8 000 случаев. Отклонение от нормы носит семейный и единичный (до 70%) характер. История открытияФридрих Даниель фон Реклингхаузен ученый из Германии (патологоанатом) в середине XIX века стал первым человеком, который дал полное описание заболеванию. Позже французский ученый Бурневилль детально расписал морфологические изменения, которые происходят в мозге пациента при таком поражении. Он дал название аномалии. А в 1890 году врач дерматологической сферы Прингл разобрал симптоматику лиц с помощью ангиофибра. В результате отклонение носит несколько наименований. В медицинской литературе можно встретить: Туберкулезный склероз, Болезнь Бурневилля-Прингла. Основные источники появленияНарушение выделяется наследственным характером поражения. Большая часть случаев вызвана развитием реакций мутаций, а 30% — аутосомно-доминантной передачей генетических аберраций, которые присутствуют у матери и отца. Однако, ученые до сих пор проводят исследования по изучению аспектов биохимических факторов. Морфологической аномалией становится рост частиц глиального плана церебральной зоны. По строению они представлены клетками большого размера с анормально увеличенным центром и множеством отростков. Субэпендимальные узлы обычно провоцируют прогрессирование астроцитомы гигантоклеточного плана. Согласно информации, предоставленной исследователям, в 10% ситуаций наблюдается поражение мозжечка. Нарушения отмечаются в области зрительного нерва и периферических районах сетчатки. Как проявляется туберозный склероз?
Начало развития аномалии происходит в разные временные отрезки. Зачастую, врачи диагностируют ее первые пять лет жизни ребенка. Существуют вариабельные течения заболевания. Встречаются легкие случаи отклонения, которые проявляются факультативными симптомами неспецифической формы. Стертый тип ТС протекает без наличия припадков эпилепсии, низкого уровня интеллекта и сбое в поведении. Нарушения ЦНСПроблемы с нервной системой занимают главенствующее место. В более 80% ситуациях у пациентов диагностируют судорожный синдром, которым начинается первый этап развития аномалии. У больных выделяют такие проблемы:
Деформации дерматологического характераКожные высыпания встречаются у 100% пациентов. Обычно, врачи наблюдают появление светлых пятен (гипопигментация), распространяющихся в промежутке трех лет после рождения ребенка. В ходе взросления они только увеличивают свое число. Локализуются в любых местах на теле. Дополнительно образуются:
Офтальмологические проблемы
Сбои в функционировании внутренних органовОпухоли, которые сопровождают ТС выделяются большим количеством и частыми поражениями двустороннего типа парных органов тела. Они незаметно протекают в начале развития заболевания. Период проявления имеет широкий диапазон — от 5 до 40 лет. У больных может сформироваться:
Существует вероятность прогрессирования злокачественных новообразований. Нарушения сердечно-сосудистого аппаратаВ этом районе согласно медицинским документам в более 30% случаях врачи выявляют опухоли (рабдомиомы) главного двигателя тела. Во время вынашивания ребенка может произойти выкидыш, вызванный антенатальной природой. В детском возрасте врачи наблюдают:
Встречается поражение легочного аппарата (киста) у пациентов после 30 лет. Нарушения в функционировании ЖКТ представлено появлением новообразований в полости рта, изменениями поверхностного слоя покрытия зубов, прогрессированием гамартомы в области печени. Аномальные реакции в почках занимают второе место после проблем с нервной системой, которые способны вызвать смерть. Способы диагностики туберозного склероза
Как избавиться от туберозного склероза?Первое место в лечебной терапии для пациентов с диагнозом ТС считается использование антиконвульсантых приемов. Методика помогает снизить количество конвульсий и эпиприпадков, которые негативно вызывают ухудшение олигофрении и ЗПР, а приступы могут спровоцировать смертельный исход. Выбор фармакологических компонентов подбирает с учетом индивидуальных особенностей больного. При малой эффективности монотерапии, предписывают комбинацию препаратов для усиления действия медикаментов. Улучшить показатели интеллектуальных возможностей помогают нейропсихологические занятия и комплексное сопровождение ребенка в психологическом направлении. Противопоказано выписывание рецептов на ноотропы и стимулирующие нейролекарства в результате присутствия эпилептических приступов. В случае обнаружения опухоли понадобится пройти динамическое наблюдение под медицинским контролем. Операция нужна только при внезапном возрастании новообразования с увеличением отметки давления внутри черепа. Хирургическое вмешательство проводится при участии нейрохирургов. Автор: Мотов Михаил Михайлович Терапевт, блоггер mrt-v-msk.ru Туберозный склероз - Персональный сайт врача-урологаТуберозный склероз (син.: узелковый склероз, эпилойя, болезнь Бурневилля – Прингла, центральный нейрономатоз) - генетически детерминированное заболевание, причиной которого являются мутации в генах супрессоров опухолевого роста TSC1 и TSC2.
Ангиомиолипомы представляют собой доброкачественные образования, размерами от 1 мм до 20 см в диаметре, состоящие из аномальных сосудов, гладкомышечных клеток и жировой ткани, приводящие к нарушению нормальной архитектоники почек (рис. 1).
Рис. 1. МРТ АМЛ у больного ТС [www.massgeneral.org/livingwithtsc/] Забрюшинное кровотечение при спонтанном разрыве АМЛ является наиболее драматическим и угрожающим жизни осложнением (рис. 2).
Рис. 2. КТ АМЛ (длинные стрелки) с наличием спонтанного забрюшинного кровотечения (короткие стрелки) [http://onco.uroweb.ru/diseases/angiomyolipoma/?page=7]
Кисты почек (рис. 3) могут развиваться в любом отделе нефрона, бывают единичными или множественными, часто неотличимыми от кист при поликистозной болезни взрослого типа.
Рис. 3. Киста почки у больного с ТС: a—УЗ-исследование; б — КТ-исследование [http://vmede.org/sait/?page=12&id=Onkilogiya_ternova_2010&menu=Onkilogiya_ternova_2010]
Несмотря на невысокую частоту встречаемости болезни Бурневилля — Прингла в популяции, тяжелая инвалидизация и отсутствие эффективных средств лечения придают данной проблеме исключительную актуальность.
Цели лечения для лиц с TC такие же, как и для всех пациентов с системным заболеванием: улучшение качества жизни с минимальным количеством осложнений, наименьшее количество побочных эффектов от терапии. Трансплантация при туберозном склерозе, как правило, дает хорошие результаты (из 20 больных только у одного был криз отторжения). Перед трансплантацией рекомендуется проводить бинефрэктомию — во избежание кровотечения или малигнизации в сохраненных почках. Пациентам с АМЛ, которым по тем или иным причинам нельзя провести радикальное лечение можно предложить малоинвазивные технологии. Например, лапароскопическую резекцию (рис. 4), радиочастотную абляцию, которая применяется для лечения почечно-клеточного рака. Или криоабляцию, используемую для лечения больных раком почки или предстательной железы. Не исключено, что в лечении АМЛ эффективным окажется метод лазерной абляции.
Рис. 4. Резецированные АМЛ верхней и нижней половин правой почки [http://uroweb.ru/news/931.html] В зарубежной литературе довольно много сообщений о положительных результатах при криодеструкциии радиочастотной абляции. Так, Byrd G.F. и соавт. проведена криодеструкция ангиомиолипом, диаметр которых был до 7,2 см. Эффективность абляции подтверждена данными КТ и допплерографии. Сохранность функции почек после абляции также верифицирована. Ангиоэмболизация оправдана при неоперабельных опухолях - для того, чтобы ограничить поступление питательных веществ в новообразование. Однако стоит помнить, что эмболизация не убивает опухоль, а ограничивает питание. Более того, у каждого организма есть механизмы адаптации к тем или иным жизнеугрожающим состояниям. В случае с онкологическими заболеваниями адаптационные механизмы работают не на пользу всему организму: при ангиоэмболизации развивается ишемия, и у организма срабатывают компенсаторные механизмы - активизируется местный ангиогенез, в зоне ишемии появляются новые капилляры, снабжающие опухоль необходимыми веществами.
Туберозный склероз - заболевание, принадлежащее к категории мультисистемных патологий, поэтому и лечение должно проходить в среде мультидисциплинарной команды. Подробную информацию о туберозном склерозе, диагностике и лечении заболевания, Вы можете найте на сайте http://epileptologhelp.ru Обращаем Ваше внимание на создание в 2007 году благодаря объединению усилий врачей (эпилептологов, неврологов, психиатров) и пациентов (их родственников и близких) общероссийского благотворительного общественного фонда «Содружество». Фонд «Содружество» c 2009 года является действительным членом Международного Бюро по Эпилепсии (International Bureau for Epilepsy — IBE). Цели:
Президент Фонда «Содружество»: врач-невролог, к.м.н. М. Ю. Дорофеева
urolog-mrc.ru
|
Туберозный склероз — заболевание наследственного характера, проявляющееся нарушениями в стабильном функционировании ЦНС, которые вызывают приступы эпилепсии и характеризуются низким уровнем интеллектуальных способностей. Болезнь провоцирует развитие высыпаний на поверхностном слое кожного покрова полиморфной природы, формирование новообразований злокачественного плана и неопухолевыми процессами в соматических отделах. В качестве диагностических мероприятий медицинские сотрудники клиник прибегают к использованию магнитно-резонансной томографии, компьютерного исследования, ЭЭГ для выявления расстройств нервной системы.
Симптоматика болезни Бурневилля-Прингла представлена разными типами проявлений. Она состоит из:
Достаточно редкое явление, но иногда врачи отмечают признаки нарушения у половины пациентов с ТС — присутствие доброкачественных новообразований в районе зрительного нерва или на сетчатки. Гамартомы представлены полоской формой с гладкой поверхностью, которая может возвышаться или быть узловатой. Их главной особенностью считается влияние на снижение уровня зрения. Дополнительные сбои офтальмологического аппарата:
Для выявления болезни потребуется слаженная работа врачей неврологической, офтальмологической, дерматологической, кардиологической и нефрологической сферы детальности. Они должны будут провести широкоспекторное обследование больного. Для этого медики выписывают направление на прохождение:
